扁桃体淋巴瘤的护理个案

扁桃体淋巴瘤的护理个案扁桃体淋巴瘤是一种较为少见的头颈部恶性肿瘤，其护理过程需要结合患者的病情特点、治疗方案以及身心状态进行全面干预。本个案通过对一例扁桃体弥漫性大B细胞淋巴瘤患者的护理实践，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：56岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2025年3月10日，入院科室：血液肿瘤科，住院号：20250310008。主诉：咽部异物感3个月，加重伴吞咽疼痛1周。患者3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，无发热、咳嗽、咳痰等症状，未予重视。1周前上述症状加重，出现吞咽时疼痛，进食固体食物时明显，偶有夜间憋醒，遂来我院就诊。门诊行喉镜检查示：右侧扁桃体明显肿大，表面欠光滑，质脆，取活检送病理检查。病理结果回报：（右侧扁桃体）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。为进一步治疗收入院。（二）现病史患者入院前3个月出现咽部异物感，无明显诱因，未进行特殊处理。近1周来，咽部异物感加重，吞咽时疼痛明显，VAS疼痛评分6分，进食固体食物困难，只能进食半流质饮食，体重较前1个月下降5kg。无发热（体温波动于36.5-37.2℃），无盗汗，无皮肤瘙痒，无呼吸困难。睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。大小便正常。（三）既往史既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可，入院时血压145/90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）个人史与家族史个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。否认粉尘、毒物接触史。否认冶游史。家族史：父母均已故，父亲死于“肺癌”，母亲死于“脑血管意外”。否认家族中有类似恶性肿瘤病史，否认遗传性疾病史。（五）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/90mmHg，身高175cm，体重60kg，BMI：19.6kg/m²。神志清楚，精神状态稍差，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查：右侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见散在糜烂面，触之质脆，无出血，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面光滑。咽部黏膜充血，咽后壁可见少量淋巴滤泡增生。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。3.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。4.肿瘤标志物（2025年3月10日）：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶12.5ng/ml，均在正常范围。5.喉镜检查（2025年3月8日）：右侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面欠光滑，可见散在糜烂，取活检3块，病理提示弥漫性大B细胞淋巴瘤。6.颈部增强CT（2025年3月10日）：右侧扁桃体区见软组织肿块影，大小约3.5cm×4.0cm，边界欠清，增强扫描呈中度强化，侵犯右侧咽旁间隙，右侧颈部Ⅱ区可见肿大淋巴结，最大径约1.5cm，边界清，增强扫描呈环形强化。左侧扁桃体稍增大，未见明显肿块影。鼻咽部未见明显异常。7.胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小正常，胸腔内无积液。8.腹部超声（2025年3月11日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显肿大淋巴结。9.骨髓穿刺及活检（2025年3月12日）：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系增生及分化正常，未见淋巴瘤细胞浸润。10.PET-CT（2025年3月13日）：右侧扁桃体区软组织肿块伴FDG代谢增高（SUVmax=8.5），右侧颈部Ⅱ区淋巴结伴FDG代谢增高（SUVmax=5.2），余全身未见明显FDG代谢异常增高灶。（七）心理社会评估患者得知自己患有淋巴瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后。患者配偶陪伴左右，家庭支持系统良好，但患者对疾病相关知识了解较少，存在诸多疑问。患者退休前为工人，经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。2.营养失调：低于机体需要量与咽部疼痛、吞咽困难导致进食减少有关。3.急性疼痛：与扁桃体肿大、表面糜烂及肿瘤侵犯周围组织有关。4.有感染的风险：与肿瘤本身免疫功能低下、化疗后骨髓抑制有关。5.睡眠形态紊乱：与咽部疼痛、焦虑情绪有关。6.知识缺乏：与对扁桃体淋巴瘤的疾病知识、治疗方法及自我护理知识不了解有关。7.有皮肤黏膜损伤的风险：与化疗药物副作用、口腔卫生不良有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，SAS评分降至50分以下。2.患者营养状况得到改善，体重在1个月内增加2kg，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者咽部疼痛得到控制，VAS疼痛评分降至3分以下。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标正常。5.患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度提高。6.患者能掌握扁桃体淋巴瘤的相关疾病知识、治疗方法及自我护理要点，知识掌握度达80%以上。7.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无口腔黏膜炎、皮肤破损等情况发生。（三）护理措施与评价标准1.焦虑护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。②向患者详细讲解扁桃体淋巴瘤的疾病知识、治疗方案（如R-CHOP化疗方案）、治疗效果及预后情况，用成功案例增强患者的治疗信心。③鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持，指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑。④争取家属的配合，让家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。评价标准：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，配合治疗与护理。2.营养失调护理措施：①评估患者的营养状况，根据患者的吞咽情况制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质或流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜汁等。②避免给予辛辣、刺激性、过硬的食物，减轻咽部疼痛。③少量多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。④必要时遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力），每次200ml，每日3次。⑤定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食计划。评价标准：患者体重在1个月内增加2kg，白蛋白水平维持在35g/L以上，进食量逐渐增加。3.急性疼痛护理措施：①评估患者疼痛的程度、性质、持续时间，使用VAS评分法每日评估2次，并记录。②遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，q12h，若疼痛评分≥4分，及时报告医生调整止痛方案。③指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、转移注意力等，缓解疼痛。④保持口腔清洁，每日用生理盐水或漱口液漱口4-6次，避免口腔感染加重疼痛。评价标准：患者咽部疼痛得到控制，VAS疼痛评分降至3分以下，能安静休息和进食。4.感染预防护理措施：①保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。②严格执行无菌操作，避免交叉感染。③监测患者的体温变化，每日测体温4次，若体温≥38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱进行血常规、血培养等检查。④指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。⑤化疗期间定期监测血常规，若白细胞计数＜3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子），并采取保护性隔离措施，限制探视人员。⑥保持口腔清洁，每日口腔护理2次，观察口腔黏膜情况，预防口腔黏膜炎。评价标准：患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，血常规指标正常。5.睡眠形态紊乱护理措施：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），减少噪音和光线刺激。②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动，可温水泡脚或听轻音乐促进睡眠。③遵医嘱给予止痛药物，控制咽部疼痛，改善睡眠质量。④若患者焦虑情绪明显影响睡眠，遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮2.5mg，睡前口服）。评价标准：患者每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量提高，醒后精神状态良好。6.知识缺乏护理措施：①采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式向患者及家属讲解扁桃体淋巴瘤的疾病知识、治疗方法（如化疗的周期、药物作用及副作用）、自我护理要点（如饮食、休息、口腔护理、皮肤护理等）。②每周组织一次健康讲座，邀请患者及家属参加，解答患者的疑问。③鼓励患者及家属提出问题，及时给予解答，确保患者掌握相关知识。评价标准：患者能复述扁桃体淋巴瘤的相关疾病知识、治疗方法及自我护理要点，知识掌握度达80%以上。7.皮肤黏膜损伤预防护理措施：①化疗期间密切观察患者皮肤黏膜情况，每日检查口腔黏膜、皮肤有无红肿、破损、溃疡等。②指导患者保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免损伤口腔黏膜，饭后及时漱口。③避免使用刺激性的肥皂、沐浴露等清洁皮肤，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。④若出现口腔黏膜炎，遵医嘱给予口腔护理液（如康复新液）漱口，每日4-6次。评价标准：患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无口腔黏膜炎、皮肤破损等情况发生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月13日）患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，帮助患者尽快熟悉环境。主动与患者沟通，了解其心理状态，患者表现出明显的焦虑，担心疾病预后。护士耐心倾听患者的诉说，向患者详细讲解扁桃体淋巴瘤的相关知识，告知其目前的病情处于早期，通过规范治疗（如R-CHOP化疗方案）效果较好，并列举成功案例，增强患者的治疗信心。同时，与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。评估患者的营养状况，患者因咽部疼痛吞咽困难，进食量少，体重较前下降5kg，BMI19.6kg/m²，营养中等。为患者制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食，如鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜泥等，少量多餐，每日5-6餐。指导患者进食时细嚼慢咽，避免过热、过硬食物，减轻咽部疼痛。每日监测患者的进食量及体重变化。患者咽部疼痛VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。用药后30分钟评估疼痛情况，疼痛评分降至4分。指导患者采用听音乐、看报纸等方式转移注意力，缓解疼痛。保持口腔清洁，每日用生理盐水漱口4-6次，观察口腔黏膜情况，未见异常。监测患者的生命体征，T36.8℃-37.0℃，P80-88次/分，R18-20次/分，BP140-150/85-90mmHg。遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片20mg口服，bid，监测血压变化，血压控制在140-145/85-90mmHg。协助患者完成各项辅助检查，如颈部增强CT、胸部CT、骨髓穿刺及活检、PET-CT等，向患者解释检查的目的、注意事项，指导患者配合检查。检查结果回报后，及时告知患者及家属，让患者了解病情，为后续治疗做好准备。（二）化疗前护理（3月14日-3月15日）患者完善各项检查后，医生制定治疗方案为R-CHOP化疗方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松），计划于3月16日开始第一次化疗。化疗前，责任护士向患者及家属详细讲解化疗方案的具体内容、化疗药物的作用及可能出现的副作用（如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、口腔黏膜炎等），以及应对措施，让患者及家属做好心理准备。遵医嘱进行化疗前准备，如血常规、生化检查、凝血功能检查等，结果均在正常范围。为患者建立静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用PICC置管术，告知患者PICC置管的目的、注意事项及护理方法，取得患者的配合。PICC置管过程顺利，置管后拍胸片确认导管位置正确。指导患者化疗前进食清淡、易消化的食物，避免进食过饱，化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼8mg静脉注射），预防恶心、呕吐。再次评估患者的心理状态，患者焦虑情绪较前缓解，能主动询问化疗相关知识，对治疗有了一定的信心。护士继续给予心理支持，鼓励患者积极配合化疗。（三）化疗期间护理（3月16日-3月22日）1.用药护理：严格按照医嘱配制化疗药物，严格执行三查七对制度，注意药物的配伍禁忌。利妥昔单抗输注前，遵医嘱给予地塞米松5mg静脉注射、苯海拉明20mg肌肉注射，预防过敏反应。输注利妥昔单抗时，严格控制输注速度，初始速度为50ml/h，观察30分钟无过敏反应后，逐渐增加速度至100ml/h。输注过程中密切观察患者的生命体征及有无过敏反应（如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等），患者无明显不适。环磷酰胺、阿霉素、长春新碱均通过PICC导管输注，输注过程中密切观察穿刺部位有无渗液、肿胀，患者无异常。泼尼松每日早晨顿服，告知患者服药时间及注意事项。2.不良反应观察与护理：①恶心、呕吐：化疗期间患者出现轻度恶心，无呕吐，遵医嘱继续给予昂丹司琼8mg静脉注射，bid，指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，患者恶心症状逐渐缓解。②骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规，白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L；化疗后第5天复查血常规，白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例50%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，qd，化疗后第7天复查血常规，白细胞计数6.8×10⁹/L，恢复正常。③口腔黏膜炎：化疗期间每日进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口4-6次，观察口腔黏膜情况，患者未出现口腔黏膜炎。④脱发：化疗后第5天患者开始出现少量脱发，护士向患者解释脱发是化疗药物的常见副作用，化疗结束后头发会重新生长，指导患者佩戴假发或帽子，减轻患者的心理负担。3.营养支持：化疗期间患者咽部疼痛较前减轻，VAS疼痛评分降至3分，进食量逐渐增加。继续给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如牛奶、豆浆、鸡肉粥、蔬菜粥等，每日5-6餐。定期监测患者的体重，化疗期间体重维持在60kg左右，白蛋白水平37g/L。4.感染预防：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，护理患者前后洗手。监测患者的体温变化，每日测体温4次，体温均维持在36.0-37.0℃。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁干燥。5.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和。患者咽部疼痛减轻，焦虑情绪缓解，睡眠质量较前改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。（四）化疗后恢复期护理（3月23日-3月30日）患者完成第一次化疗后，进入恢复期。责任护士密切观察患者的病情变化，监测生命体征，患者生命体征平稳。观察患者有无化疗延迟性不良反应，如乏力、食欲减退等，患者出现轻度乏力，告知患者注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量。加强营养支持，患者食欲逐渐恢复，指导患者进食富含营养的食物，如瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，保证营养均衡。每周监测体重，体重较化疗前增加0.5kg。继续做好PICC导管护理，每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液，导管通畅，无异常。指导患者及家属掌握PICC导管的自我护理方法，如避免剧烈运动、保持敷料清洁干燥等。对患者及家属进行出院前健康教育，内容包括：①出院后注意休息，避免劳累，适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质。②饮食宜清淡、易消化，富含营养，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。③保持口腔清洁，每日漱口4-6次，预防口腔感染。④注意皮肤护理，避免皮肤破损，出现皮疹、瘙痒等及时就医。⑤定期复查血常规、生化指标、颈部CT等，按照医生的嘱咐按时进行下一次化疗（4月13日）。⑥若出现发热、咽部疼痛加重、呼吸困难等不适症状，及时就医。患者及家属表示理解并掌握了出院后的注意事项，患者焦虑情绪明显缓解，对治疗充满信心。3月30日患者病情稳定，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该例扁桃体淋巴瘤患者的全面护理，取得了较好的护理成效。患者焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至出院时的45分，能主动配合治疗与护理。营养状况得到改善，体重较入院时增加0.5kg，白蛋白水平维持在37g/L。咽部疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分从6分降至3分以下，进食量逐渐增加。住院期间无感染、皮肤黏膜损伤等并发症发生，体温维持在正常范围，血常规指标正常。睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者及家属掌握了扁桃体淋巴瘤的相关疾病知识、治疗方法及自我护理要点，知识掌握度达85%。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病知识、治疗方法及自我护理要点的讲解，但在化疗药物副作用的应对细节上讲解不够深入，如出现脱发时如何进行头皮护理、如何选择合适的假发等，患者及家属对此仍存在一些疑问。2.疼痛评估的精准度有待提高：在患者化疗前咽部疼痛评估中，主要采用VAS评分法