病毒性心肌心包炎护理个案

病毒性心肌心包炎护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，工人，因“发热伴胸闷、胸痛5天，加重1天”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。近期无疫区旅居史，2周前曾有“上呼吸道感染”病史，自行服用“感冒冲剂”后症状缓解。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力，同时出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样疼痛，持续约3-5分钟，休息后可缓解，无放射痛。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但胸闷、胸痛症状反复发作。1天前患者上述症状加重，胸痛持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，伴气短、心悸，活动后症状加剧，遂来我院急诊就诊。急诊查心电图示：窦性心动过速，广泛导联ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV）；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）85ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）28mm/h（参考值0-20mm/h）。急诊以“病毒性心肌心包炎？”收入我科。（三）体格检查入院查体：T38.2℃，P112次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂95%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率112次/分，律齐，心音低钝，可闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显）。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，单核细胞百分比4%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。心肌酶谱（2025-03-10）：肌酸激酶（CK）185U/L（参考值26-140U/L），CK-MB28U/L，Mb85ng/mL，cTnI0.35ng/mL。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（参考值0-40U/L），肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L。炎症指标：CRP35mg/L，ESR28mm/h。病毒学检查：柯萨奇病毒IgM抗体阳性，埃可病毒IgM抗体阴性，流感病毒IgM抗体阴性。2.心电图（2025-03-10）：窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV，无病理性Q波，T波直立。3.心脏超声（2025-03-10）：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）55%，右心室内径正常，室壁运动未见明显异常，心包腔内可见少量液性暗区，深度约5mm（左室后壁后方），房室瓣未见明显反流。4.胸部X线片（2025-03-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，纵隔居中，肋膈角清晰。5.动态心电图（2025-03-11）：窦性心律，平均心率105次/分，最快心率128次/分（活动后），最慢心率88次/分（夜间），偶发房性早搏（3次/24h），无室性早搏及ST-T动态改变。（五）诊断与病情分级根据患者病史（上呼吸道感染史）、症状（发热、胸闷、胸痛、心包摩擦音）、体征及辅助检查（心电图广泛ST段抬高、心肌酶升高、心包少量积液、柯萨奇病毒IgM阳性），临床诊断为：病毒性心肌心包炎（柯萨奇病毒感染可能性大）。病情分级：轻型（心功能Ⅰ级，NYHA分级），无严重并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：胸痛与心包炎症刺激及心肌缺血有关。2.体温过高与病毒感染及炎症反应有关。3.气体交换受损与心肌收缩力下降、肺循环淤血潜在风险有关。4.活动无耐力与心肌受损、心率过快及能量消耗增加有关。5.焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后有关。6.知识缺乏与缺乏病毒性心肌心包炎的病因、治疗、护理及康复知识有关。7.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、心包填塞。（二）护理目标1.患者胸痛症状在48-72小时内缓解，疼痛评分≤2分（NRS评分法）。2.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上，无气短、呼吸困难等症状。4.患者活动耐力逐渐提高，住院期间可耐受床上自主活动，出院前可耐受室内步行100米无不适。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。6.患者及家属能掌握病毒性心肌心包炎的相关知识，包括病因、治疗方案、护理要点及康复注意事项。7.患者住院期间无心力衰竭、心律失常、心包填塞等并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，每2小时记录1次疼痛评分。②嘱患者卧床休息，采取舒适体位（如半坐卧位或前倾坐位），避免剧烈活动及情绪激动。③遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、出血倾向）。④给予心理疏导，分散患者注意力，缓解疼痛带来的不适。2.体温护理：①监测体温变化，每4小时测量1次体温，体温超过38.5℃时每1小时测量1次，并记录于体温单。②体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头）或药物降温（如对乙酰氨基酚片0.5gpoprn），降温后30分钟复测体温。③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500-2000mL，促进毒素排出。④保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。⑤及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。3.呼吸功能护理：①密切观察患者呼吸频率、节律、深度及有无气短、呼吸困难等症状，每2小时监测1次SpO₂。②嘱患者卧床休息，减少氧耗，必要时给予鼻导管吸氧（2-3L/min）。③指导患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。④定期复查血气分析，了解氧合情况。4.活动指导：①根据患者病情制定个性化活动计划，急性期（入院前3天）严格卧床休息，协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动。②病情稳定后（体温正常、胸痛缓解、心肌酶下降），逐渐增加活动量：第4-5天可在床上进行翻身、四肢伸展等活动；第6-7天可坐起床边活动；第8-10天可在室内缓慢步行。③活动过程中密切观察患者有无胸闷、胸痛、气短、心率加快等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息并报告医生。5.心理护理：①主动与患者沟通，了解其焦虑原因，耐心解答患者及家属的疑问。②向患者介绍疾病的治疗进展及成功案例，增强其战胜疾病的信心。③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，缓解其孤独感。④必要时遵医嘱给予抗焦虑药物（如地西泮片2.5mgpoqnprn）。6.健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解病毒性心肌心包炎的病因（多由病毒感染引起）、临床表现（发热、胸痛、胸闷等）、治疗原则（抗病毒、抗炎、营养心肌等）。②用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。③饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。④康复指导：告知患者出院后需继续休息3-6个月，避免劳累、受凉，保持规律作息，避免情绪激动。⑤复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶谱、心脏超声等，如有胸闷、胸痛、发热等不适及时就诊。7.并发症预防与护理：①心力衰竭：密切观察患者有无呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿等症状，监测心率、血压、尿量变化，遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米片20mgpoqdprn）及血管扩张剂（如硝酸甘油片0.5mg舌下含服prn），记录24小时出入量。②心律失常：监测心电图变化，观察有无心悸、头晕、黑矇等症状，发现异常及时报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物。③心包填塞：密切观察患者有无血压下降、心率加快、颈静脉怒张、奇脉等症状，定期复查心脏超声，了解心包积液量变化，如有异常立即做好心包穿刺引流的准备。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-03-10）患者于14:00入院，入院时T38.2℃，P112次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO₂95%。主诉胸闷、胸痛明显，NRS评分6分。立即将患者安置于心内科监护病房，给予心电监护、吸氧（2L/min），建立静脉通路。遵医嘱完善相关检查（血常规、生化、心肌酶谱、病毒学检查、心电图、心脏超声等）。14:30患者体温升至38.7℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温38.3℃。15:00遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，16:30患者胸痛症状缓解，NRS评分降至3分。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项，了解患者焦虑情绪，耐心解答其疑问，患者SAS评分65分，给予心理疏导后情绪略有缓解。18:00晚餐后协助患者床上漱口、排便，嘱其严格卧床休息。20:00监测T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP118/78mmHg，SpO₂96%。患者无明显胸痛，主诉轻微乏力。遵医嘱给予极化液（10%葡萄糖500mL+胰岛素8U+10%氯化钾15mL）静脉滴注，营养心肌。夜间加强巡视，每2小时监测生命体征及病情变化，患者睡眠尚可，未出现明显不适。（二）住院第2天（2025-03-11）08:00晨间护理时，患者T37.2℃，P98次/分，R19次/分，BP122/80mmHg，SpO₂97%。主诉无胸痛，乏力症状较前减轻。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%；心肌酶谱：CK150U/L，CK-MB20U/L，cTnI0.20ng/mL；CRP25mg/L，ESR22mm/h。各项指标较入院时有所下降。09:00遵医嘱停用吸氧，改为间断监测SpO₂。向患者及家属进行疾病知识宣教，讲解病毒性心肌心包炎的病因、治疗方案及护理要点。指导患者进食清淡易消化的早餐（小米粥、鸡蛋、馒头）。10:00协助患者床上翻身、四肢伸展活动，活动过程中患者无不适。14:00患者出现轻微胸闷，NRS评分2分，嘱其卧床休息30分钟后症状缓解。遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。16:00动态心电图回报：窦性心律，平均心率105次/分，偶发房性早搏，无ST-T动态改变。向医生汇报结果，医生指示继续目前治疗方案，密切观察心律变化。18:00晚餐给予瘦肉粥、炒青菜，患者进食良好，摄入量约200mL。20:00监测生命体征平稳，患者情绪稳定，SAS评分降至55分。遵医嘱继续给予极化液静脉滴注。夜间患者睡眠良好，无并发症发生。（三）住院第3天（2025-03-12）08:00患者T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP125/82mmHg，SpO₂98%。主诉无胸闷、胸痛，乏力症状明显改善。复查心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.10ng/mL；CRP15mg/L，ESR18mm/h。指标持续好转。09:00协助患者坐起床边活动，每次10分钟，每日3次。活动过程中患者无不适。向患者进行用药指导，告知其目前所用药物的作用及注意事项，强调不可自行停药。10:00患者家属询问出院时间，耐心向其解释病情，告知需根据患者恢复情况决定，目前病情稳定，可逐渐增加活动量。14:00遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，改为观察病情变化。16:00协助患者进行床上坐起、下肢屈伸等活动，患者活动耐力有所提高。18:00晚餐给予米饭、清蒸鱼、炒时蔬，患者进食量正常。20:00监测生命体征平稳，患者情绪良好，SAS评分降至50分。（四）住院第4-7天（2025-03-13至2025-03-16）住院第4天，患者体温持续正常，无胸闷、胸痛症状，活动耐力逐渐提高，可在床边站立5-10分钟。复查心脏超声：心包积液量较前减少，深度约3mm。遵医嘱减少极化液用量，改为10%葡萄糖250mL+胰岛素4U+10%氯化钾7.5mL静脉滴注。住院第5天，患者可在室内缓慢步行50米，无不适。复查血常规、生化指标均正常，CRP8mg/L，ESR12mm/h。向患者进行饮食指导，鼓励其多进食富含维生素的新鲜水果（如苹果、橙子）。住院第6天，患者活动耐力进一步提高，可室内步行80米，无胸闷、气短。遵医嘱停用极化液，改为口服辅酶Q10片10mgtid，营养心肌。向患者及家属进行康复指导，告知出院后注意事项。住院第7天，患者可室内步行100米，无任何不适。生命体征平稳，各项检查指标均正常。患者及家属已掌握病毒性心肌心包炎的相关知识，焦虑情绪完全缓解，SAS评分45分。医生指示患者病情稳定，可安排出院。（五）出院当天（2025-03-17）08:00给予出院指导：①休息与活动：出院后继续休息3个月，避免劳累、受凉，避免剧烈运动及重体力劳动，可逐渐增加活动量，以不引起不适为宜。②饮食：进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，保持大便通畅。③用药：遵医嘱口服辅酶Q10片10mgtid，连续服用1个月后复查。④复诊：出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶谱、心脏超声，如有胸闷、胸痛、发热、气短等不适及时就诊。⑤心理：保持心情舒畅，避免情绪激动。患者及家属对护理工作表示满意，10:00办理出院手续，由家属陪同出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切监测患者生命体征、胸痛症状及心肌酶谱变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，患者入院时胸痛明显，及时给予止痛药物后症状缓解；体温升高时及时采取降温措施，有效控制了体温。2.疼痛护理针对性强：根据患者胸痛特点，采取了体位护理、药物止痛、心理疏导等综合护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状。通过NRS评分动态评估疼痛程度，为调整护理措施提供了依据。3.活动指导循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了个性化的活动计划，从严格卧床休息到床上活动，再到室内步行，逐渐增加活动量，既保证了患者的休息，又促进了活动耐力的恢复，避免了因过度活动加重病情或活动不足导致的并发症。4.健康教育全面细致：针对患者及家属的知识缺乏，采取了分阶段、个性化的健康教育，包括入院宣教、疾病知识宣教、用药指导、饮食指导、康复指导及出院指导等，确保患者及家属掌握了相关知识，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然对患者进行了心理疏导，缓解了其焦虑情绪，但在与患者沟通