病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的护理个案

病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“皮肤、巩膜黄染2月余，加重伴乏力、纳差1周”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史及血制品使用史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约200ml，已戒酒3年。家族中无类似疾病患者。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热、寒战。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状加重，同时出现乏力明显，活动后加重，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，伴体重下降约3kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素（TBil）286.5μmol/L，直接胆红素（DBil）210.3μmol/L，间接胆红素（IBil）76.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）156U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）890U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，白蛋白（ALB）32g/L。丙肝病毒抗体（抗-HCV）阳性，丙肝病毒核糖核酸（HCV-RNA）定量：6.8×10⁶IU/ml。门诊以“病毒性肝炎丙型慢性淤疸型”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，大小便如上述，体重较前下降。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高170cm，体重62kg，体重指数21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，无压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）5.6×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（-），尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。粪常规：粪胆原（-），潜血（-）。肝功能：TBil286.5μmol/L，DBil210.3μmol/L，IBil76.2μmol/L，ALT185U/L，AST156U/L，GGT890U/L，ALP450U/L，ALB32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.91，总胆汁酸（TBA）120μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒，国际标准化比值（INR）1.15，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L。丙肝相关检查：抗-HCV阳性，HCV-RNA定量6.8×10⁶IU/ml，HCV基因型为1b型。甲胎蛋白（AFP）25ng/ml。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。肾功能：血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。2.影像学检查：腹部超声：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管轻度扩张，胆总管直径0.6cm，胆囊大小正常，壁不厚，内透声可，胰腺回声均匀，脾不大，腹腔内未见积液。肝脏CT：肝实质密度弥漫性减低，肝内胆管轻度扩张，胆囊未见明显异常，胰腺及脾脏未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者因皮肤、巩膜重度黄染，外观改变明显，担心疾病预后，害怕发展为肝硬化、肝癌，同时对丙肝的传染性存在顾虑，担心传染给家人，出现明显的焦虑情绪，精神压力较大。患者文化程度较低，对疾病的相关知识了解甚少，治疗依从性有待提高。家属对患者的病情较为关心，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到医护人员的详细指导和帮助。家庭经济条件一般，担心治疗费用较高，给家庭带来经济负担。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤黏膜完整性受损的风险：与胆红素代谢障碍导致皮肤黏膜黄染、瘙痒有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能受损导致食欲减退、消化吸收功能下降有关。3.活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关。4.焦虑：与担心疾病预后、对疾病知识缺乏有关。5.知识缺乏：缺乏病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.有感染的风险：与机体抵抗力下降有关。7.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。（二）护理目标1.患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染，瘙痒症状得到缓解。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平逐渐恢复正常。3.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动，无明显乏力感。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.患者住院期间无感染发生。7.患者未发生肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓；指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物；遵医嘱使用止痒药物，观察药物疗效及不良反应；定期观察皮肤黏膜黄染及瘙痒情况。2.营养支持护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物；根据患者食欲情况调整饮食结构和进食量；必要时遵医嘱给予静脉营养支持；定期监测患者体重、白蛋白等营养指标。3.活动与休息护理：根据患者的体力状况制定合理的活动计划，循序渐进增加活动量；保证患者充足的睡眠和休息，创造安静、舒适的休息环境；指导患者采取舒适的体位，避免劳累。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪；鼓励患者家属给予心理支持，增强患者治疗的信心。5.健康教育：向患者及家属讲解病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及护理措施；指导患者遵医嘱用药，告知药物的用法、剂量、注意事项及不良反应；强调定期复查的重要性；指导患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免劳累。6.感染预防护理：保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，定期进行空气消毒；严格执行无菌操作技术；指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染；观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰等，及时报告医生处理。7.并发症观察与护理：密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化、尿量等情况；观察患者有无行为异常、烦躁不安、嗜睡等肝性脑病的早期表现；观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血的症状；观察患者有无少尿、无尿等肝肾综合征的表现；一旦发现异常，及时报告医生，并配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院后，立即安排床位，给予舒适的体位，告知患者住院期间的注意事项。测量生命体征，进行入院评估，详细记录患者的病情变化。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能、丙肝相关检查、影像学检查等。皮肤黏膜护理方面，患者皮肤黏膜重度黄染，伴有明显瘙痒。指导患者穿着宽松、柔软的棉质睡衣，避免化纤、羊毛等刺激性衣物。保持皮肤清洁，每日用温水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴后涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润。修剪患者指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损感染。遵医嘱给予炉甘石洗剂外用止痒，每日3次，观察患者瘙痒症状是否缓解。营养支持护理方面，患者食欲减退，每日进食量较少。与患者及家属沟通，了解患者的饮食喜好，制定个性化的饮食方案。给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、蛋羹、果汁等。少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多增加肝脏负担。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进胆红素的排泄。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，以补充蛋白质。定期监测患者体重，入院时体重62kg，3月15日体重61.5kg，体重略有下降，考虑与患者食欲未完全改善有关，继续加强营养支持。活动与休息护理方面，患者乏力明显，活动耐力差。指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的休息环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），避免噪音干扰。协助患者进行床上活动，如翻身、四肢活动等，防止压疮和静脉血栓形成。心理护理方面，患者表现出明显的焦虑情绪。主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其担忧的问题。向患者讲解病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的疾病知识，说明目前的治疗方案和效果，告知患者随着治疗的进行，黄疸会逐渐消退，病情会逐渐好转，缓解其对疾病预后的担心。向患者解释丙肝的传播途径，说明日常生活接触不会传染给家人，消除其对传染的顾虑。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持和安慰，增强患者治疗的信心。通过沟通交流，患者的焦虑情绪有所缓解，能够配合治疗和护理。健康教育方面，向患者及家属发放病毒性肝炎丙型慢性淤疸型的健康教育手册，讲解疾病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及护理措施。告知患者遵医嘱用药的重要性，不要自行增减药物剂量或停药。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免与家人共用牙刷、毛巾等个人用品。强调戒烟戒酒的重要性，避免加重肝脏损伤。感染预防护理方面，保持病室环境清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，进行环境消毒。严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守操作规程，防止感染。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，入院初期患者体温正常，无感染表现。并发症观察与护理方面，密切观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化、尿量等情况。患者意识清楚，生命体征稳定，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，尿量正常。观察患者有无行为异常、烦躁不安、嗜睡等肝性脑病的早期表现，有无呕血、黑便等上消化道出血的症状，有无少尿、无尿等肝肾综合征的表现，入院初期未发现异常。（二）治疗期间护理（3月16日-4月5日）患者入院后，遵医嘱给予抗病毒、保肝、退黄等治疗。抗病毒治疗选用索磷布韦维帕他韦片，每日1片，口服，疗程12周。保肝治疗给予还原型谷胱甘肽注射液1.2g静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱注射液465mg静脉滴注，每日1次。退黄治疗给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1.0g静脉滴注，每日1次；熊去氧胆酸胶囊250mg口服，每日3次。用药护理方面，严格遵医嘱给药，按时按量发放药物，指导患者正确服用。向患者讲解各种药物的作用、用法、剂量、注意事项及不良反应。索磷布韦维帕他韦片常见的不良反应有头痛、乏力、恶心等，告知患者如出现上述症状及时告知医护人员。还原型谷胱甘肽注射液偶见皮疹、瘙痒等过敏反应，多烯磷脂酰胆碱注射液偶见胃肠道不适，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液偶见失眠、头晕等，熊去氧胆酸胶囊偶见腹泻、腹痛等。用药期间密切观察患者有无不良反应发生，患者在用药过程中未出现明显不良反应。皮肤黏膜护理方面，患者皮肤黏膜黄染逐渐减轻，瘙痒症状有所缓解。继续保持皮肤清洁干燥，指导患者避免搔抓皮肤。遵医嘱减少炉甘石洗剂的使用次数，改为每日2次。3月25日复查肝功能：TBil180.2μmol/L，DBil135.6μmol/L，IBil44.6μmol/L，皮肤黏膜黄染较前减轻，瘙痒症状明显缓解。营养支持护理方面，患者食欲逐渐改善，每日进食量有所增加。调整饮食方案，由流质、半流质饮食逐渐过渡到软食，增加食物的种类和营养密度，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。继续少食多餐，每日5-6餐。鼓励患者自主进食，提高进食的积极性。遵医嘱停用复方氨基酸注射液，改为口服蛋白粉补充蛋白质。3月25日体重62.5kg，较3月15日增加1kg，营养状况有所改善。4月5日复查肝功能：ALB34g/L，较入院时有所升高。活动与休息护理方面，患者乏力症状逐渐减轻，活动耐力有所提高。根据患者的体力状况调整活动计划，由卧床休息逐渐过渡到床边活动、室内活动。指导患者每日进行适当的活动，如散步、太极拳等，活动量以不感到疲劳为宜。每日活动时间逐渐增加，从10分钟开始，逐渐增加到30分钟。保证患者充足的睡眠和休息，患者睡眠质量良好。心理护理方面，患者看到自己的黄疸逐渐消退，病情有所好转，焦虑情绪明显缓解，能够积极主动地配合治疗和护理。与患者沟通交流时，患者能够主动询问疾病相关知识和治疗进展。鼓励患者保持乐观的心态，坚持治疗，争取早日康复。健康教育方面，继续向患者及家属强化疾病相关知识和治疗护理知识。指导患者正确服用索磷布韦维帕他韦片，告知患者必须按时按量服用，不可自行停药或漏服，以免影响治疗效果。告知患者服药期间定期复查肝功能、HCV-RNA定量等指标的重要性。指导患者合理安排饮食和作息，避免劳累和熬夜。感染预防护理方面，继续保持病室环境清洁卫生，定期进行环境消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。患者住院期间体温一直正常，无感染发生。并发症观察与护理方面，密切观察患者的病情变化，定期监测肝功能、凝血功能、血氨、肾功能等指标。3月25日复查凝血功能：PT13.0秒，INR1.10，APTT34秒，FIB2.6g/L，凝血功能基本正常。4月5日复查肝功能：TBil95.3μmol/L，DBil70.2μmol/L，IBil25.1μmol/L，ALT85U/L，AST75U/L，GGT560U/L，ALP320U/L，肝功能指标较前明显改善。患者意识清楚，无行为异常、烦躁不安等肝性脑病的表现，无呕血、黑便等上消化道出血的症状，尿量正常，无少尿、无尿等肝肾综合征的表现。（三）出院前护理（4月6日-4月10日）患者经过近1个月的治疗和护理，病情明显好转，皮肤黏膜黄染基本消退，乏力、纳差等症状消失，食欲恢复正常，体重恢复至入院前水平（62kg）。复查肝功能：TBil35.2μmol/L，DBil20.1μmol/L，IBil15.1μmol/L，ALT45U/L，AST40U/L，GGT210U/L，ALP180U/L，ALB36g/L。HCV-RNA定量：低于检测下限（<1.0×10³IU/ml）。患者病情稳定，符合出院条件，准予出院。出院指导方面，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：①用药指导：继续服用索磷布韦维帕他韦片，完成剩余的治疗疗程（共12周），不可自行停药或漏服。告知患者药物的服用方法、剂量及注意事项，出现不适及时就医。②饮食指导：保持清淡、易消化、营养均衡的饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，避免油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。③休息与活动指导：保证充足的睡眠和休息，避免劳累和熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质，但要避免剧烈运动。④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查肝功能、HCV-RNA定量等指标，以便医生了解病情变化，调整治疗方案。⑤生活指导：注意个人卫生，避免与家人共用牙刷、毛巾等个人用品，防止交叉感染。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。为患者建立出院随访档案，记录患者的基本信息、联系方式、出院诊断、治疗方案及复查时间等。告知患者随访的重要性，鼓励患者按时复查。患者及家属表示理解并愿意遵守出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化的皮肤护理方案：针对患者皮肤黏膜黄染、瘙痒的症状，制定了个性化的皮肤护理方案，包括穿着棉质衣物、温水擦浴、涂抹润肤露、修剪指甲、外用止痒药物等，有效缓解了患者的瘙痒症状，保持了皮肤黏膜的完整性，未发生皮肤破损感染。2.精细化的营养支持：根据患者的食欲变化和营养状况，及时调整饮食方案，从流质、半流质饮食逐渐过渡到软食，同时给予静脉营养支持，保证了患者的营养需求，促进了患者的康复。患者的体重从入院时的62kg下降到61.5kg后逐渐恢复至62kg，白蛋白水平从32g/L升高到36g/L。3.有效的心理干预：患者入院时存在明显的焦虑情绪，通过与患者沟通交流，讲解疾病知识、治疗方案及预后，鼓励家属给予心理支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.密切的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括意识状态、生命体征、皮肤黏膜黄染情况、尿量、饮食及睡眠情况等，同时定期监测各项实验室指标和影像学检查结果，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，确保了患者的治疗效果和安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识、治疗及护理措施，但对于一些细节问题，如药物不良反应的具体表现、饮食中各种营养素的具体摄入量等讲解不够深入和详细，患者及家属对疾病知识的掌握程度还有待提高。2.对患者出院后的延续性护理关注不足：在