玻璃体硅油移位的护理个案

玻璃体硅油移位的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，68岁，农民，于2025年3月10日因“左眼视力骤降伴眼痛3天”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼外伤史及眼部手术史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，由原视力0.3降至眼前手动，伴左眼胀痛、同侧头痛，无恶心呕吐、眼红流泪。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但视力无改善。为求进一步诊治来我院眼科就诊，门诊行眼部B超检查提示“左眼玻璃体腔内硅油回声，硅油面不规则，部分硅油进入前房”，以“左眼玻璃体硅油移位、左眼视网膜脱离术后（硅油填充术）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲欠佳，睡眠受眼痛影响，二便正常，体重无明显变化。（三）既往眼部病史患者于2024年11月因“左眼孔源性视网膜脱离”在我院行“左眼玻璃体切割+视网膜复位+硅油填充术”，术后遵医嘱保持面向下体位（每日不少于16小时），出院时左眼视力恢复至0.3，眼压15mmHg，眼部检查未见明显异常。出院后患者因长时间保持面向下体位出现颈部酸痛，自行减少体位保持时间，近1个月来每日仅保持8-10小时面向下体位。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高155cm，体重62kg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.眼部检查：（1）视力：右眼视力0.8，左眼视力眼前手动（矫正不提高）。（2）眼压：右眼16mmHg，左眼32mmHg（非接触式眼压计测量）。（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。左眼结膜混合充血（++），角膜上皮轻度水肿，前房浅（轴深约2.0mm），前房内可见硅油颗粒漂浮，房水闪辉（+），瞳孔欠圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，晶状体混浊（+），玻璃体腔内可见硅油填充，硅油面不规则。（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，血管走行正常。左眼因角膜水肿及前房硅油遮挡，眼底细节窥不清。（五）辅助检查1.眼部B超（2025年3月10日，门诊）：左眼玻璃体腔内可见大量强回声硅油填充，硅油面不平整，部分硅油呈点状回声进入前房，视网膜在位，未见明显脱离征象，眼轴长度23.5mm。右眼玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。2.光学相干断层扫描（OCT，左眼，2025年3月10日）：因角膜水肿及前房硅油干扰，黄斑区结构显示欠清，视网膜神经上皮层未见明显裂孔，视网膜色素上皮层连续。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。（六）护理评估1.生理功能评估：患者左眼视力严重下降（眼前手动），眼压升高（32mmHg），伴眼痛、头痛，角膜上皮水肿，前房硅油移位，存在急性疼痛和感知觉紊乱（视力下降）问题。同时，患者有糖尿病和高血压病史，血糖、血压控制欠佳，增加了眼部并发症的风险。2.心理状态评估：患者因视力骤降、眼痛不适及对疾病预后的担忧，出现明显焦虑情绪，精神状态差，食欲和睡眠受影响。采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分，属于中度焦虑。3.社会支持系统评估：患者家属对其病情较为关心，配偶及一子一女均能陪同就诊及照顾，但家属对玻璃体硅油移位的相关知识了解较少，对术后体位护理的重要性认识不足。4.知识缺乏评估：患者及家属对硅油填充术后体位护理的要求、硅油移位的危险因素、临床表现及预防措施了解不全面，患者因体位不适自行减少体位保持时间，是导致硅油移位的主要原因。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左眼眼压升高、硅油刺激眼部组织有关。2.感知觉紊乱（视力下降）：与左眼硅油移位、角膜水肿有关。3.焦虑：与视力骤降、担心疾病预后及治疗效果有关。4.知识缺乏：缺乏玻璃体硅油移位的预防、体位护理及疾病相关知识。5.有感染的风险：与眼部手术史、眼部充血及侵入性操作有关。6.有血糖、血压控制不佳的风险：与患者对慢性病管理依从性不足有关。（二）护理目标1.患者左眼疼痛、头痛症状缓解，眼压降至正常范围（10-21mmHg）。2.患者左眼视力稳定，无进一步下降，角膜水肿减轻或消退。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，精神状态改善，食欲、睡眠恢复正常。4.患者及家属掌握玻璃体硅油移位的相关知识、术后体位护理要点及自我护理方法，能自觉配合体位要求。5.患者眼部感染指标正常，无眼部感染发生。6.患者血糖、血压控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，血压130/80mmHg以下）。（三）护理措施与评价1.急性疼痛的护理（1）护理措施：①遵医嘱给予降眼压药物治疗，如布林佐胺滴眼液（左眼，每日3次）、噻吗洛尔滴眼液（左眼，每日2次），用药前严格核对患者信息、药物名称、剂量及有效期，指导患者正确的滴眼方法（眼药水瓶口距眼睑1-2cm，避免接触睫毛，滴后闭眼5-10分钟，按压泪囊区2-3分钟）。②密切观察患者眼压变化，每日测量眼压2次（上午9时、下午4时），若眼压超过25mmHg及时报告医生。③指导患者采取舒适体位，避免低头、弯腰、剧烈咳嗽及用力排便等增加腹压的动作，减少眼压升高的诱因。④给予心理疏导，分散患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛带来的不适。（2）评价方法：观察患者疼痛、头痛症状是否缓解，记录眼压测量结果，评估患者对疼痛的主观感受。2.感知觉紊乱（视力下降）的护理（1）护理措施：①保持病房环境安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。②协助患者熟悉病房环境，将常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器）放在患者伸手可及的位置，防止跌倒、碰撞等意外发生。③避免患者单独外出，如需外出需有家属陪同。④密切观察患者视力变化，每日检查视力1次，记录视力情况，发现异常及时报告医生。⑤遵医嘱给予促进角膜修复的药物，如重组人表皮生长因子滴眼液（左眼，每日4次），观察角膜水肿消退情况。（2）评价方法：观察患者视力是否稳定，角膜水肿是否减轻或消退，有无意外事件发生。3.焦虑的护理（1）护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，减轻患者对疾病的恐惧。②向患者介绍成功治愈的案例，增强患者治疗的信心。③鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持，满足患者的情感需求。④指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢腹式呼吸等，每日2次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪。（2）评价方法：采用SAS量表定期测评患者焦虑程度，观察患者精神状态、食欲及睡眠情况。4.知识缺乏的护理（1）护理措施：①制定个性化的健康指导计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括：玻璃体硅油填充术的目的、硅油移位的原因（如体位不当、剧烈活动、眼压波动等）、临床表现（视力下降、眼痛、头痛等）、预防措施及处理方法；术后体位护理的重要性、正确的体位姿势（面向下体位，可采用俯卧位、低头坐位或使用体位枕）、体位保持时间（每日不少于16小时）及体位变换的注意事项；眼部用药的目的、方法、剂量及注意事项；自我监测视力、眼压变化的方法；糖尿病、高血压与眼部疾病的关系及控制要点。②发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅。③定期组织患者及家属进行知识问答，了解其掌握情况，对薄弱环节进行重点讲解。④指导患者及家属记录体位保持时间，每日检查记录情况，及时给予督促和指导。（2）评价方法：通过提问、观察患者及家属的操作（如滴眼方法、体位姿势）等方式，评估其对相关知识的掌握程度。5.感染风险的护理（1）护理措施：①严格执行无菌操作技术，进行眼部操作（如滴眼、换药）前洗手，戴无菌手套。②保持眼部清洁，指导患者不要用手揉眼，避免眼部外伤。③观察眼部有无红肿、分泌物增多、视力进一步下降等感染征象，每日检查眼部情况2次，发现异常及时报告医生。④遵医嘱给予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液，左眼，每日4次），预防感染。（2）评价方法：观察患者眼部有无感染征象，监测血常规等感染指标。6.血糖、血压控制的护理（1）护理措施：①监测患者血糖、血压变化，每日测量空腹血糖、餐后2小时血糖各1次，每日测量血压2次（上午9时、下午4时），记录监测结果，发现异常及时报告医生，协助调整治疗方案。②指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维摄入，少食多餐，定时定量进餐。③鼓励患者适当活动，如床边散步，避免剧烈运动，根据患者体力情况制定活动计划。④指导患者按时按量服用降糖、降压药物，讲解药物的作用、不良反应及注意事项，提高患者服药依从性。（2）评价方法：观察患者血糖、血压监测结果是否在目标范围。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月10日）1.病情观察与评估：患者入院时精神萎靡，左眼胀痛伴头痛，视力眼前手动，眼压32mmHg，结膜混合充血（++），角膜上皮水肿。立即给予生命体征监测，测量血压145/90mmHg，空腹血糖7.8mmol/L。详细询问病史，完成护理评估，建立护理病历。2.治疗配合：遵医嘱立即给予布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液左眼滴眼，重组人表皮生长因子滴眼液左眼滴眼，左氧氟沙星滴眼液左眼滴眼。协助患者口服硝苯地平控释片30mg控制血压，指导患者餐后服用二甲双胍缓释片0.5g。3.体位护理：向患者及家属强调体位护理的重要性，协助患者采取面向下体位，给予体位枕支撑，指导患者保持头部低于心脏水平，避免抬头、侧卧位。告知患者每日体位保持时间不少于16小时，每2小时可适当变换体位休息10-15分钟，但仍需保持头部低位。4.心理护理：患者因视力骤降和眼痛表现出明显焦虑，主动与患者沟通，向其解释目前病情及治疗方案，告知通过积极治疗和护理，眼压可逐渐下降，视力有望稳定。鼓励家属陪伴在旁，给予情感支持，患者焦虑情绪略有缓解。5.健康指导：发放健康宣教手册，初步向患者及家属讲解硅油移位的相关知识和体位护理要点，指导患者正确的滴眼方法，告知患者避免低头、弯腰、剧烈咳嗽等动作。（二）术后1-3天护理（2025年3月11日-3月13日）1.病情观察：（1）眼部情况：每日测量眼压2次，3月11日左眼眼压26mmHg，3月12日降至22mmHg，3月13日降至18mmHg；左眼视力仍为眼前手动，角膜上皮水肿较前减轻，结膜混合充血（+），前房内硅油颗粒较前减少。每日检查眼部有无红肿、分泌物增多等感染征象，未发现异常。（2）全身情况：体温维持在36.5-37.0℃，脉搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，血压135-145/80-90mmHg，空腹血糖7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.0mmol/L。2.治疗配合：遵医嘱继续给予降眼压、促进角膜修复及抗生素滴眼液滴眼，按时发放降糖、降压药物，指导患者正确服药。3月12日医生根据患者眼压情况，调整布林佐胺滴眼液为每日4次，患者无药物不良反应。3.体位护理：每日检查患者体位保持情况，发现患者因长时间俯卧位出现肩部、颈部酸痛，协助患者调整体位姿势，使用软枕垫于肩部、胸部，减轻局部压迫。指导患者采用交替体位（俯卧位与低头坐位结合），每1-2小时变换一次，确保每日体位保持时间达到16小时以上。家属能协助监督患者体位，患者体位依从性较前提高。4.基础护理：协助患者进行个人卫生清洁，如擦浴、洗头（采用低头姿势，避免眼部沾水），帮助患者翻身、按摩受压部位，预防压疮发生。保证患者营养摄入，协助患者进食，指导患者选择低盐、低脂、低糖饮食。5.心理护理：患者眼压逐渐下降，眼痛、头痛症状缓解，精神状态有所改善。与患者沟通时，患者能主动询问疾病恢复情况，对治疗充满信心。SAS评分降至55分，焦虑情绪较前缓解。6.健康指导：针对患者体位依从性仍有待提高的问题，再次强调体位护理的重要性，通过视频演示正确的体位姿势和变换方法。指导患者及家属如何监测血糖、血压，记录监测结果，告知患者血糖、血压控制对眼部疾病恢复的重要性。（三）术后4-7天护理（2025年3月14日-3月17日）1.病情观察：（1）眼部情况：左眼眼压稳定在16-18mmHg，视力仍为眼前手动，角膜上皮水肿基本消退，结膜混合充血（±），前房内硅油颗粒明显减少，裂隙灯检查示前房深度较前加深（轴深约2.5mm）。眼底检查：左眼眼底细节可部分窥清，视网膜在位，未见明显脱离征象。（2）全身情况：血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L。患者精神状态良好，食欲、睡眠恢复正常。2.治疗配合：遵医嘱逐渐减少降眼压药物用量，3月15日布林佐胺滴眼液调整为每日3次，3月17日噻吗洛尔滴眼液调整为每日1次。继续使用促进角膜修复及抗生素滴眼液，患者眼部无不适反应。降糖、降压药物按原剂量服用，血糖、血压控制平稳。3.体位护理：患者已能自觉保持面向下体位，每日体位保持时间达17-18小时，能熟练掌握体位变换方法，肩部、颈部酸痛症状减轻。指导患者在体位保持期间进行适当的颈部、肩部肌肉放松运动，如缓慢转动颈部、耸肩等，预防肌肉劳损。4.功能锻炼：指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球缓慢转动（上下左右方向），每日2次，每次5-10分钟，促进眼部血液循环，改善眼部功能。5.健康指导：向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括继续保持体位护理的时间（出院后仍需保持每日不少于16小时面向下体位，持续1个月，1个月后复查根据情况调整）、眼部用药方法及剂量、定期复查的时间（出院后1周、2周、1个月、3个月复查，如出现视力下降、眼痛、头痛等不适及时就诊）；指导患者合理安排饮食和作息，适当进行户外活动，避免剧烈运动和重体力劳动；强调糖尿病、高血压的长期管理，按时服药，定期监测血糖、血压，将其控制在目标范围。（四）出院前一天护理（2025年3月18日）1.病情总结：患者左眼眼压17mmHg，视力眼前手动，角膜透明，结膜无充血，前房深度正常，前房内硅油颗粒基本消失。全身情况良好，血压135/85mmHg，空腹血糖6.8mmol/L。各项护理目标基本达成。2.出院指导：再次向患者及家属强化出院后护理要点，核对出院带药（布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、二甲双胍缓释片、硝苯地平控释片），详细告知每种药物的用法、用量、不良反应及注意事项。发放出院指导单，告知复查时间及联系方式。3.心理支持：鼓励患者出院后保持积极乐观的心态，坚持体位护理和自我护理，告知患者随着病情恢复，视力可能会有进一步改善，增强患者信心。（五）出院当日护理（2025年3月19日）协助患者办理出院手续，整理病历资料，再次检查患者及家属对出院指导内容的掌握情况，确认无疑问后，协助患者及家属离开病房。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者病情恢复良好：经过9天的治疗和护理，患者左眼眼压降至正常范围（17mmHg），眼痛、头痛症状完全缓解，角膜水肿消退，结膜充血消失，前房内硅油颗粒基本消失，视网膜在位，视力稳定在眼前手动，无眼部感染发生。血糖、血压控制在目标范围，空腹血糖6.8mmol/L，血压135/85mmHg。2.患者心理状态改善：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至出院时的45分，精神状态良好，食欲、睡眠恢复正常，对疾病预后充满信心。3.患者及家属知识掌握程度提高：通过系统的健康宣教，患者及家属能熟练掌握玻璃体硅油移位的相关知识、术后体位护理要点、眼部用药方法及糖尿病、高血压的管理方法，能自觉配合体位要求，患者体位依从性显著提高。（二）存在的问题1.体位护理的管理不够细化：患者入院初期因长时间保持面向下体位出现肩部、颈部酸痛，虽然及时调整了体位姿势和给予了软枕支撑，但在体位护理的个性化指导方面仍有不足，如未根据患者的体型、体力情况制定更精准的体位方案。2.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和护理方法，但对于硅油填充术后长期的自我管理（如定期复查的具体项目、硅油取出的时机及注意事项等）了解不够深入，健康宣教内容的连贯性和系统性有待提高。3.多学科协作不够紧密：患者有糖尿病、高血压病史，虽然进行了血糖、血压的监测和护理，但与内分泌科、心血管内科的沟通协作不够及时，对于患者慢性病