病毒性咽炎的护理个案

病毒性咽炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，职业为超市收银员，现住址为XX市XX区XX小区3号楼2单元501室。患者于2025年9月15日因“咽痛伴发热3天，加重1天”就诊于我院耳鼻喉科门诊，门诊以“病毒性咽炎”收入院。患者入院时意识清楚，精神状态欠佳，营养中等，自理能力评分Barthel指数90分，属于轻度依赖。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加剧，VAS疼痛评分6分。伴发热，最高体温38.7℃，无寒战、抽搐，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但药效过后体温反复升高。1天前患者咽痛症状加重，VAS疼痛评分升至8分，吞咽困难明显，甚至无法进食固体食物，仅能少量饮用温凉流质饮食，同时出现声音嘶哑、咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸闷、气促、呼吸困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查体见咽黏膜弥漫性充血、水肿，腭咽弓及悬雍垂红肿明显，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，血常规提示白细胞计数3.8×10⁹/L，淋巴细胞百分比45%，C反应蛋白8mg/L，门诊诊断为“病毒性咽炎”，予收入院治疗。（三）既往史与个人史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。饮食规律，以清淡饮食为主，睡眠质量良好，每日睡眠时间约7-8小时。日常活动量中等，工作之余会进行散步等轻度运动。家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。（四）入院查体T：38.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹，咽黏膜弥漫性充血、水肿（+++），腭咽弓及悬雍垂红肿明显，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，声音嘶哑。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数3.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比48%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比45%（参考值20-40%），单核细胞百分比6%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比1%（参考值0.5-5%），嗜碱性粒细胞百分比0%（参考值0-1%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-09-15门诊）：8mg/L（参考值0-10mg/L）。3.咽拭子培养+药敏（2025-09-15入院后）：未见细菌生长，提示病毒感染。4.快速病毒检测（2025-09-15入院后）：甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性，新冠病毒抗原阴性。5.胸部X线片（2025-09-15入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。6.肝肾功能、电解质（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6μmol/L），间接胆红素10μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与咽黏膜充血、水肿及炎症刺激有关，表现为咽痛，VAS疼痛评分8分。2.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关，表现为体温38.5℃。3.营养失调：低于机体需要量，与咽痛导致吞咽困难、进食减少有关，患者近1天仅能少量进食流质饮食。4.焦虑：与疾病引起的不适症状、担心病情恢复及影响工作有关，患者入院时精神萎靡，情绪低落。5.知识缺乏：与对病毒性咽炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。6.有体液不足的风险：与发热导致水分蒸发增加、吞咽困难引起饮水减少有关。（二）护理目标1.生理维度：患者咽痛症状明显缓解，入院48小时内VAS疼痛评分降至4分以下，出院前降至2分以下或完全缓解。患者体温在入院24小时内降至37.3℃以下，并维持稳定，无发热反复。患者吞咽困难症状改善，入院3天内能正常进食半流质饮食，出院前能正常进食软食，保证每日营养摄入达标（每日热量摄入约1800kcal）。患者体液平衡得到维持，24小时液体出入量平衡，无口渴、尿少等体液不足表现，尿量维持在每日1500ml以上，尿色清亮。2.心理维度：患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内焦虑评分（SAS）降至50分以下，能积极配合治疗与护理。3.社会功能维度：患者掌握病毒性咽炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点，出院前能独立完成自我护理，出院后1周内能恢复正常工作与生活。（三）护理计划要点1.疼痛管理：给予局部冷敷、含服咽喉含片等缓解咽痛，遵医嘱使用解热镇痛药，密切观察疼痛变化。2.体温管理：密切监测体温变化，每4小时测量1次体温，体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱使用退热药，及时补充水分。3.营养支持：根据患者吞咽情况制定个性化饮食计划，从流质饮食逐渐过渡到半流质、软食，保证营养均衡，必要时给予营养制剂补充。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及预后，增强患者治疗信心。5.健康指导：向患者及家属讲解病毒性咽炎的病因、传播途径、治疗方法、护理要点及预防措施，指导患者正确用药、饮食及休息。6.病情观察：密切观察患者咽痛、发热、吞咽困难等症状变化，观察有无呼吸困难、声音嘶哑加重等并发症迹象，监测生命体征、血常规等指标变化。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：入院后立即采用VAS疼痛评分量表对患者咽痛程度进行评估，评分8分。之后每2小时评估1次疼痛变化情况，并记录于护理记录单中，根据疼痛评分调整护理措施。2.局部护理：给予冰袋冷敷颈部，每次15-20分钟，每日3-4次。冷敷前用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤，冷敷过程中密切观察局部皮肤情况，如出现皮肤苍白、麻木等不适，立即停止冷敷。遵医嘱给予西瓜霜含片含服，每次1片，每2小时1次，指导患者含服时尽量将含片置于咽喉疼痛明显处，缓慢溶解，以充分发挥药效。每日用温生理盐水为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，减少口腔内细菌滋生，避免炎症加重。口腔护理时动作轻柔，避免刺激咽黏膜，引起疼痛加剧。3.用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用于缓解疼痛和退热。指导患者饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适、头晕等不良反应。患者于入院当日14:00服用布洛芬后，16:00评估VAS疼痛评分降至6分，疼痛有所缓解，未出现不良反应。4.环境与休息：为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病室温度在22-24℃，湿度在50-60%，减少环境噪音刺激。指导患者卧床休息，避免过度用嗓，减少咽喉部活动，以减轻疼痛。经过上述护理干预，患者入院24小时后VAS疼痛评分降至4分，咽痛症状明显缓解；入院48小时后VAS疼痛评分降至2分，吞咽时疼痛明显减轻。（二）体温过高的护理干预1.体温监测：入院后每4小时为患者测量腋温1次，测量前擦干腋窝汗液，确保测量时间不少于10分钟，准确记录体温变化。如体温超过38.5℃，增加测量频次至每1-2小时1次。2.物理降温：患者入院时体温38.5℃，首先给予物理降温，指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出；用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免患者受凉。3.用药护理：物理降温30分钟后复测体温，仍为38.6℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后密切观察体温变化，1小时后复测体温降至37.8℃，2小时后降至37.2℃。之后继续监测体温，患者于入院当日夜间体温维持在36.8-37.2℃之间，无发热反复。4.病情观察：观察患者有无寒战、抽搐等伴随症状，监测生命体征变化，注意有无呼吸急促、心率加快等情况。同时观察患者精神状态、食欲等变化，及时发现病情异常。通过有效的体温管理，患者入院24小时内体温稳定在37.3℃以下，之后未再出现发热症状。（三）营养失调与体液不足风险的护理干预1.饮食护理：根据患者吞咽困难程度制定个性化饮食计划。入院第1天，患者吞咽困难明显，给予温凉的流质饮食，如米汤、藕粉、稀牛奶等，每次少量多次喂食，每次量约100-150ml，每日6-7次，避免食物过热或过冷刺激咽黏膜，引起疼痛加剧。入院第2天，患者咽痛症状缓解，吞咽困难改善，给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，食物质地软烂，易于吞咽，每日5-6次，保证营养摄入。入院第3天，患者吞咽困难基本消失，给予软食，如软米饭、清蒸鱼、炒青菜（切碎）等，逐渐过渡到正常饮食。同时指导患者饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒。2.营养评估：每日评估患者饮食摄入情况，记录进食量，计算每日热量摄入。入院第1天患者进食流质饮食约800ml，热量约600kcal；入院第2天进食半流质饮食约1200ml，热量约1200kcal；入院第3天进食软食约1500g，热量约1800kcal，达到每日营养需求。3.体液平衡监测：记录患者24小时液体出入量，观察患者有无口渴、皮肤弹性差、尿少等体液不足表现。入院第1天患者24小时入量2200ml（包括饮水1500ml、饮食700ml），出量1600ml（尿量1500ml、汗液及呼吸蒸发100ml），出入量基本平衡；之后每日监测，患者出入量均维持平衡，尿量每日在1500-2000ml之间，尿色清亮，无体液不足表现。4.营养支持：患者入院第1天因进食量少，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，以补充能量和维生素，改善营养状况。静脉输液过程中严格控制输液速度，观察有无输液反应。（四）焦虑的护理干预1.焦虑评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分为65分，属于中度焦虑。与患者沟通了解到，其焦虑主要原因是咽痛、吞咽困难等症状导致身体不适，担心病情持续不缓解影响工作，以及对疾病预后不了解。2.心理疏导：主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出30分钟与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者详细介绍病毒性咽炎的病因、病程特点、治疗方法及预后，告知患者该病为自限性疾病，经过积极治疗和护理后一般1-2周即可痊愈，缓解其对病情的担忧。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复进行，每次训练10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强其治疗信心。患者家属每日前来探视，给予患者心理支持，患者情绪逐渐好转。入院3天后再次采用SAS量表对患者进行评估，得分为45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解病毒性咽炎的病因（主要由病毒感染引起，如柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等）、传播途径（主要通过飞沫传播和密切接触传播）、临床表现（咽痛、发热、声音嘶哑、吞咽困难等）及预后情况，让患者对疾病有全面的认识。2.治疗方法指导：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如布洛芬缓释胶囊用于缓解疼痛和退热，可能出现胃肠道不适等不良反应，告知患者如出现不适及时告知医护人员。指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。3.自我护理要点指导：休息与活动：指导患者患病期间注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。症状缓解后可适当进行轻度活动，如散步，但避免剧烈运动。饮食护理：强调饮食清淡、易消化，多吃富含维生素的新鲜蔬菜水果，如橙子、苹果、菠菜等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。口腔护理：指导患者每日用温盐水漱口3-4次，保持口腔清洁，预防口腔感染。避免传染：告知患者在患病期间应戴口罩，避免与家人密切接触，咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾及时丢弃，防止病毒传播给家人。4.出院指导：出院前为患者发放病毒性咽炎自我护理手册，再次强调出院后的注意事项，如注意保暖，避免受凉，避免去人群密集的场所，防止再次感染。告知患者如出现咽痛加重、发热反复、呼吸困难等症状，应及时就医。通过健康指导，患者及家属能正确回答病毒性咽炎的相关知识、治疗方法及自我护理要点，掌握了正确的用药方法和饮食、休息注意事项。（六）病情观察与并发症预防1.症状观察：密切观察患者咽痛、发热、声音嘶哑、咳嗽等症状的变化，记录症状缓解或加重的时间及程度。入院第3天患者咽痛基本消失，声音嘶哑明显改善，咳嗽症状减轻，无其他不适症状。2.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，直至病情稳定。患者生命体征自入院24小时后一直维持稳定，体温36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg。3.并发症观察：病毒性咽炎可能引起的并发症包括急性喉炎、支气管炎、肺炎等，密切观察患者有无呼吸困难、喘息、咳嗽加重、咳黄脓痰等症状。患者住院期间未出现上述并发症迹象。4.实验室指标复查：入院第3天复查血常规，结果显示白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比40%，均恢复正常；C反应蛋白5mg/L，在正常范围内。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者咽痛症状，采用局部冷敷、含服咽喉含片、口腔护理及药物治疗相结合的综合护理措施，并根据VAS疼痛评分动态调整护理方案，使患者咽痛症状在短时间内得到明显缓解，提高了患者的舒适度。2.循序渐进的饮食护理：根据患者吞咽困难程度制定从流质饮食到半流质饮食再到软食的个性化饮食计划，逐步增加饮食种类和量，既保证了患者的营养摄入，又避免了因食物刺激加重咽痛症状，促进了患者的康复。3.全面的心理护理：通过焦虑评估、心理疏导、放松训练及家庭支持等多种方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理，为疾病的康复创造了良好的心理条件。4.多维度的健康指导：采用口头讲解、发放手册等方式，向患者及家属进行疾病知识、治疗方法、自我护理要点及出院指导，内容全面、通俗易懂，提高了患者的自我护理能力，降低了疾病复发的风险。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS疼痛评分量表对患者进行疼痛评估，但在评估过程中主要依赖患者的主观感受，缺乏客观指标的辅助，可能存在评估结果不够精准的情况。2.健康指导的深度和广度有待加强：在健康指导过程中，虽然涵盖了疾病的相关知识和自我护理要点，但对于患者出院后的长期预防措施，如如何增强机体免疫力、避免病毒再次感染等方面的指导不够深入，同时缺乏对患者家属的针对性指导。3.病情观察的细节不够全面：在病情观察过程中，主要关注了