玻璃体机化的护理个案

玻璃体机化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张桂英，女，68岁，已婚，退休教师，于2025年7月15日因“左眼视力下降伴眼前黑影飘动3个月，加重1周”入院。患者主诉3个月前无明显诱因出现左眼视力逐渐下降，伴眼前黑影飘动，呈絮状，无眼痛、眼胀、畏光流泪等不适，未予重视。1周前上述症状加重，黑影明显增多，视力下降至视物模糊，无法辨认熟人面部，遂来我院眼科就诊。门诊以“左眼玻璃体机化”收入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼部手术及外伤史，否认药物过敏史。（二）入院身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2，无法矫正至0.3以上。（2）眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计测量）。（3）裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水Tyndall征阴性，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝，晶状体中度混浊。（4）眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见。左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行尚可，玻璃体腔内可见大量絮状、条索状机化物，部分机化物与视网膜表面相连，颞上方视网膜可见局部牵拉变形，黄斑区中心凹反光模糊不清。（三）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜厚度轻度增厚，约320μm（正常参考值260-280μm），中心凹形态尚可，视网膜内未见明显水肿及渗出，玻璃体后界膜与视网膜表面可见高反射粘连条索，提示玻璃体机化牵拉。右眼黄斑区视网膜厚度正常，约270μm，中心凹形态正常。2.眼部B超检查：左眼玻璃体腔内可见密集点状回声及条索状强回声，部分条索与视网膜表面相连，活动度差，视网膜未见明显脱离征象，眼球壁完整。右眼玻璃体腔内可见少量点状回声，未见明显条索状回声。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。4.心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。（四）疾病诊断与病情分析根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.左眼玻璃体机化；2.双眼年龄相关性白内障（左眼中度，右眼轻度）；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危组）。病情分析：患者为老年女性，有长期2型糖尿病病史，血糖控制不佳，糖尿病是玻璃体机化的重要危险因素之一。长期高血糖状态可导致视网膜血管病变，引起玻璃体出血、炎症反应，进而刺激玻璃体发生纤维化、机化。患者左眼玻璃体腔内出现大量机化物，部分与视网膜粘连，已造成视力明显下降，且存在视网膜牵拉变形，有发生视网膜脱离的潜在风险。同时，患者合并双眼白内障，进一步影响视力。目前患者病情处于进展期，需积极控制基础疾病，评估手术指征，制定合理的护理方案，以防止病情进一步恶化，改善视力预后。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.视力障碍：与左眼玻璃体机化、白内障有关。2.焦虑：与视力下降担心预后、对手术不了解有关。3.知识缺乏：缺乏玻璃体机化疾病相关知识、手术前后注意事项及糖尿病、高血压眼部并发症的预防知识。4.潜在并发症：视网膜脱离、高眼压、感染、术后出血。5.有受伤的风险：与左眼视力下降有关。（二）护理目标1.患者视力得到最大限度保护，避免进一步下降，术后视力逐步改善。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握玻璃体机化相关知识、手术前后注意事项及基础疾病眼部并发症的预防知识。4.患者未发生视网膜脱离、高眼压、感染、术后出血等并发症，或并发症得到及时发现与处理。5.患者住院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害。（三）护理措施框架1.视力障碍护理：密切观察视力变化，做好眼部保护，协助生活护理，为手术创造良好条件。2.心理护理：加强与患者沟通，评估焦虑程度，给予心理支持与疏导，介绍成功案例，减轻心理负担。3.健康宣教：采用多种方式进行疾病知识、手术知识、基础疾病管理知识的宣教，确保患者及家属理解掌握。4.并发症预防与护理：密切监测病情变化，做好眼部护理，控制基础疾病，及时发现并处理并发症。5.安全护理：评估环境危险因素，采取防护措施，加强巡视，防止意外伤害发生。三、护理过程与干预措施（一）视力障碍的护理干预1.病情观察：每日定时为患者进行视力检查，记录裸眼视力及矫正视力变化情况。使用裂隙灯观察左眼结膜充血、房水情况，眼底检查每周2次，监测玻璃体机化物形态、视网膜牵拉情况。定期复查OCT及眼部B超，对比分析病情进展。入院第3天，患者左眼裸眼视力仍为0.1，矫正视力0.2，眼底检查示机化物无明显变化，视网膜牵拉程度较前无加重，OCT检查黄斑区视网膜厚度318μm，较入院时略有下降。2.体位护理：指导患者避免剧烈低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，减少玻璃体对视网膜的牵拉。睡觉时尽量采取仰卧位或右侧卧位，避免左侧卧位压迫左眼。告知患者避免长时间低头看手机、报纸，每次低头时间不超过15分钟，防止眼部疲劳及牵拉加重。3.眼部保护：嘱患者勿用手揉擦左眼，防止眼部外伤及感染。外出时佩戴防护眼镜，避免风沙、异物进入眼内。室内光线保持柔和，避免强光刺激，减少眼部不适。4.生活协助：由于患者左眼视力下降，日常生活活动受到一定影响，护理人员主动协助患者洗漱、进食、穿衣等。将患者常用物品放置在伸手可及的固定位置，物品摆放整齐，避免随意移动。病房地面保持干燥清洁，无障碍物，防止患者绊倒。（二）焦虑情绪的护理干预1.心理评估：入院时采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分65分，属于中度焦虑。患者表示担心左眼视力无法恢复，害怕手术风险及术后疼痛，对治疗效果缺乏信心。2.沟通支持：护理人员每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的担忧与诉求，给予情感支持。向患者介绍主管医生的丰富经验及科室同类手术的成功案例，展示术后患者恢复良好的资料，增强患者对治疗的信心。解释手术的必要性、手术方式、麻醉方式及术后恢复过程，让患者了解手术的安全性及预期效果，减轻对手术的恐惧。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行。同时，播放轻柔舒缓的音乐，帮助患者放松心情，缓解焦虑情绪。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予关心与照顾，共同参与患者的治疗与护理过程。向家属介绍患者的病情及心理状态，指导家属如何给予患者心理支持，让患者感受到家庭的温暖与关爱。经过一周的护理干预，患者SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（三）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解玻璃体机化的病因、临床表现、病情进展及可能的并发症。发放疾病知识手册，结合患者的检查结果，详细解释眼底检查、OCT、眼部B超等检查的意义及结果，让患者了解自身病情。告知患者糖尿病、高血压与玻璃体机化的关系，强调控制基础疾病对眼部疾病治疗的重要性。2.手术知识宣教：患者入院后完善相关检查，医生评估后决定行“左眼玻璃体切割术+白内障超声乳化吸除术+人工晶状体植入术”。术前向患者及家属详细介绍手术流程、术前准备内容（如眼部冲洗、散瞳、禁食禁水等）、手术时间及术后注意事项。讲解术后可能出现的不适症状（如眼痛、异物感、流泪等）及应对方法，告知患者术后需遵医嘱用药，定期复查。3.基础疾病管理宣教：针对患者的2型糖尿病，指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。告知患者按时按量服用降糖药物，监测血糖变化，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。对于高血压，指导患者坚持服用降压药物，保持情绪稳定，避免情绪激动导致血压升高，监测血压变化，将血压控制在130/80mmHg以下。发放血糖、血压监测记录表，指导患者及家属正确记录监测结果。4.出院后康复知识宣教：告知患者术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免游泳、洗澡时污水进入眼内。术后3个月内避免长时间用眼，防止眼部疲劳。遵医嘱按时复查，术后1周、1个月、3个月各复查一次，如出现视力突然下降、眼痛、眼红加重等情况，及时就诊。通过提问、复述等方式评估患者及家属对知识的掌握程度，对于掌握不佳的内容进行反复讲解，直至理解掌握。（四）潜在并发症的预防与护理干预1.视网膜脱离的预防与护理：密切观察患者是否出现眼前黑影突然增多、闪光感、视力急剧下降、视物变形等视网膜脱离的先兆症状。告知患者如出现上述症状，立即卧床休息，避免活动，并及时报告医护人员。术前避免患者剧烈活动，控制咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高导致视网膜脱离。术后每日观察患者视力、眼底情况，监测眼压变化，遵医嘱给予抗生素眼膏、糖皮质激素眼膏等药物，减轻眼部炎症反应，防止视网膜粘连不良。2.高眼压的预防与护理：术后密切监测眼压变化，每日测量眼压2次。告知患者如出现眼胀、头痛、恶心、呕吐等眼压升高的症状，及时报告。术后避免患者长时间低头、弯腰，防止房水排出受阻导致眼压升高。遵医嘱给予降眼压药物，如布林佐胺滴眼液，每日3次，观察药物疗效及不良反应。患者术后第1天眼压为18mmHg，第2天降至15mmHg，无高眼压症状出现。3.感染的预防与护理：术前做好眼部清洁消毒，遵医嘱给予抗生素滴眼液滴眼，每日4次，连续3天。术中严格执行无菌操作，术后保持眼部敷料清洁干燥，避免敷料移位、污染。指导患者勿用手揉眼，防止细菌侵入。观察眼部有无红肿、疼痛加重、分泌物增多等感染迹象，如出现感染，及时遵医嘱调整抗生素治疗方案。患者术后眼部无明显红肿，分泌物正常，未发生感染。4.术后出血的预防与护理：术前评估患者凝血功能，确保凝血功能正常。术后指导患者避免剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏，防止眼部血管破裂出血。观察眼部敷料有无渗血、渗液，如渗血较多，及时更换敷料，并报告医生。遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸滴眼液，每日3次。患者术后敷料干燥，无明显渗血，眼底检查未见出血征象。（五）安全护理干预1.环境评估与改造：入院时对病房环境进行安全评估，移除病房内多余的物品，保持通道畅通。将床栏拉起，防止患者坠床。卫生间安装扶手，放置防滑垫，防止患者跌倒。病房灯光充足，避免昏暗环境导致患者碰撞受伤。2.安全指导：告知患者在视力未改善前，活动时需有人陪伴，避免单独行动。指导患者正确使用助行器，如需下床，先坐起片刻，再缓慢站起，防止体位性低血压导致跌倒。提醒患者注意脚下路况，避免踩空、绊倒。3.加强巡视：护理人员加强对患者的巡视，每小时巡视一次，观察患者的活动情况，及时发现并排除安全隐患。对于患者的呼叫，及时回应，满足患者的需求。患者住院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情、基础疾病及心理状态，制定了个性化的护理方案，如根据患者糖尿病、高血压病史，在护理过程中加强基础疾病管理，将眼部护理与全身疾病护理相结合，提高了护理效果。2.多维度心理干预：采用心理评估、沟通支持、放松训练、家庭支持等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理，为手术的顺利进行及术后恢复奠定了良好的心理基础。3.全程健康宣教：从入院到出院，对患者及家属进行全程、系统的健康宣教，涵盖疾病知识、手术知识、基础疾病管理知识及出院后康复知识，采用多种宣教方式，确保患者及家属能够理解掌握，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然进行了全程健康宣教，但在某些内容的讲解上还不够深入，如对玻璃体切割术术后玻璃体腔填充气体或硅油的患者体位护理知识未进行详细讲解（本患者未进行填充，但可作为宣教储备），导致患者及家属对部分特殊护理措施的理解不够透彻。2.延续性护理不足：目前的护理主要集中在住院期间，对患者出院后的延续性护理关