南平市人民医院病案首页填写规范考核

南平市人民医院病案首页填写规范考核一、单选题（每题2分，共20题）说明：本部分考查病案首页填写的基本原则和具体要求。1.病案首页中“入院日期”与“出院日期”的填写应遵循什么原则？A.精确到小时B.精确到天C.只需填写年月日D.可根据实际情况灵活填写2.诊断名称应使用什么术语填写？A.口语化描述B.医学术语（如ICD编码）C.患者自述症状D.主治医师主观判断3.疾病诊断排序应遵循什么原则？A.按严重程度排序B.按治疗顺序排序C.按国际疾病分类编码顺序排序D.按患者主诉顺序排序4.住院天数如何计算？A.包括节假日B.不包括节假日C.按实际住院日数计算D.由科室自行决定5.“手术名称”填写应遵循什么要求？A.仅填写手术名称，无需编码B.必须包含手术编码（如ICD-9或ICD-10）C.可根据手术大小填写D.由麻醉科填写6.“医疗费用总金额”应如何填写？A.包含自费项目B.仅包含医保支付项目C.按实际收费金额填写D.由财务科最终核定7.“入院时主要诊断”应填写什么？A.所有诊断B.导致患者本次住院最主要的原因C.最复杂的诊断D.最先出现的症状8.“出院时主要诊断”与“入院时主要诊断”的关系是？A.必须一致B.可不一致C.仅在病情加重时才需变更D.由家属决定是否填写9.“并发症”填写应包含哪些内容？A.仅填写术后并发症B.仅填写院内感染C.所有在住院期间新发的并发症D.由护士填写10.“医疗安全事件”如何分类填写？A.仅填写严重事件B.仅填写非计划性事件C.所有医疗安全事件（如用药错误、跌倒等）D.由医务科填写二、多选题（每题3分，共10题）说明：本部分考查病案首页填写的细节和关联性要求。1.病案首页中哪些信息必须由医师填写？A.诊断名称B.手术名称C.医疗费用总金额D.患者过敏史2.“手术操作名称”填写应包含哪些要素？A.手术名称B.手术方式（如腹腔镜、开腹）C.手术编码D.手术时间（精确到小时）3.以下哪些属于“并发症”的范畴？A.术后感染B.患者跌倒C.用药错误D.住院期间新发的心律失常4.病案首页中“医疗费用”的构成包括哪些？A.医疗服务费B.药品费C.检查检验费D.手术费5.“住院天数”的计算需考虑哪些因素？A.入院日期与出院日期B.节假日是否计入C.是否包含周末D.是否包含跨年天数6.以下哪些属于“医疗安全事件”的范畴？A.患者非计划性拔管B.用药错误C.医院感染暴发D.医患纠纷7.“主要诊断”的填写应遵循哪些原则？A.必须与入院原因一致B.可包含多个诊断C.按严重程度排序D.必须使用ICD编码8.病案首页中“手术情况”填写应包含哪些内容？A.手术名称B.手术编码C.手术方式（如微创、开放）D.手术时间（精确到小时）9.“患者身份信息”包括哪些内容？A.姓名B.性别C.年龄D.身份证号10.“入院途径”如何分类填写？A.门诊B.急诊C.转院D.家属陪送三、判断题（每题2分，共10题）说明：本部分考查病案首页填写的规范性要求。1.病案首页中的所有数据必须由医师填写。（×）2.“住院天数”包括节假日。（×）3.“主要诊断”必须与出院诊断一致。（×）4.手术名称必须包含手术编码。（√）5.医疗费用总金额仅包含医保支付部分。（×）6.并发症仅指术后并发症。（×）7.医疗安全事件由患者自行报告。（×）8.“入院途径”仅分为门诊和急诊。（×）9.诊断名称可以使用口语化描述。（×）10.病案首页填写完成后无需复核。（×）四、简答题（每题5分，共4题）说明：本部分考查对病案首页填写原则的理解和应用。1.简述病案首页中“主要诊断”的填写原则。2.解释“手术名称”与“手术编码”的关系及填写要求。3.列举至少三种“医疗安全事件”并说明其填写要点。4.说明病案首页中“医疗费用”的构成及填写注意事项。五、案例分析题（每题10分，共2题）说明：本部分考查实际情境下的病案首页填写能力。1.患者张某某，因“急性阑尾炎”入院，行“腹腔镜阑尾切除术”，术后出现“切口感染”，住院5天出院。请根据以下信息填写病案首页的关键项目：-入院日期：2023-10-26-出院日期：2023-10-31-主要诊断：急性阑尾炎-手术名称：腹腔镜阑尾切除术-并发症：切口感染-住院天数：5天2.患者李某某，因“脑梗死”入院，行“脑梗死溶栓治疗”，住院期间发生“非计划性拔管”（气管插管），住院7天出院。请根据以下信息填写病案首页的关键项目：-入院日期：2023-11-15-出院日期：2023-11-21-主要诊断：脑梗死-手术名称：脑梗死溶栓治疗-医疗安全事件：非计划性拔管-住院天数：7天答案与解析一、单选题答案1.B2.B3.A4.C5.B6.C7.B8.B9.C10.C解析：1.日期填写需精确到天，避免小时等冗余信息。5.手术名称必须包含编码，便于统计和医保结算。7.主要诊断是导致本次住院的核心原因，非所有诊断。二、多选题答案1.AB2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.AC8.ABCD9.ABCD10.ABC解析：3.并发症包括术后感染、跌倒、用药错误等，需全面记录。8.手术情况需包含名称、编码、方式、时间等细节。三、判断题答案1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.×8.×9.×10.×解析：4.手术名称必须包含编码，确保统计准确性。10.填写完成后需经医师、护士、质控科等多方复核。四、简答题答案1.主要诊断填写原则：-指导致患者本次住院最主要的原因；-必须使用ICD编码；-按严重程度排序，第一诊断为首要原因。2.手术名称与手术编码关系：-手术名称需描述手术内容（如“腹腔镜阑尾切除术”）；-手术编码（ICD-9或ICD-10）用于统计和医保结算；-两者必须一致，由外科医师填写。3.医疗安全事件及填写要点：-用药错误：记录药品名称、剂量、错误原因；-非计划性拔管：记录拔管时间、原因；-医院感染：记录感染部位、病原体；-填写需及时、准确，由相关科室医师确认。4.医疗费用构成及填写要点：-包含医疗服务费、药品费、检查检验费、手术费等；-需区分医保支付与自费部分；-由财务科最终核定，医师需核对无误。五、案例分析题答案1.病案首页关键项目填写：-入院日期：2023-10-26-出院日期：2023-10-31-主要诊断：急性阑尾炎（ICD-10：K35.001）-手术名称：腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：49.3）-并发症：切口感染（ICD-10：L08.001）-住院天数：5天2.病案首页关键项目填写：-入院日期：2023-11-15-出院日期：2023-11-21-主要诊断：脑梗