病毒性肝炎乙型丁型急性黄疸型护理个案

病毒性肝炎乙型丁型急性黄疸型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，工人，于2025年5月10日因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml，已戒酒1周。家族史：父亲患有慢性乙型肝炎，母亲体健，子女均健康。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，厌油腻食物，偶有恶心，无呕吐。3天前发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加深，伴尿色加深，呈浓茶色，无腹痛、腹胀，无发热、寒战。自行服用“保肝药”（具体不详）后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）850U/L，总胆红素（TBil）180μmol/L，直接胆红素（DBil）110μmol/L，间接胆红素（IBil）70μmol/L。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性。丁肝抗体（抗-HDV）阳性。门诊以“病毒性肝炎乙型丁型急性黄疸型”收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，大便颜色正常，体重较前减轻约2kg。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175cm，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数（WBC）5.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）60%，淋巴细胞比例（L%）35%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。2.肝功能：ALT1200U/L（参考值0-40U/L），AST850U/L（参考值0-40U/L），总蛋白（TP）65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白（ALB）35g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（参考值20-30g/L），TBil180μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil110μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil70μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），碱性磷酸酶（ALP）150U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）200U/L（参考值0-50U/L），凝血酶原时间（PT）13秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）80%（参考值70%-130%）。3.病毒学检查：乙肝五项：HBsAg阳性，抗-HBs阴性，HBeAg阳性，抗-HBe阴性，抗-HBc阳性；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10⁶IU/ml（参考值＜500IU/ml）；丁肝抗体（抗-HDV）阳性，丁肝病毒核糖核酸（HDVRNA）定量3.2×10⁴copies/ml（参考值＜1000copies/ml）。4.腹部B超：肝脏体积增大，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁毛糙，腔内未见异常回声；脾脏大小正常，实质回声均匀；胰腺未见明显异常；腹腔内未见积液。5.其他：尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（++）；粪常规正常；甲胎蛋白（AFP）5.0ng/ml（参考值0-20ng/ml）；丙肝抗体（抗-HCV）阴性；甲肝抗体（抗-HAV）阴性；戊肝抗体（抗-HEV）阴性。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在乏力、食欲减退、恶心、皮肤巩膜黄染、尿色加深等症状，肝功能明显异常，ALT、AST显著升高，胆红素升高以直接胆红素为主，提示肝细胞损伤及胆汁淤积。肝肋下3cm，有轻压痛，说明肝脏肿大。2.心理评估：患者因疾病导致身体不适，担心病情预后，且对病毒性肝炎的传染性存在顾虑，害怕传染给家人，出现焦虑、紧张情绪，精神状态较差，睡眠欠佳。3.社会评估：患者为工人，家庭经济条件一般，住院期间担心工作问题及医疗费用。家属对疾病的认知不足，对患者的照顾存在一定压力，但家庭支持系统尚可。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与病毒感染有关（目前体温正常，需密切监测）。2.皮肤黏膜完整性受损的风险：与皮肤瘙痒、黄疸有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心、肝细胞受损导致消化吸收功能下降有关。4.活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关。5.焦虑：与担心病情预后、疾病传染性有关。6.知识缺乏：与对病毒性肝炎乙型丁型的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.有传播感染的风险：与乙肝、丁肝病毒存在有关。（二）护理目标1.患者体温维持在正常范围。2.患者皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、感染发生。3.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复至发病前水平，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者活动耐力逐渐提高，乏力症状减轻或消失。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握病毒性肝炎乙型丁型的病因、治疗、护理及预防知识。7.患者及家属了解疾病的传播途径，采取有效的防护措施，避免病毒传播给他人。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是体温变化；观察皮肤、巩膜黄染的程度、范围及尿色、粪色的变化；监测肝功能、血常规、凝血功能等指标的变化；观察患者乏力、食欲减退、恶心等症状的改善情况；注意有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等并发症的发生。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂和化妆品；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；若皮肤瘙痒明显，遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外用；观察皮肤有无破损、感染迹象，及时处理。3.营养支持护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；根据患者的食欲情况，少量多餐，逐渐增加进食量；若患者恶心、呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺；定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。4.休息与活动指导：急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，促进肝细胞修复；待病情好转，症状减轻后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边活动、室内活动，避免过度劳累；保证患者充足的睡眠，创造安静、舒适的睡眠环境。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑；鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者；指导患者采取有效的放松方法，如听音乐、深呼吸等，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解病毒性肝炎乙型丁型的病因、传播途径（血液传播、体液传播、母婴传播等）；告知患者治疗的重要性及遵医嘱用药的必要性，讲解所用药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项；指导患者及家属做好个人卫生，勤洗手，患者的餐具、茶具、毛巾等个人用品应单独使用，并定期消毒；告知患者避免献血、捐献器官等，避免与他人共用牙刷、剃须刀等可能导致血液接触的个人用品；对于育龄期患者，指导其在疾病治愈前避免怀孕，女性患者产后避免母乳喂养；告知患者定期复查的重要性，出院后遵医嘱按时复查肝功能、乙肝五项、HBVDNA、HDVRNA等指标。7.感染预防与控制：严格执行消毒隔离制度，患者采取血液体液隔离措施；医护人员在接触患者的血液、体液时，应戴手套、口罩、护目镜等，避免职业暴露；患者的血液、体液污染的物品应严格按照医疗废物处理规定进行处理；对患者及家属进行消毒隔离知识的指导，使其了解并配合消毒隔离工作。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年5月10日10:00入院，责任护士热情接待患者，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度。协助患者办理入院手续，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。为患者采集血标本，送检血常规、肝功能、凝血功能、病毒学检查等。协助患者进行腹部B超检查。向患者及家属进行入院健康教育，讲解疾病的相关知识、消毒隔离措施及注意事项。告知患者急性期需绝对卧床休息，减少体力消耗。为患者创造安静、舒适的病房环境，调节室温至22-24℃，湿度50-60%。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，保持皮肤清洁干燥。遵医嘱给予患者保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次。告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应，如甘草酸二铵可能引起水钠潴留、血压升高等，嘱患者注意观察。患者诉乏力明显，食欲差，责任护士耐心安慰患者，鼓励其少量多餐，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、稀粥等。密切观察患者皮肤巩膜黄染情况及尿色变化，患者皮肤巩膜重度黄染，尿色呈浓茶色，详细记录观察结果。患者因担心病情预后及传染性，出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，倾听其诉说，向其讲解疾病的治疗方案及预后情况，告知患者只要积极配合治疗，大部分患者预后良好。鼓励患者家属多关心、安慰患者，给予其心理支持。（二）入院第2-3天护理患者生命体征平稳，T36.7-36.9℃，P85-90次/分，R18-20次/分，BP118-122/78-82mmHg。患者仍感乏力，食欲略有改善，进食量较入院时有所增加。皮肤巩膜黄染无明显变化，尿色仍为浓茶色。遵医嘱继续给予保肝药物治疗，观察药物不良反应，患者未出现水钠潴留、血压升高等不良反应。责任护士指导患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸等，避免长时间卧床导致肌肉萎缩。皮肤护理方面，每日用温水为患者擦拭皮肤2次，避免使用刺激性肥皂。患者诉皮肤略有瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，瘙痒症状有所缓解。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。营养支持方面，根据患者的食欲情况，给予半流质饮食，如面条、馄饨、蒸蛋等，保证热量的摄入。鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。定期监测患者的体重，入院第3天体重为64.5kg，较入院时减轻0.5kg，考虑与疾病消耗有关，告知患者不必过于担心，随着病情好转，体重会逐渐恢复。心理护理方面，患者焦虑情绪略有缓解，能主动与责任护士沟通病情。责任护士继续向患者讲解疾病的治疗进展，鼓励患者保持积极乐观的心态，配合治疗。（三）入院第4-7天护理患者生命体征稳定，T36.5-36.8℃，P80-85次/分，R18次/分，BP115-120/75-80mmHg。乏力症状有所减轻，食欲明显改善，进食量恢复至平时的2/3。皮肤巩膜黄染程度较前减轻，尿色较前变浅，呈深黄色。复查肝功能：ALT800U/L，AST600U/L，TBil130μmol/L，DBil80μmol/L，IBil50μmol/L，较入院时明显下降，说明治疗有效。遵医嘱调整保肝药物剂量，甘草酸二铵肠溶胶囊改为100mg口服，每日3次。休息与活动方面，患者可在床上坐起活动，偶尔可在床边站立片刻。责任护士指导患者逐渐增加活动量，但避免过度劳累。保证患者充足的睡眠，夜间睡眠质量良好。皮肤瘙痒症状消失，皮肤保持完整，无破损、感染迹象。营养支持方面，给予软食，如米饭、馒头、瘦肉、鱼类等，每日三餐规律，少量多餐。入院第7天体重为65kg，恢复至入院时水平。健康教育方面，向患者及家属详细讲解乙肝、丁肝病毒的传播途径及预防措施，指导患者家属进行乙肝疫苗接种，以预防感染。告知患者避免与他人共用牙刷、剃须刀等个人用品，患者的餐具、茶具等应单独使用，并定期用含氯消毒剂消毒。（四）入院第8-14天护理患者生命体征平稳，精神状态良好，乏力症状基本消失，食欲恢复正常，进食量达到平时水平。皮肤巩膜黄染明显减轻，仅眼结膜轻度黄染，尿色恢复至淡黄色。复查肝功能：ALT300U/L，AST200U/L，TBil50μmol/L，DBil30μmol/L，IBil20μmol/L，各项指标较前进一步下降。乙肝病毒DNA定量4.0×10⁴IU/ml，丁肝病毒RNA定量1.0×10³copies/ml，病毒载量有所下降。遵医嘱继续给予保肝药物治疗，逐渐减少静脉用药剂量。休息与活动方面，患者可在室内自由活动，如散步、打太极拳等，活动耐力明显提高。责任护士指导患者合理安排活动与休息，避免过度劳累。皮肤护理方面，皮肤保持清洁干燥，无瘙痒、破损情况。营养支持方面，饮食恢复正常，给予高热量、高蛋白、高维生素的普通饮食，注意饮食均衡。入院第14天体重为66kg，较发病前增加1kg。心理护理方面，患者焦虑情绪完全缓解，能积极乐观地面对疾病，主动配合治疗和护理。责任护士与患者及家属一起制定出院后的康复计划，告知患者出院后的注意事项。健康教育方面，向患者及家属强调遵医嘱用药的重要性，告知患者出院后需继续服用保肝药物，不可自行停药或增减剂量。指导患者定期复查的时间及项目，出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、乙肝五项、HBVDNA、HDVRNA、腹部B超等。告知患者避免饮酒、熬夜、过度劳累，保持良好的生活习惯。（五）出院当日护理患者于2025年5月24日出院，出院时生命体征平稳，T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP118/76mmHg。皮肤巩膜黄染基本消退，仅眼结膜轻度黄染，乏力、食欲减退等症状完全消失。复查肝功能：ALT120U/L，AST80U/L，TBil25μmol/L，DBil15μmol/L，IBil10μmol/L，各项指标接近正常范围。责任护士为患者办理出院手续，整理出院病历，向患者及家属详细交代出院后的用药方法、注意事项、复查时间等。给予患者出院健康指导，包括饮食、休息、活动、用药、消毒隔离等方面。鼓励患者出院后继续保持良好的生活习惯，避免诱发因素，按时复查，如有不适及时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，感谢责任护士的精心护理。患者带着愉悦的心情出院，准备回家继续康复。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，各项症状明显改善。皮肤巩膜黄染逐渐消退，肝功能指标逐渐恢复正常，病毒载量有所下降。患者的营养状况得到改善，体重逐渐增加，活动耐力明显提高。焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属掌握了病毒性肝炎乙型丁型的相关知识和消毒隔离措施，避免了病毒的传播。出院时患者及家属对护理工作表示满意，达到了预期的护理目标。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康教育，但在某些方面的讲解还不够深入，如对药物不良反应的观察要点、出院后的康复锻炼方法等方面的指导还不够详细。部分家属对疾病的传染性仍存在顾虑，对消毒隔离措施的执行还不够彻底。2.心理护理的持续性有待提高：在患者入院初期，对其焦虑情绪的关注较多，但在病情好转后，对患者心理状态的评估和干预有所减少，没有持续地给予心理支持。3.病情观察的细致度有待提升：虽然密切监测了患者的生命体征、肝功能