扁桃体残根炎护理个案

扁桃体残根炎护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“反复咽痛伴发热3月余，加重3天”于2025年7月15日收入我院耳鼻喉科。患者自述3个月前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，伴低热，体温波动于37.5-37.8℃，自行口服“阿莫西林胶囊”后症状可暂时缓解，但停药后反复发作。3天前咽痛加剧，呈针刺样疼痛，吞咽困难，体温升至38.9℃，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊，门诊以“扁桃体残根炎急性发作”收入院。（二）现病史患者3个月前出现咽痛，初起为咽部不适，逐渐发展为持续性钝痛，吞咽时疼痛明显加剧，夜间平卧时咽痛症状略有缓解。伴低热，每日午后体温开始升高，最高达37.8℃，无寒战、盗汗。自行服用“阿莫西林胶囊0.5gtid”，用药3-5天后症状可减轻，但停药1周左右症状再次出现。期间曾在社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，给予“头孢呋辛酯片0.25gbid”口服治疗5天，症状缓解不明显。3天前咽痛突然加重，呈针刺样疼痛，吞咽时尤甚，甚至不敢进食，体温升至38.9℃，伴头痛、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无声音嘶哑。为求进一步诊治，来我院门诊，门诊喉镜检查示：双侧扁桃体窝可见残留扁桃体组织，右侧残根表面充血肿胀明显，可见脓性分泌物附着，左侧残根轻度充血。门诊以“扁桃体残根炎急性发作”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，大小便正常，体重较3个月前下降约2kg。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。10年前因“慢性扁桃体炎”在外院行“双侧扁桃体切除术”，术后恢复良好。否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（四）体格检查体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m²。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科检查：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清晰。鼻黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻道未见脓性分泌物。口咽部黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体窝可见残留扁桃体组织，右侧残根大小约1.5cm×1.0cm，表面充血肿胀明显，附着黄绿色脓性分泌物，触之质软，压痛阳性；左侧残根大小约1.0cm×0.8cm，轻度充血，表面无脓性分泌物。咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索肥厚。间接喉镜检查：喉咽黏膜无充血，会厌无红肿，双侧声带运动及闭合良好，梨状窝无积液。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年7月15日门诊）：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，淋巴细胞比例12.3%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数235×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。2.喉镜检查（2025年7月15日门诊）：双侧扁桃体窝可见残留扁桃体组织，右侧残根表面充血肿胀，可见脓性分泌物附着，左侧残根轻度充血，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌及声带未见异常。3.咽拭子培养及药敏试验（2025年7月15日入院后）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。4.肝肾功能、电解质、血糖（2025年7月15日入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L。5.胸部X线片（2025年7月15日入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温38.7℃，存在发热症状；咽痛明显，吞咽困难，影响进食；睡眠质量差，精神萎靡。疼痛评分采用数字评分法（NRS）为7分，属于中度疼痛。2.心理状态评估：患者因咽痛反复发作3个月，影响正常工作和生活，入院后担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者配偶及儿子对其关心照顾周到，家庭支持系统良好；患者为小学教师，同事关系融洽，单位领导及同事多次电话关心病情，社会支持度较高。4.健康知识评估：患者对扁桃体残根炎的病因、治疗方法及护理要点了解较少，缺乏自我护理知识，如饮食注意事项、口腔卫生维护方法等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与扁桃体残根炎症刺激有关，NRS评分7分。2.体温过高：与扁桃体残根急性感染有关，体温38.7℃。3.营养失调：低于机体需要量，与咽痛导致吞咽困难、食欲减退有关，患者近3个月体重下降2kg，每日进食量为平时的1/2。4.睡眠形态紊乱：与咽痛、发热导致身体不适有关，患者每晚睡眠时间约4-5小时。5.焦虑：与病情反复发作、担心治疗效果有关，SAS评分58分。6.知识缺乏：与对扁桃体残根炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。7.有感染扩散的风险：与扁桃体残根急性感染、脓性分泌物存在有关。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：（1）患者咽痛症状缓解，NRS评分降至3分以下。（2）体温恢复正常，维持在36.5-37.2℃。（3）患者能进食流质或半流质饮食，每日进食量逐渐增加至平时的2/3。（4）睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。（5）焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。（6）患者能说出扁桃体残根炎的常见病因及饮食注意事项。（7）未发生感染扩散，如颈部淋巴结炎、扁桃体周围脓肿等并发症。2.长期目标（入院至出院）：（1）患者咽痛症状完全消失，吞咽功能恢复正常。（2）体温持续维持正常，血常规及炎症指标（CRP、PCT）恢复正常。患者营养状况改善，体重逐渐恢复至发病前水平，每日进食量恢复正常。（4）睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间达到7-8小时。（5）焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下。（6）患者能熟练掌握扁桃体残根炎的自我护理要点，包括口腔卫生维护、饮食调理、避免诱发因素等。（7）患者顺利出院，出院后1个月内病情无复发。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，观察用药后疼痛缓解情况；指导患者采用冷敷颈部的方法减轻疼痛；避免进食过热、辛辣刺激性食物，减少对咽部的刺激。2.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚混悬液）；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。3.营养支持：根据患者咽痛程度，给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、烂面条等；饮食温度宜温凉，避免过热；少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）；指导患者睡前用温盐水漱口，减轻咽部不适；避免睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予针对性的心理疏导；向患者介绍扁桃体残根炎的疾病知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属及朋友多陪伴、关心患者，给予情感支持。6.健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者介绍扁桃体残根炎的病因、临床表现、治疗原则及护理要点；指导患者正确进行口腔卫生维护，如饭后漱口、早晚刷牙；告知患者避免受凉、劳累、熬夜等诱发因素；指导患者遵医嘱用药，告知药物的作用、用法、用量及注意事项。7.感染控制：遵医嘱给予抗生素治疗，严格按照医嘱时间、剂量用药，观察用药后疗效及不良反应；指导患者保持口腔清洁，每日用温盐水或漱口液漱口4-6次；密切观察患者病情变化，如咽痛是否加剧、体温是否持续升高、颈部是否出现淋巴结肿大等，及时发现感染扩散迹象并报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年7月15日）患者于上午10:00入院，责任护士热情接待患者，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。立即通知主管医生，医生查看患者后下达医嘱：完善相关检查（如咽拭子培养及药敏试验、肝肾功能、电解质等），给予头孢唑林钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次；布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；温盐水漱口，每日4-6次；流质饮食。责任护士遵医嘱为患者建立静脉通路，行静脉穿刺一次成功，输注头孢唑林钠注射液。向患者及家属解释用药目的、注意事项，告知患者输注头孢类药物期间及停药后7天内禁止饮酒及含酒精制品。协助患者用温盐水漱口，指导其正确的漱口方法：含适量温盐水于口中，头后仰，张口发“啊”音，使盐水充分接触咽部黏膜，每次漱口时间不少于30秒，然后吐出。患者口服布洛芬缓释胶囊后，于11:30复测体温38.2℃，咽痛NRS评分降至5分，患者表示疼痛有所缓解。中午12:00，协助患者进食温热的牛奶200ml，患者进食过程中无明显不适。下午14:00，测量体温38.0℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分。责任护士与患者沟通，了解其焦虑情绪，向其介绍扁桃体残根炎的病因、治疗方法及预后，告知患者目前的治疗方案是根据其病情制定的，只要积极配合治疗，病情会逐渐好转。患者听后情绪有所放松，表示会积极配合。下午16:00，患者诉咽痛略有加剧，NRS评分6分，遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。下午18:00，测量体温37.8℃，咽痛NRS评分降至4分。协助患者进食稀粥1小碗，患者进食顺利。晚上20:00，测量体温37.5℃，患者诉咽部不适影响睡眠，责任护士为其调节病房温度至23℃，湿度55%，指导其再次用温盐水漱口后入睡。凌晨00:00，复测体温37.2℃，患者睡眠良好，未被唤醒。（二）入院第二天（2025年7月16日）上午7:00，测量生命体征：体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。患者诉咽痛明显缓解，NRS评分3分，夜间睡眠时间约6小时。查看患者咽部，右侧扁桃体残根表面脓性分泌物较前减少，充血肿胀程度减轻。上午8:00，遵医嘱继续给予头孢唑林钠注射液静脉滴注。咽拭子培养及药敏试验结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林敏感，确认目前抗生素使用合理。责任护士向患者及家属告知药敏试验结果，让其了解用药的针对性。上午10:00，为患者进行健康宣教，发放扁桃体残根炎健康宣教手册，向其详细介绍疾病知识、饮食注意事项及口腔卫生维护方法。患者认真倾听，不时提问，责任护士逐一解答。患者表示已了解扁桃体残根炎的常见病因及饮食宜温凉、流质或半流质的注意事项。中午12:00，协助患者进食烂面条1碗，患者进食量较昨日增加。下午14:00，测量体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分。患者诉无明显咽痛，精神状态好转，与家属聊天。责任护士鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，以促进血液循环，增强抵抗力。下午16:00，患者诉咽部轻微不适，NRS评分2分，无需使用止痛药。协助患者用温盐水漱口后症状缓解。晚上18:00，患者进食米饭半碗、炒青菜少许，进食顺利。晚上21:00，指导患者睡前漱口，调节病房环境后患者入睡。凌晨00:00，复测体温36.7℃，患者睡眠良好。（三）入院第三天（2025年7月17日）上午7:00，测量生命体征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压118/75mmHg。患者诉咽痛完全消失，NRS评分0分，夜间睡眠时间约7小时。查看咽部，右侧扁桃体残根表面脓性分泌物基本消失，充血肿胀明显减轻；左侧残根无充血。上午8:00，遵医嘱继续给予头孢唑林钠注射液静脉滴注。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP15mg/L，各项指标较入院时明显改善。责任护士将检查结果告知患者，患者非常高兴，治疗信心更加坚定。上午10:00，为患者进行第二次健康宣教，重点指导其出院后的自我护理要点，包括口腔卫生维护（每日早晚刷牙，饭后漱口，可使用含氯己定的漱口液）、饮食调理（避免辛辣、刺激性食物，避免过热饮食，多吃新鲜蔬菜水果，增强机体抵抗力）、避免诱发因素（注意保暖，避免受凉，避免劳累、熬夜，保持规律作息）等。患者认真记录，并表示会严格按照指导进行自我护理。中午12:00，患者正常进食米饭、鱼、青菜等食物，进食量恢复至平时水平。下午14:00，患者在病房内散步30分钟，无明显不适。下午16:00，测量体温36.5℃，患者精神状态良好，与同事电话沟通工作事宜。晚上19:00，患者进食正常晚餐后，与家属一起观看电视。晚上22:00，患者入睡，睡眠质量良好。（四）入院第四天至第七天（2025年7月18日-7月21日）患者体温持续维持在36.5-37.0℃之间，咽痛症状未再出现，吞咽功能完全恢复正常。每日遵医嘱继续给予头孢唑林钠注射液静脉滴注，用药期间无不良反应。患者饮食、睡眠均正常，每日进食量充足，睡眠时长7-8小时。精神状态良好，积极配合治疗与护理，能熟练进行口腔漱口，掌握了自我护理要点。7月20日复查血常规及炎症指标：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，各项指标均恢复正常。查看咽部，双侧扁桃体残根无充血、肿胀，表面光滑，无脓性分泌物。主管医生查看患者后，决定于7月21日出院，出院医嘱：继续口服头孢呋辛酯片0.25gbid，共3天；注意休息，避免劳累；保持口腔卫生，饭后漱口；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；1个月后门诊复查，如有咽痛、发热等不适及时就诊。（五）出院当天（2025年7月21日）上午9:00，责任护士协助患者办理出院手续，为患者整理出院资料，包括出院记录、用药清单、健康宣教资料等。再次向患者及家属强调出院后的注意事项，如遵医嘱用药、饮食调理、口腔卫生、复查时间等。患者及家属对本次住院期间的治疗与护理表示非常满意，感谢医护人员的精心照顾。患者自行步行出院，精神状态良好。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施系统、全面的护理干预，患者的护理目标基本达成。患者入院3天内咽痛症状明显缓解，NRS评分从7分降至0分；体温在入院第二天恢复正常，并持续维持稳定；饮食从流质逐渐过渡到正常饮食，进食量恢复至平时水平，营养状况得到改善；睡眠质量明显提高，睡眠时间达到7-8小时；焦虑情绪减轻，SAS评分从58分降至45分；患者掌握了扁桃体残根炎的疾病知识及自我护理要点；住院期间未发生感染扩散等并发症，顺利出院。出院后1个月电话随访，患者表示病情无复发，生活恢复正常。（二）护理不足1.疼痛评估不够细致：在患者入院初期，主要采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，但对于疼痛的性质、持续时间、诱发因素等评估不够全面，未能及时发现患者疼痛变化的细微差异。2.健康宣教方式单一：健康宣教主要采用口头讲解和发放手册的方式，缺乏互动性和趣味性，可能导致患者对知识的理解和记忆不够深刻。尤其是对于一些抽象的护理要点，如正确的漱口方法，仅通过口头讲解患者可能难以完全掌握。3.心理护理深度不足：虽然对患者进行了心理疏导，但未能深入了解患者焦虑情绪背后的具体担忧，如对疾病复发的恐惧、对工作的担心等，心理干预措施的针对性有待进一步提高。4.病情观察的侧重点不够突出：在护理过程中，虽然密切监测了患者的体温、咽痛等症状，但对于扁桃体残根炎可能引发的其他潜在并发