病毒性脑膜脑炎的护理个案

病毒性脑膜脑炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，32岁，已婚，汉族，公司职员，于2025年7月15日因“发热伴头痛、意识模糊3天”由急诊收入我院神经内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：无吸烟、饮酒史，作息规律，否认疫区旅居史及蚊虫叮咬史。家族史：父母及兄弟姐妹均健康，无遗传性疾病史。（二）现病史患者于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现持续性头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈胀痛，程度剧烈，VAS评分8分，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。当地诊所给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但头痛无缓解。1天前患者出现意识模糊，表现为对时间、地点定向力障碍，应答迟钝，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例35.6%；C反应蛋白12.5mg/L；头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回略增宽。为进一步诊治，急诊以“颅内感染？”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.意识状态：嗜睡状态，呼唤可睁眼，能简单应答，但言语欠清晰，对提问反应迟钝，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。3.神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出。4.其他体格检查：皮肤黏膜无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例56.8%，淋巴细胞比例37.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能正常；血清降钙素原0.15ng/ml；病毒学检测：脑脊液单纯疱疹病毒（HSV）IgM阳性，HSV-DNA定量1.2×10⁴copies/ml；血HSV-IgM阳性，HSV-IgG阴性。2.脑脊液检查（入院第1天腰穿）：压力220mmH₂O；外观清亮透明；白细胞计数150×10⁶/L，其中淋巴细胞占85%，单核细胞占10%，中性粒细胞占5%；蛋白质定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L）；糖定量3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L）；氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；脑脊液涂片未找到细菌、真菌，培养阴性。3.影像学检查：头颅MRI（入院第2天）：脑实质内可见多发斑片状长T1、长T2信号影，以颞叶、额叶为主，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化；脑室系统未见扩张，脑沟、脑回略增宽。4.脑电图（入院第3天）：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波、δ波增多，以双侧颞叶为著，未见棘波、尖波。（五）医疗诊断根据患者临床表现、辅助检查结果，结合病毒学检测阳性，医生诊断为：病毒性脑膜脑炎（单纯疱疹病毒感染可能性大）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与病毒感染引起的中枢性发热有关。2.意识障碍与病毒侵犯脑实质导致脑组织炎症、水肿有关。3.急性疼痛（头痛）与颅内压增高、脑膜刺激征有关。4.有受伤的危险与意识模糊、躁动不安（潜在）有关。5.营养失调：低于机体需要量与发热、呕吐、食欲下降有关。6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、出汗过多有关。7.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。8.知识缺乏与患者及家属对病毒性脑膜脑炎的疾病知识、护理要点不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者体温逐渐降至38.5℃以下，48小时内体温控制在正常范围。（2）意识状态逐渐改善，GCS评分提高至13分以上，定向力逐渐恢复。（3）患者头痛症状减轻，VAS评分降至4分以下。（4）患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（5）患者呕吐症状缓解，能少量进食流质或半流质饮食，每日摄入量达1000ml以上。2.长期目标（入院4-14天）：（1）患者体温维持在正常范围，无发热反复。（2）意识状态恢复清醒，GCS评分达15分，定向力、记忆力恢复正常。（3）患者头痛症状完全消失，脑膜刺激征阴性。（4）患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平正常。（5）患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生。（6）家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。（7）患者及家属掌握病毒性脑膜脑炎的疾病知识、康复要点及出院后的注意事项。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：遵医嘱每1小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每30分钟测量1次，记录体温变化趋势。同时监测脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，及时发现病情变化。2.降温措施：（1）物理降温：患者入院时体温39.2℃，立即给予头部冰袋冷敷（注意避免冻伤，每30分钟更换一次部位），温水擦浴（水温32-34℃，擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟）。擦浴过程中密切观察患者意识状态、面色、皮肤情况，避免出现寒战。（2）药物降温：物理降温效果不佳，体温仍超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。用药后30分钟监测体温变化，观察降温效果及有无药物不良反应，如胃肠道不适、出汗过多等。3.环境管理：保持病室安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免环境温度过高或过低影响降温效果。定时开窗通风，每日2-3次，每次30分钟，保持空气新鲜。4.补液护理：发热时患者出汗较多，容易出现脱水，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，补充水分和电解质，维持水盐平衡。鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml（意识清醒后）。5.效果评价：入院第1天下午，患者体温降至38.2℃；入院第2天上午，体温降至37.5℃；入院第2天下午，体温维持在37.2℃，达到短期目标。后续继续监测体温，至入院第5天，患者体温一直稳定在36.5-37.2℃之间，无发热反复。（二）意识障碍的护理1.病情观察：密切观察患者意识状态，每2小时评估GCS评分一次，并记录于护理记录单中。观察患者的瞳孔大小、对光反射、眼球活动情况，以及有无抽搐、躁动等异常表现。如发现GCS评分下降、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，立即报告医生处理。2.体位护理：患者处于嗜睡状态，给予抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸引起窒息。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈搬动头部，防止颅内压波动。3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物。每日进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，预防口腔感染。如患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降，及时给予吸氧，氧流量2-3L/min，并准备好吸痰用物，必要时进行吸痰。4.用药护理：遵医嘱给予阿昔洛韦注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每8小时一次，疗程14天。阿昔洛韦需快速滴注（1小时内滴完），但要注意观察患者有无恶心、呕吐、静脉炎等不良反应。同时遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时一次，降低颅内压，减轻脑水肿。输注甘露醇时严格控制滴速，确保30分钟内滴完，观察患者有无头痛、头晕、电解质紊乱等情况。5.效果评价：入院第2天，患者GCS评分提高至13分，能较清晰回答简单问题，对时间、地点定向力有所改善；入院第4天，GCS评分达14分，意识清醒，定向力基本恢复；入院第7天，GCS评分15分，意识状态完全恢复正常，达到长期目标。（三）急性疼痛（头痛）的护理1.疼痛评估：每2小时评估患者头痛程度，使用VAS评分法记录评分结果。同时观察头痛的性质、部位、持续时间以及有无伴随症状（如恶心、呕吐、视物模糊等）。2.体位与休息：指导患者卧床休息，避免剧烈活动和头部过度晃动。保持病室安静，光线柔和，减少声光刺激，避免诱发或加重头痛。3.用药护理：当患者头痛VAS评分≥5分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，或对乙酰氨基酚片0.5g口服。用药后1小时再次评估头痛程度，观察止痛效果。对于颅内压增高引起的头痛，及时遵医嘱输注甘露醇，通过降低颅内压缓解头痛。4.心理护理：患者因头痛剧烈容易出现烦躁情绪，护理人员应耐心安慰患者，向患者解释头痛的原因及缓解方法，给予心理支持，减轻患者的焦虑情绪，促进疼痛缓解。5.效果评价：入院第1天下午，患者头痛VAS评分降至5分；入院第2天，VAS评分降至3分；入院第3天，头痛症状明显减轻，VAS评分2分；入院第5天，头痛症状完全消失，脑膜刺激征阴性，达到长期目标。（四）有受伤的危险的护理1.安全防护：患者意识模糊期间，给予床栏保护，防止坠床。将床单位周围的危险物品（如暖水瓶、锐器等）移开，避免患者受伤。必要时使用约束带（征得家属同意后），约束带松紧适宜，每2小时放松一次，观察约束部位皮肤情况。2.专人陪护：告知家属需24小时陪护，密切观察患者的意识状态和行为表现，如发现患者躁动不安，及时给予安抚，防止患者自行拔除输液管、导尿管等。3.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无积水、杂物，防止患者滑倒。病房光线充足，夜间开启地灯，方便患者及家属活动。4.效果评价：在患者意识障碍期间，通过上述护理措施，患者未发生跌倒、坠床、拔管等意外伤害，达到护理目标。（五）营养失调：低于机体需要量的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，监测体重变化，每周测量体重1次。同时监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的病情和食欲情况，给予清淡、易消化、富含营养的饮食。意识模糊期间，给予鼻饲流质饮食（如米汤、牛奶、营养液等），鼻饲前检查胃管位置，鼻饲时速度缓慢，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间2小时，防止呕吐、误吸。意识清醒后，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条、蛋羹等），再到软食，最后恢复普通饮食。鼓励患者少食多餐，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等。3.补液与支持治疗：对于进食量不足的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充能量和营养。4.效果评价：入院第3天，患者呕吐症状缓解，能少量进食半流质饮食，每日摄入量达1200ml；入院第7天，患者食欲明显改善，每日进食量正常，体重较入院时增加0.5kg；入院第10天，血清白蛋白水平恢复正常（35g/L），营养状况得到改善，达到长期目标。（六）有皮肤完整性受损的危险的护理1.皮肤评估：每2小时评估患者皮肤状况，重点观察枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.压疮预防：保持患者皮肤清洁、干燥，每日用温水擦拭皮肤1-2次，出汗较多时及时更换衣物和床单。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫床或软枕，减轻局部压力。3.床单管理：保持床单平整、清洁、无皱褶、无渣屑，及时更换污染的床单被套。4.效果评价：住院期间，患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生，达到护理目标。（七）焦虑（家属）的护理1.沟通与信息支持：主动与家属沟通，每日向家属详细介绍患者的病情变化、治疗方案和护理措施，让家属了解患者的病情进展。耐心解答家属提出的疑问，消除家属的顾虑。2.心理支持：理解家属的焦虑情绪，给予情感上的支持和安慰。鼓励家属表达内心的感受，倾听家属的需求，尽可能满足家属的合理要求。3.参与护理：鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者进食、翻身等，让家属感受到自己的价值，增强对治疗的信心。4.效果评价：入院第5天，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理工作；出院时，家属对患者的病情和康复充满信心，达到护理目标。（八）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解病毒性脑膜脑炎的病因、临床表现、治疗方法和预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。发放疾病知识手册，方便患者及家属随时查阅。2.护理要点指导：指导患者及家属掌握体温监测、头痛护理、饮食护理、皮肤护理等家庭护理要点。告知患者及家属出现发热、头痛加重、意识改变等情况时，应及时就医。3.康复指导：指导患者进行适当的康复训练，如肢体功能锻炼、语言训练等，促进患者功能恢复。告知患者康复训练应循序渐进，避免过度劳累。4.出院注意事项：告知患者出院后需遵医嘱继续服药（如阿昔洛韦片，遵医嘱服用），定期复查血常规、脑脊液、头颅MRI等检查。注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯，增强机体免疫力，预防疾病复发。5.效果评价：出院前，通过提问的方式评估患者及家属对疾病知识、护理要点和出院注意事项的掌握情况，患者及家属均能正确回答，达到护理目标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员严格按照护理计划每2小时评估患者的意识状态、生命体征、头痛程度等，及时发现患者病情变化，并及时报告医生处理，为患者的治疗争取了时间。例如，入院第2天患者出现短暂的躁动不安，护理人员立即报告医生，医生根据情况调整了甘露醇的用量，患者躁动症状很快缓解。2.降温措施有效：针对患者的高热，护理人员采用了物理降温与药物降温相结合的方法，并密切监测体温变化，及时调整降温措施，使患者的体温在短时间内得到有效控制，未出现因高热引起的并发症。3.安全防护到位：在患者意识障碍期间，护理人员采取了床栏保护、专人陪护、环境安全管理等多种安全防护措施，确保患者未发生意外伤害，保障了患者的安全。4.心理护理贴心：护理人员不仅关注患者的病情，还重视患者及家属的心理状态，通过有效的沟通和心理支持，缓解了患者及家属的焦虑情绪，提高了患者及家属对治疗护理的配合度。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：在患者入院初期，虽然对患者的病情进行了密切观察，但对于患者可能出现的并发症（如癫痫发作）的预见性不足，未提前做好相关的急救准备。直到入院第3天，患者出现一次短暂的抽搐后，才紧急准备了压舌板、吸痰器等急救物品。2.疼痛评估的精准性不够：在对患者头痛进行评估时，主要采用了VAS评分法，但对于头痛的性质、伴随症状等细节的评估不够深入，未能为医生调整治疗方案提供更详细的信息。例如，患者曾出现头痛伴随视物模糊的情况，但护理人员未及时详细记录并报告医生。3.康复训练的个性化不足：在患者意识恢复后，虽然指导患者进行了康复训练，但康复训练的内容和强度缺乏个性化制定，未能根据患者的具体情况（如肢体肌力恢复情况）及时调整训练方案，导致患者的肢体功能恢复速度较慢。4.健康宣教的形式单一：在对患者及家属进行健康宣教时，主要采用了口头讲解和发放手册的方式，形式较为单一，患者及家属的接受度和记忆效果不够理想。例如，部分家属对出院后的用药方法和复查时间仍