扁桃体窝良性肿瘤的护理个案

扁桃体窝良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，汉族，无业，于2025年8月10日因“发现咽部异物感3月余，加重1周”入院。患者籍贯为山东省济南市，现居于本市槐荫区，否认疫区旅居史及传染病接触史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（二）主诉与现病史患者3月余前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，无吞咽困难、咽痛、声音嘶哑，无发热、咳嗽、咳痰等不适。当时未予重视，未行特殊治疗。1周前患者自觉咽部异物感较前明显加重，偶伴轻微吞咽不畅，遂于当地医院就诊，行喉镜检查提示“右侧扁桃体窝可见一约2.0cm×1.5cm×1.0cm大小新生物，表面光滑，边界清”，建议转上级医院进一步诊治。为求系统治疗，患者今日来我院就诊，门诊以“右侧扁桃体窝新生物（良性可能性大）”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、化学物质接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：耳廓无畸形，外耳道洁净，乳突区无压痛；鼻外形正常，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧鼻腔通畅，各鼻窦体表投影区无压痛。口腔：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中。咽部：咽黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，右侧扁桃体窝可见一约2.0cm×1.5cm×1.0cm大小新生物，表面光滑，呈淡红色，质地中等，边界清，活动度可，无触痛，挤压无分泌物溢出；悬雍垂居中，软腭运动正常，咽反射存在。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.喉镜检查（2025年8月8日，当地医院）：咽黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，右侧扁桃体窝可见一约2.0cm×1.5cm×1.0cm大小新生物，表面光滑，边界清，考虑良性肿瘤。2.血常规（2025年8月10日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。3.凝血功能检查（2025年8月10日，我院门诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝肾功能检查（2025年8月10日，我院门诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。5.电解质检查（2025年8月10日，我院门诊）：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，均正常。6.传染病筛查（2025年8月10日，我院门诊）：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性；人类免疫缺陷病毒抗体阴性。7.心电图（2025年8月10日，我院门诊）：窦性心律，心率78次/分，心电图大致正常。8.胸部X线片（2025年8月10日，我院门诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。9.颈部增强CT（2025年8月11日，我院）：右侧扁桃体窝可见一类圆形软组织密度影，大小约2.1cm×1.6cm×1.1cm，边界清晰，密度均匀，增强扫描轻度强化，与周围组织分界清，未见明显侵犯迹象；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。（六）入院诊断右侧扁桃体窝良性肿瘤（考虑乳头状瘤可能性大）（七）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，咽部有异物感，偶伴轻微吞咽不畅，无其他明显不适。右侧扁桃体窝新生物已明确，各项辅助检查无明显手术禁忌证。2.心理评估：患者因咽部异物感加重及对肿瘤性质的担忧，存在轻度焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，渴望了解疾病相关知识及手术流程。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女对其关心体贴，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题（1）焦虑：与对疾病性质、手术效果及术后恢复担忧有关。（2）知识缺乏：与缺乏扁桃体窝良性肿瘤疾病知识及手术相关知识有关。（3）潜在并发症：术前感染、呼吸道梗阻等。2.护理目标（1）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。（2）患者及家属掌握疾病及手术相关知识，能正确回答术前注意事项。（3）患者术前无感染及呼吸道梗阻等并发症发生。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍疾病的性质（良性）、手术的必要性、手术方式、手术医生的经验及成功案例，减轻患者对肿瘤性质及手术效果的担忧。告知患者术后恢复过程及注意事项，让患者对术后恢复有充分的心理准备。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（2）健康教育：向患者及家属发放疾病知识手册，讲解扁桃体窝良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。详细介绍手术前的准备工作，包括禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前用药目的及方法、个人卫生准备（如口腔清洁、洗头洗澡等）。告知患者术前各项检查的目的及注意事项，协助患者完成各项检查。（3）病情观察与护理：密切观察患者生命体征变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每日4次。观察患者咽部异物感及吞咽情况，有无咽痛、发热等感染迹象。指导患者保持口腔清洁，饭后用温盐水漱口，每日4-6次。嘱患者注意休息，避免劳累，预防感冒，减少呼吸道感染的机会。（二）术后护理计划与目标1.护理问题（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有出血的风险：与手术创面血管丰富及术后凝血功能变化有关。（3）有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良及机体抵抗力下降有关。（4）吞咽困难：与手术创伤及疼痛有关。（5）知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。2.护理目标（1）患者疼痛程度减轻，能耐受。患者术后无明显出血或出血得到及时控制。患者术后无感染发生。患者吞咽功能逐渐恢复，能正常进食。患者及家属掌握术后康复知识，能正确进行术后护理。3.护理措施（1）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每日评估4次。根据疼痛评分给予相应的护理措施，疼痛评分≤3分时，指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等转移注意力；疼痛评分4-6分时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服；疼痛评分≥7分时，及时报告医生，遵医嘱给予更强效的镇痛药物。告知患者术后疼痛的原因及持续时间，让患者有心理准备。（2）出血护理：密切观察患者有无出血迹象，包括口腔分泌物的颜色、性质及量，有无呕血、黑便等。术后24小时内嘱患者卧床休息，减少活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力吞咽等动作，以防创面出血。告知患者术后唾液中带少量血丝属正常现象，如出现鲜血或血块，应及时告知医护人员。遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）静脉滴注。准备好止血器械及急救药品，如出现大出血，立即配合医生进行止血处理。（3）感染护理：密切观察患者体温变化，每日监测体温4次，如体温超过38.5℃，及时报告医生。保持口腔清洁，术后24小时内可用冰袋冷敷颈部，减轻局部肿胀；24小时后指导患者用温盐水或漱口液漱口，每日6-8次。遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松钠）静脉滴注，预防感染。观察手术创面有无红肿、渗液等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。（4）吞咽困难护理：术后根据患者吞咽情况给予流质饮食（如牛奶、豆浆、米汤等），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条等），最后过渡到软食。告知患者进食时应细嚼慢咽，避免进食辛辣、刺激性、坚硬食物，以防刺激创面或引起创面损伤。观察患者进食情况，有无呛咳、吞咽困难加重等，及时调整饮食种类及进食方式。（5）健康教育：向患者及家属详细介绍术后康复知识，包括饮食指导、口腔护理方法、活动注意事项、疼痛管理方法等。告知患者术后创面愈合时间及可能出现的不适症状（如咽部异物感、轻微疼痛等），让患者有心理准备。指导患者术后定期复查，一般术后1周、2周、1个月各复查一次，如有异常及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年8月10日10：00入院，责任护士接到患者后，首先进行入院评估，测量生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，生命体征平稳。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，安置床位。当日11：00，责任护士与患者进行沟通，患者表示因担心肿瘤是恶性及手术风险而感到焦虑。责任护士耐心倾听患者的担忧，向患者详细解释右侧扁桃体窝新生物考虑为良性肿瘤，手术为常规手术，技术成熟，成功率高，并列举了科室类似的成功手术案例。同时告知患者主管医生经验丰富，让患者放心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。当日14：00，责任护士向患者及家属进行健康教育，发放疾病知识手册，讲解扁桃体窝良性肿瘤的相关知识及手术流程。详细告知患者术前需完成的各项检查（如颈部增强CT、心电图等）的目的及注意事项，并协助患者预约各项检查。告知患者术前8小时禁食、4小时禁水，术前一日晚需进行口腔清洁，术前一日需洗头洗澡，更换病号服。患者及家属认真倾听，提出疑问，责任护士逐一解答，患者及家属表示理解并掌握。8月11日，患者按预约完成颈部增强CT检查，结果提示右侧扁桃体窝新生物边界清晰，与周围组织分界清，未见明显侵犯迹象，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。责任护士密切观察患者病情变化，监测生命体征均正常，患者咽部异物感无明显变化，无咽痛、发热等感染迹象。指导患者饭后用温盐水漱口，保持口腔清洁，患者能积极配合。8月12日，术前一日，责任护士协助患者完成术前各项准备工作，包括血常规、凝血功能、肝肾功能等复查，结果均正常。遵医嘱给予术前用药（如苯巴比妥钠），告知患者用药目的及注意事项。术前晚指导患者进行口腔清洁，协助患者洗头洗澡，更换病号服。嘱患者术前8小时禁食、4小时禁水，患者表示明白并遵守。8月13日晨，患者术前生命体征平稳，T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP118/78mmHg。责任护士协助患者取下义齿、首饰等，更换手术衣，建立静脉通路，护送患者至手术室。（二）术后护理过程患者于2025年8月13日10：00在全麻下行“右侧扁桃体窝良性肿瘤切除术”，手术历时1小时30分钟，术中出血约20ml，手术顺利。11：30患者安返病房，麻醉未醒，责任护士立即给予心电监护，监测生命体征：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP125/85mmHg，SpO₂98%。给予氧气吸入，流量2L/min。妥善固定引流管（如有），观察引流液的颜色、性质及量。告知家属术后注意事项，如不要随意搬动患者，保持呼吸道通畅等。12：30患者麻醉清醒，主诉咽部疼痛，NRS评分5分。责任护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛，NRS评分3分，患者疼痛有所缓解。观察患者口腔分泌物为少量淡红色血丝，告知患者属正常现象，不必紧张。嘱患者卧床休息，减少活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。当日14：00，监测生命体征：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，SpO₂99%。患者咽部疼痛NRS评分2分，无明显出血迹象。给予温凉流质饮食（牛奶），患者进食顺利，无呛咳。指导患者用温盐水漱口，患者能配合。当日16：00，责任护士遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。观察患者手术创面无红肿、渗液，口腔清洁。8月14日，术后第一天，患者生命体征平稳，T36.6℃，P75次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。主诉咽部疼痛NRS评分2分，无出血迹象。饮食过渡到半流质饮食（小米粥），患者进食良好。继续给予抗生素静脉滴注，指导患者加强口腔护理，每日用温盐水漱口6-8次。鼓励患者适当床上活动，如翻身、四肢活动等。8月15日，术后第二天，患者生命体征正常，咽部疼痛NRS评分1分，基本无疼痛。口腔分泌物中无血丝，手术创面愈合良好，无红肿、渗液。饮食仍为半流质饮食，患者吞咽功能明显改善。遵医嘱停用止血药物，继续给予抗生素静脉滴注。指导患者逐渐增加活动量，可在病房内缓慢行走。8月16日，术后第三天，患者生命体征平稳，无咽部疼痛，无出血及感染迹象。饮食过渡到软食（面条、馒头等），患者进食顺利。遵医嘱停用抗生素静脉滴注，改为口服抗生素（头孢克洛缓释片）。责任护士向患者及家属再次强调术后饮食注意事项，避免进食辛辣、坚硬食物，继续保持口腔清洁。8月17日，术后第四天，患者一般情况良好，生命体征正常，无任何不适症状。手术创面愈合良好，已拆线（如有）。责任护士协助患者办理出院手续，给予出院指导，包括术后休息、饮食、口腔护理、用药及复查时间等。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：术前患者存在焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、详细解释病情及手术相关知识、列举成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。术后及时关注患者的心理状态，给予鼓励与支持，帮助患者树立康复信心。2.健康教育全面：在术前、术后不同阶段，责任护士根据患者的需求，采用发放手册、口头讲解、答疑解惑等多种方式，向患者及家属进行全面的健康教育，包括疾病知识、手术知识、术前准备、术后康复等内容，使患者及家属能充分了解相关知识，正确配合护理工作。3.病情观察细致：术后密切观察患者的生命体征、出血情况、感染迹象、疼痛程度及吞咽功能等，及时发现问题并采取相应的护理措施，确保患者术后无明显并发症发生，促进患者顺利康复。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然按规定时间对患者进行疼痛评估，但在患者活动后