病毒性肝炎丙型急性无黄疸型护理个案

病毒性肝炎丙型急性无黄疸型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，已婚，个体户，因“乏力、食欲减退伴右上腹隐痛1周”于2025年9月10日收入我院感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml，已戒酒1周。否认家族性传染病史，其配偶及子女体检均无丙肝病毒感染。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无皮肤、巩膜黄染。自行服用“健胃消食片”后症状无改善，遂至当地社区医院就诊，查肝功能示：ALT580U/L，AST320U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊查丙肝抗体（抗-HCV）阳性，丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA）定量1.2×10⁶IU/ml，门诊以“病毒性肝炎丙型急性无黄疸型”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便颜色略深，体重较前减轻约2kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，体重指数22.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.肝功能：ALT612U/L（参考值0-40U/L），AST358U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.5（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）78U/L（参考值40-150U/L）。2.丙肝病毒相关检测：抗-HCV阳性，HCVRNA定量1.3×10⁶IU/ml，HCV基因型为1b型。3.血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）90%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。5.其他病毒检测：甲型肝炎抗体（抗-HAV）阴性，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）阳性，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阴性，丁型肝炎抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎抗体（抗-HEV）阴性，人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）阴性，梅毒螺旋体抗体（TPPA）阴性。6.腹部超声：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝实质回声略增粗、欠均匀，肝内管道结构清晰，门静脉内径1.0cm。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好，胆总管内径0.6cm。胰腺、脾脏大小形态正常，实质回声均匀。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与肝细胞受损、能量代谢障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏与缺乏病毒性肝炎丙型的疾病知识、治疗及自我护理知识有关。5.潜在并发症：肝功能衰竭、药物不良反应（如利巴韦林所致贫血、干扰素所致发热等）。（二）护理目标1.患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐恢复，能够完成日常活动而无明显不适。2.患者食欲恢复，每日进食量达到发病前水平，体重稳定或略有增加，营养指标（如白蛋白）在正常范围内。3.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。4.患者及家属能够掌握病毒性肝炎丙型的疾病知识、治疗方案及自我护理要点。5.患者未发生肝功能衰竭等严重并发症，药物不良反应得到及时发现和处理。（三）护理措施1.活动无耐力护理（1）评估患者乏力程度，制定个性化的活动计划。急性期嘱患者卧床休息，减少体力消耗，保证肝脏血流供应。卧床期间协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动。（2）随着病情好转，逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、四肢伸展）开始，过渡到坐起、床边站立、室内行走，最后到室外活动。活动量以患者不感到疲劳为宜，避免过度劳累。（3）指导患者合理安排休息与活动时间，保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。（4）监测患者活动后的反应，如心率、呼吸、乏力症状是否加重等，根据监测结果及时调整活动计划。2.营养失调护理（1）评估患者的营养状况和饮食需求，与营养师共同制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。（2）鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲减退明显的患者，可遵医嘱给予胃肠动力药或助消化药，如多潘立酮、乳酶生等，改善食欲。（3）避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、浓茶、咖啡等，以免加重肝脏负担。严格禁酒，告知患者饮酒对肝脏的危害。（4）定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况，及时调整饮食计划。3.焦虑护理（1）主动与患者沟通，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予心理支持和安慰。（2）向患者介绍病毒性肝炎丙型的疾病知识、治疗进展及预后情况，让患者了解目前的治疗方案有效，增强其治疗信心。（3）鼓励患者家属和朋友给予情感支持，多陪伴患者，关心患者的生活和情绪变化。（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、阅读等，缓解焦虑情绪。必要时可遵医嘱给予抗焦虑药物。4.知识缺乏护理（1）采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等多种方式，向患者及家属普及病毒性肝炎丙型的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施等知识。（2）详细介绍患者目前所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。（3）指导患者进行自我护理，如注意个人卫生，避免与他人共用牙刷、剃须刀等可能导致血液传播的物品；定期复查肝功能、HCVRNA等指标；保持良好的生活习惯，避免过度劳累和熬夜等。（4）对患者及家属提出的问题耐心解答，确保其理解和掌握相关知识。5.潜在并发症护理（1）密切观察患者的病情变化，如意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色、黄疸情况、腹痛性质及程度、尿量等。若患者出现意识模糊、嗜睡、烦躁不安、黄疸迅速加深、腹胀明显、尿量减少等肝功能衰竭的早期表现，应立即报告医生，并配合抢救。（2）遵医嘱按时给予抗病毒药物（如索磷布韦维帕他韦片）及保肝药物（如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等），观察药物的不良反应。如使用利巴韦林时，应定期监测血常规，注意有无贫血症状（如头晕、乏力、面色苍白等）；使用干扰素时，注意观察有无发热、头痛、肌肉酸痛等流感样症状，及时给予对症处理。（3）严格执行无菌操作，预防感染。保持患者皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。（4）定期复查肝功能、凝血功能、HCVRNA等指标，及时了解病情变化和治疗效果，为医生调整治疗方案提供依据。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者入院后，责任护士热情接待，向其介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士，帮助患者尽快熟悉环境。完成入院评估，测量生命体征，记录患者的主诉和现病史。协助患者完成各项检查，如血常规、凝血功能、肝功能复查等。遵医嘱给予一级护理，卧床休息，禁食辛辣、油腻食物，禁酒。给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，以保护肝细胞；多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，改善肝功能。患者精神萎靡，乏力明显，食欲差，进食量约为平时的1/3。责任护士耐心与患者沟通，了解到其担心疾病无法治愈，对治疗缺乏信心。向患者详细介绍了丙肝的治疗进展，告知目前新型抗病毒药物疗效显著，治愈率高，缓解其焦虑情绪。同时，指导患者家属准备清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹等，鼓励患者少量进食。夜间患者睡眠尚可，未出现不适。（二）入院第3天患者乏力症状较前略有改善，可在床上进行简单的翻身、四肢伸展活动。食欲有所恢复，每日进食量约为平时的1/2。复查肝功能示：ALT480U/L，AST280U/L，总胆红素17.8μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L，各项指标较入院时有所下降。遵医嘱继续给予保肝药物治疗，并开始口服索磷布韦维帕他韦片，每日1片，空腹服用。责任护士向患者及家属详细介绍了索磷布韦维帕他韦片的作用、用法、注意事项及可能出现的不良反应，如头痛、恶心、疲劳等，告知患者如出现不适及时报告。指导患者按时服药，不可漏服或随意停药。同时，鼓励患者适当增加活动量，可在床边坐起片刻，但要避免过度劳累。患者情绪较前稳定，能够主动与护士沟通病情。（三）入院第7天患者乏力症状明显改善，可在室内缓慢行走，活动后无明显疲劳感。食欲基本恢复正常，每日进食量达到发病前水平，体重较入院时增加0.5kg。复查肝功能示：ALT250U/L，AST150U/L，总胆红素16.2μmol/L，直接胆红素6.0μmol/L，GGT65U/L，各项指标持续下降。HCVRNA定量降至3.5×10⁴IU/ml，治疗效果显著。患者未出现药物不良反应，精神状态良好，焦虑情绪基本缓解。责任护士再次强化患者的自我护理知识，提醒患者注意休息，避免劳累，严格禁酒，保持良好的饮食习惯。指导患者定期复查的时间和项目，告知患者出院后需继续口服索磷布韦维帕他韦片至疗程结束（共12周），不可自行停药。同时，对患者及家属进行出院前的健康指导，如注意个人卫生，避免血液传播途径，定期复查肝功能和HCVRNA等。（四）入院第14天患者乏力症状完全消失，活动耐力恢复正常，可进行正常的日常活动。食欲良好，体重稳定在68.5kg。复查肝功能示：ALT85U/L，AST55U/L，总胆红素15.0μmol/L，直接胆红素5.5μmol/L，各项指标基本接近正常范围。HCVRNA定量低于检测下限（<15IU/ml）。患者无不适症状，病情稳定，遵医嘱准予出院。出院时，责任护士为患者整理好出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间表等。再次强调出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、避免劳累、禁酒、合理饮食等。告知患者如出现乏力、食欲减退、黄疸等不适症状，应及时就医。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情和身体状况，制定了个性化的护理计划，如活动计划、饮食计划等，使护理措施更具针对性和有效性。在患者急性期，严格卧床休息，保证肝脏血流供应；随着病情好转，逐渐增加活动量，促进患者康复。2.心理护理的及时介入：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理支持和安慰，并向患者介绍疾病知识和治疗进展，增强其治疗信心。通过心理护理，患者的焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗和护理。3.健康教育的多样化：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等多种方式对患者及家属进行健康教育，使患者及家属能够更全面、深入地了解病毒性肝炎丙型的相关知识，掌握自我护理要点。健康教育贯穿于患者的整个住院过程，从入院到出院，不断强化患者的健康意识。4.病情观察的细致入微：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括意识状态、生命体征、肝功能指标、药物不良反应等，及时发现问题并报告医生，配合医生进行处理。通过细致的病情观察，患者未发生严重并发症，药物不良反应得到及时处理。（二）护理不足1.对患者饮食指导的深度不够：虽然为患者制定了饮食计划，但在饮食种类的具体选择和烹饪方法上指导不够细致，如对于高蛋白食物的选择，没有根据患者的口味和消化能力进行更具体的推荐。2.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，更多地关注患者本人，与患者家属的沟通相对较少，没有充分了解家属的需求和担忧，没有给予家属足够的心理支持和健康指导。3.出院后的随访机制不够完善：虽然在患