扁桃体腺样体瘢痕的护理个案

扁桃体腺样体瘢痕的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：小明（化名），性别：男，年龄：6岁，民族：汉族，籍贯：广东省深圳市，入院时间：2025年3月10日，入院科室：耳鼻喉科，住院号：ENT2025031006。患者系“扁桃体腺样体切除术后3月，咽部异物感伴吞咽疼痛2周”入院。患儿家长诉患儿3月前因“睡眠呼吸暂停综合征”在外院行“双侧扁桃体切除术+腺样体刮除术”，术后恢复尚可。2周前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，伴吞咽时疼痛，疼痛评分（NRS）4-5分，进食固体食物时疼痛加剧，偶有夜间睡眠时打鼾，无张口呼吸、憋气，无发热、咳嗽、咳痰等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“扁桃体腺样体术后瘢痕形成”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，否认出生时窒息史。按时进行预防接种，平素体健，否认食物、药物过敏史。否认传染病史，否认外伤史，否认输血史。父母均体健，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：扁桃体腺样体切除术后3月，咽部异物感伴吞咽疼痛2周。现病史：患儿3月前因“睡眠呼吸暂停综合征”在外院行“双侧扁桃体切除术+腺样体刮除术”，术后给予抗感染、止血、对症支持治疗，术后7天顺利出院。出院后患儿无明显不适，正常进食、睡眠。2周前无明显诱因出现咽部异物感，感觉咽部有“东西卡着”，呈持续性，无缓解。同时出现吞咽时疼痛，疼痛主要位于咽部两侧及咽喉部，呈刺痛感，进食固体食物时疼痛明显加重，NRS评分4-5分，进食流质或半流质食物时疼痛稍轻，NRS评分2-3分。偶有夜间睡眠时打鼾，无张口呼吸、憋气，无呼吸暂停现象。无发热、咳嗽、咳痰，无声音嘶哑、吞咽困难，无恶心、呕吐。曾在外院门诊就诊，给予“开喉剑喷雾剂”局部喷用，症状无明显改善。为求进一步诊治，来我院耳鼻喉科门诊，门诊喉镜检查示：双侧扁桃体窝见条索状瘢痕组织，部分粘连，咽后壁黏膜充血，腺样体区见少量瘢痕组织增生。门诊以“扁桃体腺样体术后瘢痕形成”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲稍差，每日进食量较前减少约1/4，睡眠欠佳，夜间因咽部不适易醒，大小便正常，体重较前无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。3月前有“双侧扁桃体切除术+腺样体刮除术”手术史，否认其他手术史、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后无窒息史。生长发育与同龄儿童相符，按时进行预防接种。平素饮食习惯良好，不挑食、不偏食，喜欢吃辛辣刺激食物。睡眠规律，每日睡眠时间约10小时。大小便正常。（四）体格检查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：98%（自然空气下），体重：22kg，身高：118cm。患儿神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查：外耳未见异常，外耳道洁净，鼓膜完整，标志清。鼻腔黏膜轻度充血，双侧下鼻甲无肿大，鼻道内未见脓性分泌物，鼻中隔居中。咽部黏膜充血（++），双侧扁桃体窝见条索状瘢痕组织，左侧扁桃体窝瘢痕组织较右侧明显，部分与咽腭弓粘连，触之患儿诉疼痛，NRS评分3分。咽后壁黏膜充血，散在淋巴滤泡增生。腺样体区（鼻咽顶后壁）见少量灰白色瘢痕组织增生，表面光滑，无出血及溃疡。间接喉镜下见喉咽黏膜轻度充血，会厌无充血、水肿，双侧声带运动正常，闭合良好。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.喉镜检查（2025年3月10日，我院门诊）：双侧扁桃体窝见条索状瘢痕组织，左侧长约1.5cm，右侧长约1.0cm，部分与咽腭弓粘连，瘢痕组织质地较硬，表面黏膜光滑，无充血、水肿及出血点。咽后壁黏膜充血（++），散在淋巴滤泡增生。鼻咽顶后壁腺样体区见少量灰白色瘢痕组织增生，范围约0.5cm×0.3cm，表面光滑。喉咽黏膜轻度充血，会厌无充血、水肿，双侧声带运动正常，闭合良好。2.血常规（2025年3月10日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10^9/L，各项指标均在正常范围内。3.C反应蛋白（2025年3月10日，我院门诊）：3.5mg/L，正常范围（0-10mg/L），未见异常。4.凝血功能（2025年3月10日，我院住院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标均正常。5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，我院住院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，各项指标均正常。（六）评估总结通过对患儿的全面评估，该患儿主要存在以下问题：1.咽部疼痛：与扁桃体窝瘢痕组织刺激及粘连有关，NRS评分4-5分；2.吞咽功能障碍：与咽部疼痛及瘢痕组织影响吞咽动作有关，表现为进食固体食物时疼痛加剧，食欲稍差；3.睡眠紊乱：与咽部异物感及不适有关，表现为夜间易醒；4.焦虑情绪：患儿因咽部不适及疼痛，出现情绪烦躁，家长也因担心患儿病情而产生焦虑；5.知识缺乏：患儿及家长对扁桃体腺样体术后瘢痕形成的原因、护理方法及康复知识了解不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与扁桃体窝瘢痕组织刺激及粘连有关。2.吞咽功能障碍：与咽部疼痛及瘢痕组织影响吞咽动作有关。3.睡眠形态紊乱：与咽部异物感及不适有关。4.焦虑：与咽部不适、疼痛及对疾病认知不足有关（患儿及家长）。5.知识缺乏：患儿及家长缺乏扁桃体腺样体术后瘢痕形成的相关知识、护理方法及康复要点。（二）护理目标1.患儿咽部疼痛缓解，NRS评分降至2分以下。2.患儿吞咽功能改善，能够正常进食固体食物，无明显疼痛，食欲恢复至病前水平。3.患儿睡眠质量提高，夜间无易醒现象，每日睡眠时间达到10小时左右。4.患儿及家长焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患儿及家长掌握扁桃体腺样体术后瘢痕形成的相关知识、护理方法及康复要点，能够正确进行家庭护理。（三）护理计划1.疼痛管理：遵医嘱给予局部用药及口服镇痛药物，配合非药物镇痛措施，如冷敷、分散注意力等，密切观察疼痛变化情况。2.吞咽功能护理：根据患儿疼痛情况调整饮食种类，从流质、半流质逐渐过渡到软食、固体食物，指导患儿正确的吞咽方法，鼓励患儿少量多餐。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，指导患儿采取舒适的睡眠体位，睡前避免进食刺激性食物及剧烈活动，必要时遵医嘱给予助眠药物。4.心理护理：与患儿及家长建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予心理支持与安慰，向其讲解疾病的相关知识及治疗护理方案，缓解焦虑情绪。5.健康指导：向患儿及家长讲解扁桃体腺样体术后瘢痕形成的原因、发展过程及预后，指导其正确进行口腔护理、饮食护理、瘢痕护理等家庭护理方法，告知康复过程中的注意事项及复诊时间。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理患儿入院时咽部疼痛NRS评分4-5分，遵医嘱给予“布洛芬混悬液”5ml口服（每4-6小时一次，必要时），同时给予“重组人表皮生长因子凝胶”局部涂抹于扁桃体窝瘢痕组织处，每日3次。护理人员每日定时评估患儿疼痛情况，分别在晨起、餐后、睡前及用药后30分钟进行NRS评分记录。在非药物镇痛方面，护理人员指导患儿采用分散注意力的方法，如看动画片、玩玩具、听故事等，每次15-20分钟，每日3-4次。同时，在患儿咽部疼痛明显时，给予冰袋冷敷颈部，每次10-15分钟，注意避免冻伤皮肤。入院第1天，患儿用药后30分钟疼痛NRS评分降至3分；入院第2天，患儿咽部疼痛NRS评分波动在2-3分，未再使用布洛芬混悬液，仅通过局部用药及分散注意力、冷敷等措施缓解疼痛；入院第3天，患儿咽部疼痛NRS评分降至2分以下，进食半流质食物时无明显疼痛。护理过程中密切观察患儿用药后的不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等，患儿未出现明显不良反应。同时，告知患儿及家长疼痛缓解是一个循序渐进的过程，避免其因疼痛未立即消失而产生焦虑。（二）吞咽功能护理根据患儿咽部疼痛情况，制定个性化的饮食计划。入院第1天，给予流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等，温度适宜（37-40℃），避免过烫或过凉刺激咽部。指导患儿小口慢咽，避免快速吞咽引起疼痛加剧。每日评估患儿进食情况，记录进食量。入院第1天，患儿进食流质饮食约300ml，无明显疼痛。入院第2天，患儿咽部疼痛缓解，NRS评分降至2-3分，改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。护理人员示范正确的吞咽方法，让患儿先做几次空咽动作，再小口进食，进食后用温水漱口。患儿进食半流质饮食约500ml，进食过程中无明显疼痛，食欲较前有所改善。入院第3天，患儿咽部疼痛NRS评分降至2分以下，改为软食，如软米饭、馒头泡汤、鱼肉泥等。鼓励患儿少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量约100-150g。进食后指导患儿进行口腔护理，用温盐水漱口，每日3-4次，保持口腔清洁，防止感染。入院第5天，患儿能够正常进食固体食物，如米饭、蔬菜、肉类等，无明显疼痛，进食量恢复至病前水平，每日约1000-1200g。在吞咽功能护理过程中，密切观察患儿有无吞咽困难、呛咳等情况，患儿未出现上述症状。同时，与营养师沟通，确保患儿饮食营养均衡，满足生长发育需求。（三）睡眠护理为患儿创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，光线柔和，避免噪音干扰。指导患儿采取侧卧位睡眠，减轻咽部不适。睡前1小时避免让患儿看动画片、玩玩具等剧烈活动，可给予讲故事、听轻柔音乐等，帮助患儿放松入睡。入院第1天，患儿夜间因咽部不适易醒2次，睡眠时间约8小时。护理人员在患儿夜间醒时，给予安慰及少量温水漱口，帮助其再次入睡。入院第2天，患儿咽部疼痛缓解，夜间仅醒1次，睡眠时间约9小时。入院第3天，患儿夜间未醒，睡眠时间达到10小时。此后，患儿睡眠质量持续良好，每日睡眠时间稳定在10小时左右。护理过程中密切观察患儿睡眠情况，记录睡眠时长及睡眠质量，及时调整睡眠护理措施。未给予患儿助眠药物。（四）心理护理护理人员主动与患儿及家长沟通交流，建立良好的护患关系。每日抽出15-20分钟与患儿玩耍，如玩积木、画画等，拉近与患儿的距离，减轻其对陌生环境的恐惧。同时，耐心倾听患儿及家长的主诉，对其提出的问题给予详细解答。向患儿及家长讲解扁桃体腺样体术后瘢痕形成的原因，告知其瘢痕形成是术后常见的并发症之一，经过积极的治疗与护理，瘢痕会逐渐软化，症状会明显改善，缓解其对疾病预后的担忧。向其介绍治疗护理方案，如用药方法、饮食计划、康复训练等，让其了解治疗护理的过程，增强其配合治疗的信心。入院第1天，患儿情绪稍烦躁，家长表现出明显的焦虑。经过护理人员的心理疏导及健康宣教后，患儿情绪逐渐稳定，能够配合体格检查；家长焦虑情绪有所缓解，对治疗护理方案表示理解。入院第3天，患儿能够主动与护理人员交流，家长能够积极配合护理工作，主动向护理人员咨询患儿的康复情况。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患儿及家长讲解扁桃体腺样体术后瘢痕形成的原因，主要与手术创伤、个体体质、术后感染等因素有关。告知瘢痕形成的发展过程，一般术后3-6个月瘢痕会逐渐软化，症状会逐渐减轻。2.用药指导：指导家长正确给患儿使用“重组人表皮生长因子凝胶”，取适量凝胶涂抹于扁桃体窝瘢痕处，每日3次，涂抹前清洁口腔。告知家长药物的作用是促进黏膜修复，软化瘢痕。如患儿出现咽部疼痛加剧，可遵医嘱口服布洛芬混悬液，注意用药剂量及间隔时间，避免过量用药。3.口腔护理指导：指导患儿饭后用温盐水漱口，每次含漱30秒后吐出，每日3-4次，保持口腔清洁，防止感染。告知家长口腔护理的重要性，避免因口腔感染加重瘢痕形成。4.饮食护理指导：指导家长给患儿进食清淡、易消化、营养丰富的食物，避免辛辣、刺激性、过硬、过烫的食物，以免刺激咽部瘢痕组织，加重疼痛。鼓励患儿少量多餐，保证营养摄入。告知患儿进食时要小口慢咽，避免快速吞咽。5.瘢痕护理指导：指导家长在患儿咽部疼痛缓解后，可适当按摩咽部瘢痕处，用手指轻轻按摩颈部对应扁桃体窝的位置，每次5-10分钟，每日2次，促进瘢痕软化。告知按摩时力度要轻柔，避免过度用力引起疼痛。6.康复训练指导：指导患儿进行吞咽功能训练，如空咽训练、鼓腮训练等，每次10-15分钟，每日2-3次，促进吞咽功能恢复。告知患儿训练要循序渐进，避免过度劳累。7.复诊指导：告知患儿及家长出院后1周、1个月、3个月来院复诊，复查喉镜，观察瘢痕恢复情况。如患儿出现咽部疼痛加剧、吞咽困难、发热等症状，应及时来院就诊。（六）病情观察与并发症预防护理人员密切观察患儿的病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及咽部疼痛、吞咽情况、睡眠质量等。每日进行耳鼻咽喉科专科检查，观察扁桃体窝瘢痕组织的颜色、质地、粘连情况，咽后壁黏膜充血情况等。预防并发症方面，主要预防咽部感染及瘢痕粘连加重。护理人员严格执行无菌操作，在进行口腔护理、局部用药时，确保操作规范。指导患儿注意口腔卫生，避免用手触摸咽部，防止感染。密切观察患儿有无发热、咽部红肿加剧、分泌物增多等感染迹象，患儿住院期间未出现感染症状。同时，观察患儿扁桃体窝瘢痕粘连情况，指导患儿适当进行吞咽动作，避免瘢痕粘连加重，住院期间患儿瘢痕粘连无明显加重。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患儿的疼痛评分，采取药物与非药物相结合的镇痛措施，如口服布洛芬混悬液、局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，配合分散注意力、冷敷等方法，有效缓解了患儿的咽部疼痛。护理人员定时评估疼痛情况，及时调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制。2.循序渐进的吞咽功能训练：根据患儿咽部疼痛缓解情况，制定了从流质、半流质到软食、固体食物的饮食计划，逐步过渡，让患儿的吞咽功能得到循序渐进的恢复。同时，指导患儿正确的吞咽方法，鼓励患儿少量多餐，保证了患儿的营养摄入，促进了吞咽功能的恢复。3.全面的心理护理与健康指导：护理人员不仅关注患儿的生理需求，还重视其心理需求，通过与患儿玩耍、沟通交流，缓解了患儿的恐惧与烦躁情绪。同时，向患儿及家长进行全面的健康指导，包括疾病知识、用药、饮食、口腔护理、瘢痕护理、康复训练等方面，提高了患儿及家长的自我护理能力，为患儿的出院后康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频率有待进一步优化：虽然护理人员每日定时评估患儿疼痛情况，但在患儿进食后、活动后等疼痛可能加剧的时段，未增加评估频率，可能导致对患儿疼痛变化的把握不够及时。2.康复训练的多样性不足：在吞咽功能康复训练方面，