耐万古霉素肠球菌感染屏障护理查房记录

一、疾病介绍（一）病原学特征耐万古霉素肠球菌（VRE）是肠球菌属中对万古霉素表现出耐药性的菌株。肠球菌属于革兰阳性球菌，是人类肠道正常菌群的一部分，通常情况下对人体无害，但在特定条件下可引发感染。VRE的耐药机制较为复杂，主要包括获得性耐药基因的表达，如vanA、vanB等基因，这些基因可改变万古霉素作用的靶位，使细菌对万古霉素的亲和力降低，从而产生耐药性。VRE对多种抗菌药物存在耐药性，给临床治疗带来了较大困难。（二）流行病学VRE感染多见于医院内，尤其是重症监护病房（ICU）、血液科、肿瘤科等科室的患者。易感人群主要包括长期使用广谱抗菌药物、接受侵入性操作（如中心静脉置管、导尿管、气管插管等）、免疫功能低下（如患有恶性肿瘤、糖尿病、肝硬化等基础疾病）、长期住院以及老年患者等。VRE的传播途径主要为接触传播，通过污染的手、医疗器械、环境表面等进行传播。（三）临床特点VRE感染可累及多个部位，常见的有尿路感染、腹腔感染、血流感染、皮肤软组织感染等。患者的临床表现因感染部位不同而有所差异。尿路感染患者可出现尿频、尿急、尿痛等症状；腹腔感染患者可表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔积液等；血流感染患者则可能出现高热、寒战、乏力、意识改变等全身症状。VRE感染病情往往较为严重，治疗难度大，容易导致病程延长，增加患者的死亡率。（四）诊断标准VRE感染的诊断主要依靠细菌培养及药敏试验。从患者的血液、尿液、腹腔积液、伤口分泌物等标本中培养出肠球菌，并经药敏试验证实对万古霉素耐药，即可诊断为VRE感染。同时，结合患者的临床症状、体征以及相关检查结果，进行综合判断。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，68岁，因“腹痛、腹泻伴发热5天”于2025年7月10日入院。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，程度中等，可忍受，伴有腹泻，为黄色稀水样便，每日5-8次，量约200-300ml/次，无黏液脓血便。同时出现发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。自行服用“诺氟沙星胶囊”“蒙脱石散”等药物，症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性肠炎”收入院。入院查体：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟8-10次。辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。粪便常规：外观黄色稀水样，白细胞+++，红细胞0-2/HP，潜血试验阳性。粪便细菌培养及药敏试验：培养出耐万古霉素肠球菌，对万古霉素耐药，对利奈唑胺敏感。肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。（三）既往史患者有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.5mmol/L之间。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg之间。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（四）个人史生于本地，久居本地，无外地长期居住史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为退休工人，无粉尘、毒物接触史。三、护理评估（一）一般情况患者神志清楚，精神状态较入院时有所好转，但仍感乏力。入院后遵医嘱给予隔离治疗，患者及家属对隔离措施表示理解和配合。饮食为流质饮食，进食量较少，每日约300-400ml。睡眠质量欠佳，夜间易醒，每日睡眠时间约5-6小时。大小便方面，仍有腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，尿量正常，约1500-2000ml/日。（二）症状与体征体温：入院后给予物理降温及药物降温（布洛芬混悬液），体温波动在37.5-38.5℃之间，目前体温37.8℃。腹痛：腹痛程度较前减轻，仍有脐周阵发性隐痛，疼痛评分由入院时的6分（数字评分法，0-10分）降至3分。腹泻：每日排便3-4次，为黄色稀便，每次量约100-150ml，无黏液脓血便。皮肤黏膜：皮肤弹性可，无干燥、脱水表现。口腔黏膜完整，无溃疡及出血点。其他：心肺听诊未见异常，腹平软，脐周压痛较前减轻，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音每分钟5-6次。（三）辅助检查血常规（7月12日）：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.6%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。粪便常规（7月12日）：外观黄色稀便，白细胞+，红细胞0/HP，潜血试验弱阳性。肝肾功能、电解质（7月12日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。血糖（7月12日空腹）：7.2mmol/L。（四）心理社会状况患者因病情反复、需要隔离治疗，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对患者的病情较为关心，积极配合治疗和护理，但也存在一定的担忧。患者家庭经济状况一般，能承担目前的治疗费用。患者与家属的关系和睦，家庭支持系统良好。四、护理问题（一）感染扩散的风险与耐万古霉素肠球菌的传染性及患者免疫功能低下有关。患者为老年患者，有糖尿病、高血压等基础疾病，免疫功能相对较低，且VRE具有较强的传染性，容易通过接触传播给他人或在患者体内扩散，导致其他部位感染。（二）腹泻与肠道感染耐万古霉素肠球菌有关。患者目前仍有腹泻症状，每日3-4次，可导致体液丢失、电解质紊乱等问题。（三）营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养吸收障碍、进食量减少有关。患者进食量较少，且腹泻影响营养物质的吸收，可能导致营养不良，影响机体的恢复。（四）焦虑与病情反复、隔离治疗、担心预后及治疗费用有关。患者对疾病的认知不足，加上隔离带来的不便和对预后的担忧，容易产生焦虑情绪。（五）知识缺乏与患者及家属对耐万古霉素肠球菌感染的相关知识、隔离措施、护理要点等不了解有关。患者及家属对疾病的传播途径、预防方法、治疗过程中的注意事项等认识不足，可能影响治疗和护理的效果。（六）潜在并发症：电解质紊乱、休克等与腹泻导致体液和电解质丢失有关。若腹泻症状持续不缓解，可引起严重的脱水和电解质紊乱，甚至导致休克等严重并发症。五、护理措施（一）隔离防护措施将患者安置在单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴手套、口罩等防护用品，探视后严格按照手卫生规范进行手部消毒。医护人员在接触患者前后、进行有创操作前后，必须严格执行手卫生，用流动水和肥皂洗手，或使用速干手消毒剂消毒。患者使用的医疗器械，如血压计、听诊器、体温计等，应专用，使用后进行彻底消毒。病房内的环境表面，如床头柜、床栏、门把手等，每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。患者的排泄物、呕吐物等应按照医疗废物处理规定进行处理，用含氯消毒剂浸泡消毒后再倒入下水道。患者使用的衣物、被褥等应单独清洗消毒。（二）腹泻护理密切观察患者的腹泻情况，记录排便的次数、量、颜色、性状及伴随症状，如有异常及时报告医生。指导患者注意饮食卫生，进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。鼓励患者多饮水，以补充水分和电解质，可饮用口服补液盐。保持患者肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，并用柔软的毛巾轻轻擦干，必要时涂抹护肤膏，防止肛周皮肤破损引发感染。遵医嘱给予止泻药物（如蒙脱石散）和抗感染药物（如利奈唑胺），观察药物的疗效和不良反应，如有异常及时报告医生。（三）营养支持护理根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食计划。初期给予流质饮食，如米汤、菜汤、藕粉等，待腹泻症状缓解后，逐渐过渡到半流质饮食和软食，如粥、面条、蒸蛋等，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。对于进食困难或营养状况较差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，维持患者的营养平衡。定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，评估营养支持的效果，及时调整饮食计划和营养支持方案。（四）心理护理主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解他们的心理需求和担忧，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，让他们对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。为患者创造一个安静、舒适、整洁的住院环境，减少不良刺激。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐、看电视等，缓解紧张和焦虑情绪，改善睡眠质量。（五）病情观察与监测密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每4小时测量1次，如有异常及时报告医生。观察患者的腹痛、腹泻症状变化，记录腹痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式，腹泻的次数、量、颜色、性状等。定期复查血常规、粪便常规、肝肾功能、电解质等检查，及时了解患者的病情变化和治疗效果，发现异常及时报告医生并协助处理。观察患者有无脱水、电解质紊乱、休克等并发症的早期表现，如口干、皮肤弹性差、尿量减少、血压下降、心率加快等，如有异常立即报告医生，并配合医生进行抢救。（六）健康宣教向患者及家属讲解耐万古霉素肠球菌感染的病因、传播途径、预防方法等相关知识，让他们了解疾病的危害性，提高自我保护意识。指导患者及家属掌握正确的手卫生方法，强调在接触患者前后、处理患者排泄物后等情况下必须严格进行手部消毒。告知患者及家属隔离治疗的重要性和必要性，指导他们遵守隔离制度，不得随意离开隔离病房，避免交叉感染。向患者及家属介绍饮食注意事项，指导他们合理安排饮食，保证营养均衡。告知患者遵医嘱用药的重要性，不得擅自增减药量或停药，观察药物的不良反应。指导患者出院后的注意事项，如注意个人卫生、合理饮食、适当运动、定期复查等，如有不适及时就医。六、总结与医嘱（一）总结本次查房患者张某为老年男性，因“腹痛、腹泻伴发热5天”入院，确诊为耐万古霉素肠球菌感染。入院后给予隔离治疗，目前患者神志清楚，精神状态较前好转，体温波动在37.5-38.5℃之间，腹痛、腹泻症状较前减轻，饮食和睡眠质量有所改善。护理上已采取隔离防护、腹泻护理、营养支持、心理护理、病情观察及健康宣教等措施，患者及家属对护理工作表示满意，能配合治疗和护理。（二）医嘱继续目前的抗感染治疗方案，给予利奈唑胺抗感染，根据病情变化及药敏试验结果调整用药。继续给予对症支持治疗，如补液、纠正电解质紊乱、营养支持等。密切观察患者的病情变化，尤其是体温、腹痛、腹泻等症状的变化，定期复查血常规、粪便常规、肝肾功能、电解质等检查。严格执行接触隔离制度，加强手卫生和环境消毒，防止交叉感染。指导患者合理饮食，保