双相情感障碍混合发作护理查房记录

双相情感障碍混合发作护理查房记录一、疾病介绍双相情感障碍混合发作是一种较为复杂的精神疾病状态，指患者在同一时间段内同时或快速交替出现躁狂/轻躁狂和抑郁发作的症状。其病因尚未完全明确，目前认为是遗传、神经生物学和心理社会因素共同作用的结果。遗传因素在发病中起重要作用，家族中有双相情感障碍患者的人群，患病风险较普通人群明显升高。神经生物学方面，可能与中枢神经递质功能异常（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等）、神经内分泌功能失调以及脑结构和功能的改变有关。心理社会因素如重大生活事件、长期不良情绪体验、人际关系紧张等，也可能诱发或加重病情。临床表现上，患者同时具备躁狂和抑郁的特征。躁狂症状包括情绪高涨、兴奋话多、思维奔逸、活动增多、精力充沛、自我评价过高、冲动行为等；抑郁症状则有情绪低落、兴趣减退、悲观绝望、思维迟缓、活动减少、自责自罪、睡眠障碍、食欲改变等。这种混合状态使得患者的症状更为复杂多变，给诊断和治疗带来一定难度，同时也对护理工作提出了更高的要求。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，38岁，已婚，育有一子，从事销售工作。（二）发病情况患者于2022年5月无明显诱因下首次出现精神异常，表现为情绪高涨，自我感觉良好，话语明显增多，滔滔不绝，难以打断，夜间睡眠时间缩短至3-4小时仍精力充沛，整日忙碌不停，花钱大手大脚，购买大量不必要的物品。同时，又存在情绪低落的情况，偶尔独自发呆，唉声叹气，觉得生活没意思，但持续时间较短，很快又转为兴奋状态。当时未引起重视，未就医治疗。（三）症状变化2023年8月，患者病情加重，上述症状交替出现的频率加快，且程度更为明显。躁狂时，患者出现冲动行为，与同事发生争执，甚至动手推搡他人；抑郁时，出现食欲明显下降，每日进食量仅为正常时的1/3，体重在1个月内下降5kg，伴有自责自罪感，认为自己工作能力差，给家庭带来负担。（四）既往治疗2023年9月，患者曾在当地医院就诊，诊断为双相情感障碍混合发作。给予碳酸锂片0.5g/次，2次/日口服治疗，患者服药依从性差，时常漏服，治疗效果不佳，症状反复发作。（五）检查数据2024年3月10日，患者来我院就诊，进行相关检查。血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白140g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素15pmol/L，促甲状腺激素2.0mIU/L。心电图：窦性心律，心率85次/分，大致正常心电图。三、护理评估（一）生理评估睡眠：患者近1周睡眠紊乱，入睡困难，每晚睡眠时间仅2-3小时，且睡眠浅，易醒。饮食：食欲差，每日进食量约200g，以主食为主，很少食用蔬菜水果和肉类。近1周体重无明显变化，目前体重60kg，身高175cm，体重指数为19.6，在正常范围内。排泄：大小便基本正常，每日排便1次，无便秘或腹泻情况。身体状况：生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。无躯体疼痛或不适主诉，四肢活动自如，肌力正常。（二）心理评估情绪状态：患者情绪极不稳定，时而兴奋、话多、易激怒，对周围事物表现出浓厚兴趣，夸大自己的能力；时而情绪低落、沉默寡言、悲观绝望，有自杀的念头，但无具体行动。认知功能：存在注意力不集中、记忆力下降的情况，在交谈过程中，思维跳跃，难以集中精力谈论一个话题。自我认知：对自身疾病缺乏正确认识，有时否认自己患病，拒绝治疗和护理；有时又过度关注自己的病情，产生焦虑情绪。（三）社会评估人际关系：与家人关系紧张，妻子因无法忍受其情绪波动和冲动行为，提出暂时分居；与同事关系不融洽，因工作中多次与同事发生冲突，已被单位暂停工作。社会支持：家庭支持系统较弱，父母年事已高，无力照顾患者；朋友较少，几乎没有社会交往。经济状况：患者暂停工作后，家庭收入减少，治疗费用给家庭带来一定经济压力。四、护理问题（一）睡眠障碍与患者情绪不稳定、精神兴奋有关，表现为入睡困难、睡眠时间短、易醒。（二）营养失调（低于机体需要量）与患者食欲差、进食量少有关，表现为每日进食量不足，营养摄入不均衡。（三）情绪不稳定与疾病本身的病理生理改变有关，表现为时而躁狂，时而抑郁，情绪波动大。（四）有暴力行为的风险与患者躁狂发作时的冲动、易激怒有关。（五）有自杀自伤的风险与患者抑郁发作时的悲观绝望、自责自罪有关。（六）社会功能障碍与患者人际关系紧张、社会支持不足有关，表现为无法正常工作和生活。（七）对疾病的认知不足与患者的认知功能受损、缺乏疾病相关知识有关，表现为否认患病、拒绝治疗。五、护理措施（一）改善睡眠为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和、温度适宜（20-24℃），减少噪音干扰。帮助患者建立规律的作息时间，每天固定上床睡觉和起床的时间，即使夜间睡眠不好，也要按时起床，避免白天补觉过多。睡前避免让患者进行兴奋性活动，如看刺激的电视节目、玩游戏等，可以让患者听舒缓的音乐、进行放松训练（如深呼吸、渐进性肌肉放松）。遵医嘱给予助眠药物，如阿普唑仑片0.4mg，睡前口服，并观察药物疗效和不良反应。（二）改善营养状况评估患者的饮食喜好和禁忌，制定个性化的饮食计划，保证食物多样化，增加患者喜欢的食物，促进其食欲。协助患者规律进食，每天定时定量进餐，鼓励患者多食用富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。密切观察患者的进食情况，记录每日进食量和体重变化，每周测量体重1次。如果患者进食量持续减少，及时通知医生，考虑给予营养支持治疗，如静脉输注营养液。与患者进行沟通交流，了解其食欲差的原因，给予心理疏导，减轻其心理压力，提高进食的积极性。（三）稳定情绪密切观察患者的情绪变化，及时发现躁狂和抑郁发作的先兆症状，如情绪高涨、言语增多、活动增加或情绪低落、沉默寡言、兴趣减退等，及时采取相应的干预措施。与患者建立良好的护患关系，尊重、关心、理解患者，耐心倾听其诉说，鼓励患者表达自己的情绪和感受，给予情感支持。当患者处于躁狂状态时，避免与其发生冲突，保持冷静，用温和、平静的语气与患者交流，转移其注意力，引导其进行一些安静的活动，如阅读、绘画等。当患者处于抑郁状态时，给予积极的心理暗示，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励其参加一些集体活动，如小组心理治疗、文娱活动等，缓解抑郁情绪。遵医嘱给予情绪稳定剂和抗精神病药物，如碳酸锂片0.75g/次，2次/日口服，喹硫平片200mg/次，2次/日口服，观察药物疗效和不良反应，如出现恶心、呕吐、头晕等症状，及时通知医生处理。（四）预防暴力行为密切观察患者的行为举止，当患者出现冲动、易激怒等情绪时，及时给予干预，将患者转移到安静的环境中，避免与其他患者接触。清除病房内可能对患者和他人造成伤害的物品，如剪刀、玻璃杯等。与患者制定行为契约，明确告知患者暴力行为的后果，鼓励患者用恰当的方式表达自己的情绪和需求。当患者出现暴力行为先兆时，及时呼叫其他医护人员协助，必要时采取约束措施，保护患者和他人的安全。（五）预防自杀自伤行为密切观察患者的情绪变化和言行举止，特别是在患者情绪低落、自责自罪时，加强巡视，每15-30分钟巡视一次，确保患者在视线范围内。与患者进行沟通交流，了解其自杀自伤的想法和计划，给予心理疏导，帮助其缓解心理压力，消除自杀自伤的念头。清除病房内可能用于自杀自伤的物品，如绳子、刀片等。鼓励患者家属陪伴，给予患者更多的关心和支持，减少患者的孤独感和绝望感。遵医嘱给予抗抑郁药物，改善患者的抑郁情绪，预防自杀自伤行为的发生。（六）促进社会功能恢复帮助患者改善人际关系，鼓励患者与家人、朋友进行沟通交流，指导患者学习有效的沟通技巧，如倾听、表达自己的感受等。与患者的家属和单位进行沟通，争取他们的理解和支持，为患者创造良好的社会环境。根据患者的病情和能力，制定个性化的康复计划，逐步恢复患者的社会功能，如安排患者参加一些力所能及的工作和活动，提高其社会适应能力。组织患者参加集体康复活动，如职业技能培训、社交技能训练等，增强患者的自信心和人际交往能力。（七）提高对疾病的认知向患者和家属讲解双相情感障碍混合发作的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后等，提高他们对疾病的认识。指导患者和家属识别疾病的先兆症状，如情绪波动、睡眠改变等，以便及时采取措施。鼓励患者参与疾病的治疗和护理过程，让患者了解治疗的重要性和必要性，提高其治疗依从性。定期组织患者参加健康教育讲座和小组讨论，让患者之间相互交流经验，分享感受，增强战胜疾病的信心。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因双相情感障碍混合发作入院，入院时存在睡眠障碍、营养失调、情绪不稳定、有暴力和自杀自伤风险、社会功能障碍以及对疾病认知不足等问题。通过实施一系列护理措施，患者的睡眠状况有所改善，每晚睡眠时间延长至5-6小时；进食量有所增加，营养摄入逐渐均衡；情绪波动较前减轻，躁狂和抑郁发作的频率降低；未发生暴力和自杀自伤行为；与家人的关系有所缓和，妻子表示愿意配合治疗和护理；对疾病的认知程度有所提高，能够主动接受治疗和护理。（二）医嘱用药指导：患者继续服用碳酸锂片0.75g/次，2次/日，喹硫平片200mg/次，2次/日，不得擅自增减药量或停药。服药期间注意观察有无不良反应，如恶心、呕吐、手抖、腹泻等，如有异常及时就医。定期（每2周）到医院复查血常规、肝肾功能和血药浓度。生活指导：保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累；合理安排饮食，保证营养均衡，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激性食物；适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质，改善情绪。心理指导：保持良好的心态，学会调节自己的情绪