多发性脓胸个案护理

多发性脓胸个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，52岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热、胸痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。（二）病情发展过程患者2月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色脓痰，量较多，约50-80ml/日，伴有发热，体温最高达39.5℃，午后及夜间明显，同时伴有右侧胸部持续性刺痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧。在当地医院就诊，诊断为“肺炎”，给予头孢类抗生素静脉滴注治疗10天，症状稍有缓解，体温降至37.5-38.0℃，但咳嗽、咳痰及胸痛症状仍存在。1周前上述症状再次加重，体温升至39.0-40.0℃，咳嗽频繁，咳大量脓臭痰，胸痛加剧，伴有呼吸困难，遂来我院就诊。（三）入院时评估一般状况：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。查体：体温39.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度89%（未吸氧状态）。呼吸系统：口唇轻度发绀，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。辅助检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白105g/L，血小板计数356×10⁹/L。血生化：空腹血糖11.8mmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。胸部CT：双侧胸腔可见多发液性低密度影，右侧为著，部分区域可见气液平面，胸膜增厚，双肺散在斑片状高密度影，边界模糊。胸腔穿刺抽液：右侧胸腔抽出黄绿色脓性液体，混浊，有臭味，送检结果显示白细胞满视野，多核细胞90%，细菌培养为金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素敏感。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂38mmHg，PaO₂56mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-5mmol/L。二、护理问题与诊断（一）体温过高与胸腔内细菌感染有关。患者入院时体温39.8℃，且存在持续性发热，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，胸腔穿刺液培养出金黄色葡萄球菌，均提示存在严重感染。（二）急性疼痛（胸痛）与胸膜炎症、胸腔积液压迫及胸廓运动有关。患者右侧胸部持续性刺痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，影响呼吸运动及睡眠。（三）气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织、肺部感染有关。患者血氧饱和度89%（未吸氧状态），动脉血气分析提示低氧血症，存在气体交换障碍。（四）清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。患者咳大量脓臭痰，因胸痛不敢有效咳嗽，导致痰液排出不畅。（五）营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。患者白蛋白28g/L，低于正常水平，血红蛋白105g/L，存在轻度贫血，且精神萎靡，食欲差。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。患者因病情需要被迫半坐卧位，活动受限，且营养状况差，易发生压疮。（七）血糖过高与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。患者入院时空腹血糖11.8mmol/L，高于正常范围。（八）焦虑与病情严重、治疗周期长、担心预后有关。患者对自身病情较为担忧，情绪低落，多次向医护人员询问治疗效果及康复情况。三、护理计划与目标（一）针对体温过高护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；遵医嘱应用抗生素及退热药物；补充液体，维持水电解质平衡。目标：患者体温在3天内降至38.5℃以下，7天内恢复正常范围（36.3-37.2℃）。（二）针对急性疼痛（胸痛）护理计划：评估疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次；协助患者采取舒适体位，减少胸廓活动；遵医嘱应用止痛药物；指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等。目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下，不影响睡眠及呼吸功能。（三）针对气体交换受损护理计划：持续监测血氧饱和度，维持在95%以上；给予氧气吸入，根据血氧情况调整氧流量；协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱进行胸腔闭式引流，观察引流液的颜色、性质和量。目标：患者血氧饱和度在24小时内升至95%以上，动脉血气分析指标在7天内恢复正常。（四）针对清理呼吸道无效护理计划：指导患者有效咳嗽、咳痰的方法；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；协助患者翻身、拍背，每2小时一次；必要时给予吸痰。目标：患者痰液排出顺畅，24小时内痰液量减少，肺部啰音减少。（五）针对营养失调：低于机体需要量护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；遵医嘱静脉补充白蛋白、氨基酸等；监测体重及血清白蛋白、血红蛋白等指标变化。目标：患者血清白蛋白在2周内升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重每周增加0.5kg。（六）针对有皮肤完整性受损的风险护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物；使用气垫床，在骨隆突处放置软枕；观察皮肤状况，每日检查有无压疮迹象。目标：患者住院期间无压疮发生。（七）针对血糖过高护理计划：监测血糖，每日测量空腹及三餐后2小时血糖；遵医嘱调整降糖药物，必要时给予胰岛素治疗；指导患者控制饮食，合理安排碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入。目标：患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（八）针对焦虑护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况；鼓励家属陪伴，给予心理支持；指导患者进行放松训练。目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理入院后立即给予心电监护，每4小时测量体温一次，并记录在体温单上。患者入院时体温39.8℃，遵医嘱给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，同时在额头放置冰袋。擦浴30分钟后复测体温为39.2℃，遵医嘱给予赖氨匹林0.9g静脉滴注。补液治疗，每日静脉补液量2500-3000ml，以补充发热丢失的水分，维持水电解质平衡。遵医嘱给予万古霉素1g静脉滴注，每12小时一次，严格按照药物说明书控制滴速，观察药物不良反应。第2天患者体温波动在38.0-38.5℃之间，继续上述降温措施及抗感染治疗。第3天体温降至37.8℃，第5天体温恢复正常，未再出现发热。（二）急性疼痛（胸痛）的护理入院时采用NRS评分法评估患者疼痛程度为7分，协助患者取半坐卧位，此体位可减轻胸廓运动时的疼痛。指导患者进行缓慢深呼吸，避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压患侧胸部，以减轻疼痛。遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药30分钟后评估疼痛程度为4分。每4小时评估一次疼痛，根据疼痛评分调整止痛药物剂量。第2天患者疼痛评分仍为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时，向患者讲解疼痛的原因及缓解方法，指导患者听舒缓的音乐，转移注意力。第3天疼痛评分降至2分，患者睡眠质量得到改善。第5天疼痛评分降至1分，未再使用止痛药物。（三）气体交换受损的护理给予氧气吸入，初始氧流量为3L/min，持续监测血氧饱和度，维持在95%以上。若血氧饱和度低于95%，及时调整氧流量。协助患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。入院当天在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，记录引流情况，第1天引流出黄绿色脓性液体约800ml，第2天引流出约500ml，之后引流量逐渐减少。每日更换引流瓶，严格无菌操作，防止感染。监测动脉血气分析，入院第2天复查动脉血气（吸氧3L/min）：pH7.38，PaCO₂36mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L，各项指标较前改善。第7天患者血氧饱和度维持在96%-98%（吸氧2L/min），动脉血气分析指标恢复正常，遵医嘱停止吸氧。（四）清理呼吸道无效的护理遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。指导患者进行有效咳嗽，先进行5-6次深呼吸，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。雾化吸入后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。患者咳嗽无力时，必要时给予经鼻吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。第2天患者痰液较前稀薄，咳出量增多，肺部啰音较前减少。第3天患者能自主有效咳嗽，痰液排出顺畅，24小时痰液量约30ml。（五）营养失调：低于机体需要量的护理评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等）、高热量（如米饭、面条、蛋糕等）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果等）易消化饮食，每日总热量约2500-3000kcal。患者食欲差，鼓励少量多餐，每日5-6餐。遵医嘱静脉滴注白蛋白10g，每日1次，连续使用5天；静脉滴注复方氨基酸250ml，每日1次。监测体重变化，每周测量一次体重。第7天复查血清白蛋白为32g/L，血红蛋白为108g/L。第14天血清白蛋白升至36g/L，血红蛋白升至112g/L，体重增加0.6kg。（六）有皮肤完整性受损的风险的护理每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间及体位。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换被汗液、痰液污染的床单、衣物。使用气垫床，在骶尾部、髋部、足跟等骨隆突处放置软枕，减轻局部压力。每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。观察皮肤状况，每日检查有无红肿、破损等压疮迹象。患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。（七）血糖过高的护理每日测量空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化。遵医嘱停用二甲双胍缓释片，给予胰岛素皮下注射，初始剂量为早餐前12U、晚餐前10U，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。指导患者控制饮食，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入，避免进食高糖、高脂肪食物，每日碳水化合物摄入量约占总热量的50%-60%。第3天空腹血糖降至8.2mmol/L，餐后2小时血糖降至11.5mmol/L。第7天空腹血糖控制在6.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.5mmol/L。（八）焦虑的护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予针对性的解释和安慰。向患者讲解多发性脓胸的病因、治疗方法、预后及注意事项，让患者了解疾病的相关知识，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进性肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟。第3天患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流病情。第7天患者焦虑情绪明显改善，积极配合治疗和护理。五、效果评价与数据分析（一）体温过高患者入院时体温39.8℃，经过3天的治疗和护理，体温降至37.8℃，7天内恢复正常（36.5-37.0℃），达到预期目标。体温变化趋势如下：第1天39.8-39.2℃，第2天38.0-38.5℃，第3天37.8℃，第4天37.5℃，第5天37.0℃，第6-7天36.5-37.0℃。（二）急性疼痛（胸痛）入院时疼痛评分7分，24小时内降至3分以下，第3天降至2分，第5天降至1分，达到预期目标。疼痛评分变化：第1天7分→4分，第2天4分，第3天2分，第4-5天1分。（三）气体交换受损入院时血氧饱和度89%（未吸氧），24小时内升至95%以上（吸氧3L/min），7天内动脉血气分析指标恢复正常，停止吸氧后血氧饱和度维持在96%-98%，达到预期目标。动脉血气分析变化：入院时pH7.32，PaCO₂38mmHg，PaO₂56mmHg；第2天pH7.38，PaCO₂36mmHg，PaO₂85mmHg；第7天pH7.40，PaCO₂35mmHg，PaO₂92mmHg。（四）清理呼吸道无效经过护理干预，患者24小时内痰液量减少，由入院时的50-80ml/日减少至30ml/日左右，肺部啰音减少，能自主有效咳嗽，达到预期目标。痰液量变化：第1天60ml，第2天45ml，第3天30ml，第4-7天20-25ml。（五）营养失调：低于机体需要量患者血清白蛋白由入院时的28g/L升至14天时的36g/L，血红蛋白由105g/L升至112g/L，体重每周增加0.6kg，达到预期目标。血清白蛋白及血红蛋白变化：第1天白蛋白28g/L、血红蛋白105g/L；第7天白蛋白32g/L、血红蛋白108g/L；第14天白蛋白36g/L、血红蛋白112g/L。（六）有皮肤完整性受损的风险患者住院期间皮肤完整，未发生压疮，达到预期目标。（七）血糖过高患者空腹血糖由入院时的11.8mmol/L降至7天时的6.8mmol/L，餐后2小时血糖由入院时的未测（入院时空腹）降至9.5mmol/L，达到预期目标。血糖变化：第1天空腹11.8mmol/L；第3天空腹8.2mmol/L、餐后2小时11.5mmol/L；第7天空腹6.8mmol/L、餐后2小时9.5mmol/L。（八）焦虑患者焦虑情绪在1周内得到明显缓解，能积极配合治疗和护理，达到预期目标。通过焦虑自评量表（SAS）评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），第3天52分（轻度焦虑），第7天40分（无焦虑）。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点体温控制及时有效，通过物理降温和药物降温相结合的方法，使