病理性纵火纵火狂的护理个案

病理性纵火［纵火狂］的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，22岁，汉族，未婚，无业，籍贯为河南省郑州市，现居住于郑州市金水区某社区。患者于2025年3月15日因“反复故意纵火3年，加重1个月”由家属陪同入院。患者入院时意识清楚，接触合作，衣着整洁，年貌相符。既往无重大躯体疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无精神疾病遗传史，父母均为普通职工，家庭关系和睦，经济状况中等。（二）主诉与现病史患者主诉“反复出现纵火冲动，无法控制，3年内纵火6次，近1个月纵火2次”。现病史：患者3年前无明显诱因出现对火焰的异常兴趣，开始频繁观看火灾视频，收集打火机、火柴等物品，时常幻想纵火场景，伴有兴奋感。首次纵火发生于2022年2月，患者在小区楼道内点燃废弃纸箱，火势较小被邻居及时扑灭，未造成重大损失，当时家属未重视，仅对其进行批评教育。此后患者纵火行为逐渐频繁，2022年10月在自家阳台点燃旧衣物，导致阳台护栏轻微烧焦；2023年5月在公园偏僻处点燃草丛，火势蔓延至周边3平方米草地，被公园保安发现后扑灭，患者被公安机关批评警告。2024年患者纵火行为进一步加重，先后在2024年3月、8月各发生1次纵火事件，分别点燃了路边的垃圾桶和废弃的仓库一角，均被及时发现未造成严重后果，但患者家属意识到问题严重性，带其至当地心理诊所咨询，诊断为“冲动控制障碍”，给予心理治疗2个月，患者纵火冲动稍有缓解，但仍存在收集火源物品的行为。近1个月来，患者纵火冲动明显加剧，难以克制，于2025年2月20日在小区停车场点燃一辆电动车的坐垫，导致坐垫烧毁，车主报警后患者被警方传唤；2025年3月10日又在菜市场附近点燃堆积的蔬菜枝叶，被群众当场制止。家属为求进一步治疗，遂将患者送至我院精神科就诊，门诊以“病理性纵火”收入院。（三）既往史、个人史与家族史既往史：患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认颅脑外伤、脑血管疾病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：患者系第一胎足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，适龄入学，小学至初中成绩中等，高中时因沉迷网络游戏导致成绩下滑，高三退学后在家待业。性格内向，不善与人交流，朋友较少，业余时间多独处，喜欢观看火灾相关视频和书籍。青春期发育正常，无烟酒嗜好，无药物滥用史。家族史：父母非近亲结婚，身体健康，否认精神疾病、遗传疾病史，无类似纵火行为家族成员。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175cm，体重65kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）精神检查1.感知觉：患者感知觉清晰，无幻觉、错觉及感知综合障碍。对周围环境刺激反应正常，能准确识别事物的颜色、形状、大小。2.思维：思维联想连贯，逻辑清晰，无思维散漫、思维破裂及思维内容障碍。能主动叙述自己的纵火行为及内心感受，承认自己存在无法控制的纵火冲动，称“看到打火机就想点火，点火的时候心里特别舒服、兴奋，烧起来后又有点害怕”。无妄想内容，对自身疾病有一定认识，自知力部分存在。3.情感：情感反应协调，情绪尚稳定，在谈及纵火后果时表现出轻度焦虑和自责，在描述纵火过程中的感受时伴有兴奋感。无明显抑郁、躁狂情绪，情感表达与内心体验一致。4.意志行为：意志活动增强，表现为难以控制的纵火冲动，曾多次试图克制但均失败。入院后行为合作，无冲动、攻击行为，能遵守病房规章制度，但偶尔会关注病房内的火源物品（如打火机、火柴等）。生活自理能力良好，能自行完成洗漱、进食等日常活动。5.注意力与记忆力：注意力集中，能专注于与医护人员的交谈，对提问能及时回应。记忆力正常，能准确回忆既往纵火事件的时间、地点、经过及细节，近期记忆、远期记忆均无异常。6.智能：智能水平正常，能进行简单的计算（如100-7=93，93-7=86等），理解能力、判断力良好，能分辨纵火行为的对错及危害。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.0pmol/L，游离T415pmol/L，无异常。2.影像学检查：头颅CT：脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.心理评估量表：（1）冲动性量表（BIS-11）：总分为78分，高于常模（常模总分52±10分），其中注意力冲动性25分、运动冲动性26分、无计划冲动性27分，提示患者存在明显的冲动性人格特质。（2）耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）：总分为18分，其中强迫思维8分、强迫行为10分，提示存在中度强迫症状。（3）焦虑自评量表（SAS）：标准分为55分，高于常模（常模标准分50分），提示轻度焦虑。（4）抑郁自评量表（SDS）：标准分为45分，在正常范围（常模标准分53分），无明显抑郁情绪。（5）明尼苏达多相人格测验（MMPI）：Hs（疑病）60分，D（抑郁）55分，Hy（癔症）58分，Pd（精神病态）70分，Mf（男子气-女子气）52分，Pa（偏执）56分，Pt（精神衰弱）65分，Sc（精神分裂）58分，Ma（轻躁狂）62分，Si（社会内向）75分，提示患者存在精神病态倾向、精神衰弱、轻躁狂及明显的社会内向特质。（七）评估结果根据《国际疾病分类（ICD-11）》诊断标准，结合患者的病史、精神检查及辅助检查结果，明确诊断为“病理性纵火（纵火狂）”，属于冲动控制障碍的一种类型。患者目前主要存在的护理问题包括：1.有暴力行为的风险（针对他人或财产）：与无法控制的纵火冲动有关；2.焦虑情绪：与担心纵火后果及自身疾病有关；3.认知偏差：对纵火行为的危害性认识不足，存在错误的行为认知；4.社会功能障碍：与内向性格、社交能力差有关；5.家庭支持系统不足：家属对疾病认识不够，缺乏有效的应对方法。二、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-2周）1.患者在住院期间无纵火及其他冲动暴力行为发生，能主动报告自己的纵火冲动。2.患者焦虑情绪有所缓解，SAS标准分降至50分以下。3.患者能初步认识到纵火行为的危害性，愿意配合护理干预。4.患者能与医护人员进行简单的沟通交流，遵守病房规章制度。5.家属对病理性纵火的疾病知识有初步了解，能配合医护人员进行护理。（二）中期护理目标（入院3-6周）1.患者能主动运用至少2种冲动控制技巧来应对纵火冲动，冲动发作频率明显减少。2.患者焦虑情绪基本缓解，情绪稳定，能正确应对生活中的压力。3.患者能深入认识到纵火行为的严重后果，建立正确的行为认知。4.患者能主动与其他患者进行交流互动，参与病房组织的集体活动。5.家属能掌握有效的沟通技巧和应对患者纵火冲动的方法，家庭支持系统得到加强。（三）长期护理目标（入院7-8周及出院后）1.患者出院后3个月内无纵火行为发生，能持续运用冲动控制技巧管理自己的行为。2.患者情绪稳定，无明显焦虑情绪，能保持良好的心理状态。3.患者形成正确的行为模式和认知观念，能自觉抵制纵火冲动。4.患者社会功能逐步恢复，能尝试参与简单的工作或学习，改善社交状况。5.家庭支持系统完善，家属能长期给予患者支持和监督，患者定期复诊，遵医嘱坚持治疗。三、护理过程与干预措施（一）安全护理1.环境安全管理：严格管理病房内的火源物品，如打火机、火柴、酒精、汽油等易燃易爆物品，禁止患者及家属将此类物品带入病房。定期对病房进行安全检查，检查范围包括患者的床铺、衣物、储物柜等，防止患者私藏火源物品。病房内的电器设备定期检修，确保无电路老化、漏电等安全隐患。设置明显的防火标志，配备充足的消防器材，并确保医护人员能熟练使用。2.严密观察与监护：将患者安排在离护士站较近的病房，便于医护人员随时观察。护理人员每30分钟巡视一次病房，密切观察患者的情绪变化、行为表现及有无异常冲动。在患者出现情绪激动、烦躁不安或频繁关注火源物品时，增加巡视次数，及时干预。建立患者冲动行为观察记录单，详细记录患者冲动发作的时间、诱因、表现及干预措施和效果。3.冲动行为干预：当患者出现纵火冲动时，护理人员应保持冷静，以温和、坚定的态度与患者沟通，安抚其情绪，避免激化矛盾。采用转移注意力的方法，如引导患者进行深呼吸、听音乐、散步、玩益智游戏等，缓解其冲动情绪。若患者冲动情绪较为严重，无法通过转移注意力缓解，及时通知医生，遵医嘱给予镇静药物治疗，如地西泮5mg口服或肌内注射，并密切观察药物疗效及不良反应。（二）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员以真诚、尊重、理解的态度对待患者，主动与患者沟通交流，倾听其内心感受和需求。在与患者沟通时，避免批评、指责的语言，多给予鼓励和支持，让患者感受到被关心和接纳。通过日常的护理操作、生活照料等，增进与患者的感情，建立信任的护患关系，为后续的护理干预奠定基础。2.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，采用共情、倾听、解释等方法进行情绪疏导。鼓励患者表达自己的焦虑感受，护理人员给予理解和回应，帮助患者分析焦虑产生的原因，如担心纵火后果、对疾病的恐惧等，并给予相应的解释和安慰。指导患者学习放松技巧，如渐进式肌肉放松法、冥想放松法等，每天安排2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。3.认知行为干预：（1）认知重构：通过与患者的沟通交流，找出患者对纵火行为的错误认知，如“点火能让我放松”“偶尔纵火不会造成严重后果”等，然后运用理性情绪疗法、认知行为疗法等方法，帮助患者纠正这些错误认知，建立正确的认知观念，认识到纵火行为对自己、他人及社会的严重危害。（2）行为训练：开展冲动控制训练，指导患者在出现纵火冲动时，先深呼吸5-10次，然后在心中默念“纵火是不对的，会造成严重后果”，再通过转移注意力的方法来应对冲动。同时，鼓励患者培养健康的兴趣爱好，如绘画、书法、阅读、运动等，丰富其精神生活，替代纵火行为带来的不良快感。（3）角色扮演：设置不同的情景模拟，如患者在生活中遇到打火机、火柴等火源物品时的情景，让患者扮演自己，护理人员扮演家人或朋友，进行角色扮演训练，帮助患者学会在实际生活中应对纵火冲动的方法。（三）家庭干预1.疾病知识宣教：定期组织家属进行疾病知识讲座，向家属介绍病理性纵火的病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及护理要点等，让家属对疾病有全面的认识。发放疾病知识宣传手册，便于家属随时查阅。解答家属提出的疑问，消除家属的顾虑和误解。2.沟通技巧培训：指导家属与患者进行有效的沟通交流，避免使用批评、指责、打骂等不良沟通方式，多采用鼓励、支持、理解的语言。教给家属倾听的技巧，让家属耐心倾听患者的内心感受，了解患者的需求。通过角色扮演的方式，让家属模拟与患者沟通的场景，护理人员给予指导和纠正，提高家属的沟通能力。3.家庭支持系统构建：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心，让患者感受到家庭的温暖。指导家属共同参与患者的护理过程，如协助患者进行冲动控制训练、培养兴趣爱好等。建立家属互助小组，让家属之间相互交流经验、分享感受，相互支持和鼓励，增强家属的应对信心。（四）社会支持系统干预1.社交技能训练：针对患者社交能力差的问题，开展社交技能训练小组活动，每周2次，每次60分钟。训练内容包括自我介绍、主动交流、表达感受、解决冲突等。通过角色扮演、情景模拟、小组讨论等方式，帮助患者提高社交技能，增强自信心。鼓励患者主动与其他患者交流互动，参与病房组织的集体活动，如唱歌、下棋、球类比赛等，逐渐改善其社会交往状况。2.职业康复指导：根据患者的兴趣爱好和能力，为患者提供职业康复指导，帮助患者制定职业规划。联系医院的康复科或社会上的职业培训机构，为患者提供简单的职业技能培训，如手工制作、电脑操作等。鼓励患者出院后尝试从事简单的工作，如超市收银员、快递员、餐厅服务员等，逐步恢复其社会功能。3.社区随访与支持：与患者所在社区的卫生服务中心建立联系，为患者出院后提供社区随访服务，定期上门随访或电话随访，了解患者的病情变化、用药情况、生活状况等，及时给予指导和干预。协调社区资源，为患者提供必要的帮助和支持，如提供心理咨询服务、就业信息等，帮助患者更好地融入社会。（五）药物治疗护理目前尚无特效药物治疗病理性纵火，临床上主要根据患者的症状给予对症治疗。患者入院后，医生根据其冲动性症状和焦虑情绪，给予奥氮平5mg口服，每晚一次，联合丁螺环酮10mg口服，每日三次。护理人员应严格遵医嘱给药，按时按量将药物发放到患者手中，并监督患者服下，防止患者漏服、藏药或拒服。密切观察药物的疗效及不良反应，如奥氮平可能引起嗜睡、头晕、体重增加等，丁螺环酮可能引起恶心、头痛、头晕等。若患者出现不良反应，及时报告医生，给予相应的处理。定期为患者进行血常规、血生化、心电图等检查，监测药物对身体的影响。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过8周的住院护理干预后，取得了较为明显的护理成效。1.安全方面：住院期间无纵火及其他冲动暴力行为发生，患者能主动报告自己的纵火冲动，并学会运用深呼吸、转移注意力等方法应对冲动，冲动发作频率由入院前的每月2次减少至住院后期的每月0次。2.情绪方面：患者焦虑情绪明显缓解，SAS标准分由入院时的55分降至42分，情绪稳定，能正确应对生活中的压力。3.认知方面：患者能充分认识到纵火行为的严重危害性，建立了正确的行为认知，对自身疾病有了清晰的认识，自知力完全恢复。4.社会功能方面：患者能主动与其他患者交流互动，积极参与病房组织的集体活动，社交能力有所提高。5.家庭支持方面：家属对病理性纵火的疾病知识有了全面的了解，掌握了有效的沟通技巧和应对患者纵火冲动的方法，家庭支持系统得到完善。患者出院时，精神状态良好，情绪稳定，对未来生活充满信心。（二）存在的问题在护理过程中，也发现了一些存在的问题：1.护理干预的深度和广度有待加强：虽然患者在住院期间取得了较好的效果，但护理干预主要集中在医院内，对患者出院后的长期跟踪和干预措施不够完善，可能会影响患者的远期疗效。2.心理干预方法的针对性有待提高：目前采用的认知行为干预、情绪疏导等方法虽然对患者有效，但缺乏针对病理性纵火患者的特异性干预方法，需要进一步探索和完善。3.多学科协作不够紧密：病理性纵火的治疗和护理需要精神科医生、护士、心理治疗师、社会工作者等多学科人员的协作，但在本次护理过程中，多学科协作不够紧密，未能充分发挥各学科的优势。4.家属的长期监督和支持存在挑战：虽然家属在住院期间掌握了一定的护理方法，但患者出院后，家属可能由于工作繁忙等原因，难以长期给予患者密切的监督和支持，增加了患者复发的风险。（三）护理改进措施针对以上存在的问题，提出以下护理改进措施：1.建立长期随访机制：出院前为患者制定详细的随访计划，出院后第1个月每周随访1次，第2-3个月每2周随访1次，第4-6个月每月随访1次，6个月后每3个月随访1次。随访方式包括电话随访、上门随访和