病毒性肝炎急性无黄疸型护理个案

病毒性肝炎急性无黄疸型护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，于2025年7月15日因“乏力、食欲减退伴右上腹隐痛5天”入院。患者籍贯为河南省郑州市，否认长期外地旅居史，无吸烟史，饮酒史10年，平均每日饮用白酒约250ml，近5天因乏力未饮酒。否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史。家族中无肝炎病史及传染病史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，尤其厌恶油腻食物，偶有恶心，无呕吐。同时出现右上腹隐痛，呈持续性胀痛，无放射痛，夜间可耐受，未影响睡眠。自行服用“健胃消食片”后症状无改善，遂于当地社区卫生服务中心就诊，查肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）380U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）19.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）6.8μmol/L。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“病毒性肝炎？”收入感染科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重近5天下降约2kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史随当地计划执行，具体不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫水、疫区接触史。从事建筑木工工作15年，长期在外就餐，饮食不规律。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。饮酒史10年，平均每日饮用52度白酒250ml，饮酒史评分（MAST）8分，属中度酒精依赖。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI22.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：入院当日（7月15日）血常规：白细胞计数（WBC）5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）56.2%，淋巴细胞比例（L%）34.5%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）185×10⁹/L。肝功能：ALT420U/L（参考值0-40U/L），AST235U/L（参考值0-40U/L），总蛋白（TP）68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白（ALB）42g/L（参考值35-55g/L），TBIL20.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），DBIL7.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）13.1μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）78U/L（参考值40-150U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s）。肝炎病毒血清学检测：甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）阴性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）阴性，乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）阳性，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）6.8×10⁶IU/ml（参考值<100IU/ml），丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阴性，丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎病毒IgM抗体（HEV-IgM）阴性。肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.3mmol/L。2.影像学检查：7月16日腹部B超示：肝脏形态饱满，肝包膜光滑，肝内回声增粗、增强，分布欠均匀，肝内管道结构显示清晰，门静脉主干内径10mm。胆囊大小正常，壁毛糙，腔内未见异常回声。脾脏厚度38mm，肋下未探及。胰腺形态大小正常，回声均匀，主胰管无扩张。双肾形态大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离。提示：轻度脂肪肝样改变，慢性胆囊炎。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）初步诊断与病情分析初步诊断：病毒性肝炎（乙型）急性无黄疸型，中度酒精依赖。病情分析：患者为中年男性，有长期饮酒史，此次因乏力、食欲减退、右上腹隐痛入院，肝功能检查示ALT、AST明显升高，TBIL处于正常上限，无皮肤巩膜黄染，符合急性无黄疸型肝炎表现。肝炎病毒血清学检测提示HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，HBV-DNA明显升高，故诊断为乙型病毒性肝炎急性发作。腹部B超示轻度脂肪肝样改变，考虑与长期饮酒及肝炎病毒感染有关；胆囊壁毛糙提示慢性胆囊炎，可能与胆汁淤积或病毒感染累及胆囊相关。患者目前生命体征平稳，无明显黄疸及肝功能衰竭倾向，但肝功能损伤明显，需积极治疗及护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与肝细胞受损导致能量代谢障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、厌恶油腻、消化吸收功能下降有关。3.疼痛：右上腹隐痛与肝脏炎症、肿大牵拉肝包膜有关。4.焦虑与对疾病性质、治疗预后不了解及担心工作、家庭有关。5.知识缺乏：缺乏病毒性肝炎的传播途径、治疗及自我护理知识。6.潜在并发症：肝功能衰竭、上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱。7.有酒精戒断反应的风险与长期饮酒史、突然停止饮酒有关。（二）护理目标1.患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐恢复，能完成日常活动无明显不适。2.患者食欲恢复，进食量增加，营养状况得到改善，体重稳定或略有上升。3.患者右上腹疼痛程度减轻或消失，疼痛评分由入院时的3分降至0-1分。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握病毒性肝炎的传播途径、治疗方法及自我护理知识，能复述相关要点。6.患者未发生肝功能衰竭、上消化道出血等并发症，或并发症得到及时发现与处理。7.患者未出现明显酒精戒断反应，或戒断反应得到有效控制。（三）护理计划要点1.休息与活动指导：根据患者乏力程度制定个性化休息计划，急性期卧床休息，逐渐增加活动量。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激食物，指导患者合理饮食。3.疼痛护理：评估疼痛程度，采用非药物镇痛方法缓解疼痛，必要时遵医嘱使用止痛药物。4.心理护理：加强与患者沟通，讲解疾病相关知识，缓解焦虑情绪，争取家属支持。5.健康宣教：通过多种形式向患者及家属传授病毒性肝炎的传播途径、治疗注意事项、自我护理方法等。6.病情观察与并发症预防：密切监测生命体征、意识状态、肝功能、凝血功能等指标，观察有无并发症先兆，及时发现并处理。7.酒精戒断护理：密切观察酒精戒断反应，遵医嘱使用药物预防和控制戒断症状，加强健康宣教，帮助患者建立戒酒信心。三、护理过程与干预措施（一）休息与活动护理入院当日评估患者乏力程度为中度，活动后心率加快至95次/分，伴有胸闷不适。遵医嘱给予一级护理，指导患者绝对卧床休息，减少体力消耗，促进肝细胞修复。将病床调至舒适体位，床头可抬高30°-45°，方便患者进食、饮水及日常活动。保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，创造良好的休息环境。限制探视人员，每日探视时间不超过30分钟，避免患者过度劳累。7月17日（入院第2天），患者乏力症状略有缓解，活动后心率88次/分。调整护理级别为二级护理，允许患者在床边轻微活动，如坐起、缓慢行走5-10分钟，每日3次。指导患者活动时动作缓慢，避免突然改变体位，防止头晕跌倒。7月20日（入院第5天），患者乏力明显改善，可自行在病房内行走20-30分钟，无明显不适。鼓励患者逐渐增加活动量，但仍以休息为主，避免剧烈运动及重体力劳动。7月25日（入院第10天），患者活动耐力基本恢复，可完成日常活动如洗漱、进食、如厕等，无乏力感。指导患者出院后仍需注意休息，避免过度劳累，1个月内避免重体力劳动，逐渐恢复工作。（二）饮食护理入院时患者食欲减退，厌恶油腻，每日进食量约300g。与患者及家属沟通后，制定个性化饮食计划。给予高热量（每日约2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg体重）、高维生素的清淡饮食，如米粥、软面条、蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用油腻、辛辣、生冷及刺激性食物，如油炸食品、辣椒、浓茶、咖啡等。指导患者少食多餐，每日5-6餐，减轻肝脏负担。7月16日，患者进食量仍较少，约400g/日。护士每日定时巡视病房，观察患者进食情况，鼓励患者进食，讲解饮食对疾病恢复的重要性。为患者提供色香味俱全的食物，如番茄炒蛋、冬瓜排骨汤（去油）、清炒时蔬等，增进患者食欲。遵医嘱给予复方消化酶胶囊口服，促进消化吸收。7月18日，患者食欲有所改善，进食量增加至600g/日。指导患者多食用富含维生素C的水果，如橙子、苹果、猕猴桃等，促进肝细胞修复。7月22日，患者进食量恢复至正常水平，约800-1000g/日，厌恶油腻症状消失。监测患者体重，7月20日体重68.5kg，较入院时增加0.5kg。指导患者出院后继续保持良好的饮食习惯，避免饮酒，少食油腻食物，均衡营养。（三）疼痛护理入院时患者右上腹隐痛，疼痛评分3分（数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。采用非药物镇痛方法缓解疼痛：指导患者取舒适卧位，如右侧卧位，减轻肝脏牵拉；给予腹部热敷，温度40-45℃，每次15-20分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解疼痛。密切观察疼痛变化情况，每4小时评估一次疼痛评分。7月17日，患者疼痛评分降至2分。继续给予腹部热敷及体位指导，鼓励患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。7月19日，患者疼痛评分降至1分，右上腹隐痛明显减轻。7月21日，患者疼痛症状完全消失，疼痛评分为0分。在此过程中，未使用止痛药物，患者疼痛得到有效缓解。（四）心理护理入院时患者表现为焦虑，担心疾病预后及家庭、工作情况，情绪低落，不愿与人交流。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，建立良好的护患关系。向患者详细讲解乙型病毒性肝炎急性无黄疸型的病因、治疗方法、预后及注意事项，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者可在3-6个月内康复，减轻其心理负担。邀请同病房病情好转的患者与该患者交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。与患者家属沟通，鼓励家属多关心、支持患者，每日陪伴患者，给予情感安慰。7月18日，患者焦虑情绪有所缓解，能主动向护士询问病情。7月20日，患者情绪明显好转，与医护人员及家属交流增多，积极配合治疗护理。7月25日，患者焦虑情绪完全缓解，对疾病治疗充满信心。（五）健康宣教采用多种形式对患者及家属进行健康宣教：入院第2天，发放病毒性肝炎健康宣教手册，讲解疾病的传播途径（血液传播、母婴传播、性接触传播），告知患者日常生活中避免与家人共用牙刷、剃须刀等可能接触血液的个人用品，性生活时使用安全套；妻子及子女应及时接种乙肝疫苗，定期复查乙肝五项。入院第5天，通过PPT形式向患者及家属讲解治疗药物的作用、用法、剂量及不良反应，如遵医嘱服用恩替卡韦片0.5mg，每日1次，空腹服用，告知患者不可自行停药或调整剂量，定期复查肝功能及HBV-DNA。讲解肝功能复查的重要性，告知患者出院后每周复查1次肝功能，连续3个月，后每2周复查1次，半年后每月复查1次，以便及时了解病情变化。入院第8天，指导患者自我护理知识，如注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤；保证充足睡眠，避免熬夜；保持心情舒畅，避免情绪波动；避免使用肝毒性药物，如阿司匹林、红霉素等，用药前咨询医生。7月24日，对患者及家属进行健康知识掌握情况考核，患者及家属能复述病毒性肝炎的传播途径、治疗药物用法及自我护理要点，掌握程度良好。（六）病情观察与并发症预防密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上。观察患者意识状态，每日评估患者神志、精神状态，警惕肝性脑病的发生。监测肝功能、凝血功能、电解质等指标，入院后第1、3、5、7、10天复查肝功能，第3、7天复查凝血功能及电解质。7月17日（入院第2天）复查肝功能：ALT350U/L，AST190U/L，TBIL19.8μmol/L，较入院时略有下降。7月20日（入院第5天）复查肝功能：ALT220U/L，AST120U/L，TBIL18.5μmol/L，肝功能指标持续改善。7月23日（入院第8天）复查肝功能：ALT85U/L，AST65U/L，TBIL17.2μmol/L；凝血功能：PT12.3s，INR1.03；电解质：血钾3.9mmol/L，血钠139mmol/L，各项指标基本正常。观察患者有无并发症先兆，如出现意识模糊、行为异常、扑翼样震颤提示肝性脑病；出现呕血、黑便提示上消化道出血；出现乏力加重、黄疸、腹水提示肝功能衰竭。每日观察患者大便颜色、性状，呕吐物颜色、量，皮肤黏膜有无黄染、出血点，腹部有无腹胀、腹水等情况。患者住院期间未出现上述并发症先兆，病情平稳。（七）酒精戒断护理患者有10年饮酒史，每日饮酒250ml，突然停止饮酒有发生酒精戒断反应的风险。入院后密切观察患者有无酒精戒断反应，如心慌、手抖、出汗、烦躁不安、失眠、恶心呕吐等症状，每4小时评估一次戒断反应评分（CIWA-Ar评分）。7月16日（入院第1天），患者出现轻微心慌、手抖，CIWA-Ar评分4分。遵医嘱给予维生素B1片10mg口服，每日3次，补充B族维生素，预防神经病变。护士加强巡视，安慰患者，告知戒断反应是暂时的，鼓励患者坚持戒酒。7月17日，患者心慌、手抖症状消失，CIWA-Ar评分2分。7月18日至出院，患者未再出现酒精戒断反应，CIWA-Ar评分0分。向患者讲解长期饮酒对肝脏的危害，帮助患者建立戒酒信心，鼓励患者出院后继续坚持戒酒，必要时可寻求戒酒门诊帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：根据患者的具体病情、生活习惯及心理状态，制定了个性化的护理计划，如针对患者乏力症状制定了循序渐进的休息与活动计划，针对食欲减退制定了少食多餐的饮食计划，使护理措施更具针对性和有效性，促进了患者病情的恢复。2.多形式健康宣教的开展：采用发放手册、PPT讲解、一对一指导、同伴教育等多种形式对患者及家属进行健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认知程度和自我护理能力。患者及家属能较好地掌握病毒性肝炎的相关知识，积极配合治疗护理。3.并发症的有效预防：通过密切观察患者的生命体征、意识状态、肝功能等指标，及时发现病情变化，采取有效的预防措施，患者住院期间未发生肝功能衰竭、上消化道出血等并发症，确保了患者的安全。4.心理护理与家庭支持的结合：加强与患者的沟通交流，缓解患者的焦虑情绪，同时争取家属的支持，让家属参与到患者的护理过程中，给予患者情感安慰和鼓励，增强了患者的治疗信心。（二）护理不足1.健康宣教的深度不够：虽然患者及家属掌握了病毒性肝炎的基本知识，但对于疾病的长期管理、定期复查的具体时间及意义、乙肝疫苗接种的具体流程等细节知识讲解不够深入，导致患者及家属在某些方面仍存在疑问。2.疼痛评估的频率不足：在患者疼痛症状缓解后，减少了疼痛评估的频率，未能持续动态观察患者的疼痛变化情况，存在一定的护理风险。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，更多地关注