播散性非结核分枝杆菌病的护理个案

播散性非结核分枝杆菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复发热伴咳嗽、咳痰3月余，加重伴乏力、体重下降1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特片（80mg，每日2次）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现发热，体温波动在37.8-38.9℃，以午后及夜间明显，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。自行在当地诊所给予“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）静脉滴注治疗1周，症状无明显缓解。后至当地县医院就诊，查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成；痰涂片抗酸染色阴性；血糖：空腹9.8mmol/L，餐后2小时14.5mmol/L。诊断为“社区获得性肺炎、2型糖尿病”，给予“哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，每8小时1次）”抗感染及降糖治疗2周，患者体温降至正常，咳嗽、咳痰症状有所减轻，遂出院。1周前患者再次出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽加重，咳黄色脓痰，量较前增多，约50ml/日，同时出现明显乏力、纳差，体重较3月前下降约8kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染原因待查、2型糖尿病”收入呼吸与危重症医学科。（三）身体评估入院查体：T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，SpO₂93%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.1%，淋巴细胞比例10.3%，血红蛋白110g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）112mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。2.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）88μmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%。3.病原学检查：痰培养：检出非结核分枝杆菌（具体菌种待进一步鉴定）；痰涂片抗酸染色阳性（3+）；血培养：无细菌生长；支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：检出非结核分枝杆菌，与痰培养结果一致；BALF涂片抗酸染色阳性（2+）。4.影像学检查：胸部增强CT示：双肺弥漫性分布的斑片状、结节状高密度影，部分病灶融合，内可见多个大小不等的空洞形成，洞壁较厚，部分空洞内可见液平；纵隔及双侧肺门淋巴结无明显肿大；双侧胸腔内未见积液。腹部超声示：肝脾未见明显异常，胆囊壁毛糙。5.其他检查：结核菌素试验（PPD）：硬结直径5mm，阴性；γ-干扰素释放试验（IGRA）：阴性；肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍，FEV₁/FVC85%，FEV₁占预计值80%，FVC占预计值75%。（五）诊断与病情分析结合患者临床表现、辅助检查结果，入院后诊断为：1.播散性非结核分枝杆菌病（肺部为主）；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.低蛋白血症。病情分析：患者为中老年男性，有长期2型糖尿病病史且血糖控制差，这是播散性非结核分枝杆菌病的重要易感因素。患者反复发热、咳嗽、咳痰3月余，近期症状加重，伴乏力、体重下降，胸部CT示双肺弥漫性病变伴空洞形成，痰及支气管肺泡灌洗液中均检出非结核分枝杆菌，符合播散性非结核分枝杆菌病的诊断标准。目前患者存在明显感染中毒症状，体温高，炎症指标（CRP、PCT）升高，白蛋白降低，提示病情较重，需积极抗感染、控制血糖、营养支持及对症护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高：与非结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠及患者乏力有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、纳差有关。4.有感染扩散的风险：与病原体播散、机体免疫力低下有关。5.知识缺乏：与患者及家属对播散性非结核分枝杆菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。6.焦虑：与病情反复、治疗周期长、担心预后有关。7.潜在并发症：药物不良反应（如肝肾功能损害、胃肠道反应、听力损害等）、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围，并维持稳定。2.患者咳嗽、咳痰症状减轻，气道通畅，能有效咳出痰液。3.患者营养状况改善，体重逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。4.患者感染得到有效控制，无感染扩散迹象。5.患者及家属能了解播散性非结核分枝杆菌病的相关知识，积极配合治疗与护理。6.患者焦虑情绪缓解，心态平稳。7.患者无明显药物不良反应及其他并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对以上护理诊断与目标，制定如下护理措施计划：1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；给予物理降温或药物降温；保持病室环境适宜，通风良好；鼓励患者多饮水，补充水分。2.清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽、咳痰；给予雾化吸入稀释痰液；协助患者翻身、拍背；必要时给予吸痰。3.营养失调的护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；必要时给予肠内或肠外营养支持。4.预防感染扩散的护理：严格执行消毒隔离制度；限制探视人员；指导患者正确处理痰液；医护人员严格执行手卫生。5.知识缺乏的护理：采用多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教；发放健康宣教资料；定期进行提问与反馈，了解掌握情况。6.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，多与患者沟通交流；倾听患者的感受，给予心理支持；介绍治疗成功的案例，增强患者信心。7.潜在并发症的护理：密切观察药物不良反应，定期监测肝肾功能、听力等；严格控制血糖，监测血糖变化；告知患者及家属并发症的早期表现，以便及时发现。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温39.2℃，立即给予物理降温，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间约20分钟。同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。每小时监测体温一次，记录体温变化趋势。病室保持安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。入院第2天，患者体温降至38.0℃，继续给予物理降温，减少布洛芬用量。入院第3天，体温降至37.2℃，改为每4小时监测体温一次。入院第5天，患者体温稳定在36.5-37.2℃，停止物理降温，继续观察体温变化。在护理过程中，密切观察患者有无寒战、出汗过多等情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。（二）清理呼吸道无效的护理干预患者咳嗽频繁，咳黄色脓痰，痰液黏稠不易咳出。首先向患者讲解有效咳嗽的方法：患者取坐位或半坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部，深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，利用腹肌的力量将痰液咳出。每日指导患者练习3-4次，每次10-15分钟。遵医嘱给予生理盐水20ml加盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入时协助患者取舒适体位，告知患者深呼吸，使药物充分到达肺部。雾化结束后，协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟，然后指导患者进行有效咳嗽。入院第4天，患者咳嗽症状减轻，痰液较前稀薄，能自行咳出痰液，量约20ml/日。入院第1周后，咳嗽、咳痰症状明显缓解，肺部湿性啰音减少。在此过程中，密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录，为医生调整治疗方案提供依据。当患者出现呼吸困难、发绀等情况时，及时给予吸氧，氧流量2-3L/min，并通知医生。（三）营养失调的护理干预患者入院时白蛋白30g/L，体重较前下降8kg，存在明显低蛋白血症和营养失调。首先对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA），评估结果为中度营养不良。与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量（每日约3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg体重）、高维生素饮食。饮食指导：早餐给予牛奶250ml、鸡蛋2个、馒头1个、凉拌蔬菜1份；午餐给予米饭150g、瘦肉100g、鱼肉100g、炒蔬菜2份；晚餐给予面条100g、豆腐100g、蔬菜1份；加餐给予水果（如苹果、香蕉等）、坚果（如核桃、杏仁等）。同时，告知患者避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，戒烟。由于患者血糖控制不佳，饮食中需注意控制碳水化合物的摄入量，合理分配三餐及加餐的热量。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖变化调整饮食。遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞代）500ml，分2次口服，以补充营养。入院第2周，患者白蛋白升至33g/L，体重较入院时增加1kg。入院第4周，白蛋白恢复至38g/L，体重增加3kg，营养状况明显改善。在护理过程中，密切观察患者进食情况，有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适症状，及时调整饮食方案。（四）预防感染扩散的护理干预播散性非结核分枝杆菌病具有一定的传染性，尤其是痰菌阳性的患者，需严格执行消毒隔离制度。将患者安置在单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，限制探视人员，探视者需佩戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣。患者的痰液需用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）浸泡30分钟后再倒入下水道。患者使用的餐具、水杯等个人用品需专用，每日用含氯消毒剂擦拭消毒一次。病房内地面、床头柜、床栏等物体表面每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。医护人员在接触患者前后需严格执行手卫生，戴手套进行操作，操作结束后及时脱去手套并洗手。指导患者正确咳嗽、咳痰，咳嗽时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾放入专用医疗垃圾袋内，集中焚烧处理。告知患者不要随地吐痰，保持良好的卫生习惯。在护理过程中，密切观察患者有无新的感染灶出现，如皮肤红肿、咽痛、腹泻等症状，及时发现并处理。（五）知识缺乏的护理干预患者及家属对播散性非结核分枝杆菌病了解甚少，存在知识缺乏。采用多种方式进行健康宣教：入院时向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的相关规章制度；住院期间，每日利用护理查房时间，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案、护理措施及预防知识。发放健康宣教资料，包括播散性非结核分枝杆菌病的防治手册、糖尿病饮食指南等，让患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属进行小型讲座，邀请医生、营养师进行授课，解答患者及家属的疑问。采用提问与反馈的方式，了解患者及家属对知识的掌握情况，对掌握不佳的内容进行反复讲解。例如，向患者及家属讲解非结核分枝杆菌病的治疗周期较长，一般需要12-24个月，需遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整药物剂量；告知患者药物可能出现的不良反应，如肝功能损害表现为乏力、食欲减退、黄疸等，听力损害表现为耳鸣、听力下降等，出现这些症状时需及时告知医护人员。通过健康宣教，患者及家属对疾病知识有了较全面的了解，能够积极配合治疗与护理。（六）焦虑的护理干预患者因病情反复、治疗周期长、担心预后等原因，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、烦躁不安。责任护士主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出一定时间与患者沟通交流，倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，让患者了解播散性非结核分枝杆菌病虽然治疗难度大，但通过规范治疗和护理，大部分患者的病情可以得到有效控制。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、散步等，缓解焦虑情绪。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。入院第2周，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，积极参与治疗与护理。（七）潜在并发症的护理干预1.药物不良反应的护理：患者入院后遵医嘱给予克拉霉素（0.5g，每日2次）、乙胺丁醇（0.75g，每日1次）、利奈唑胺（0.6g，每日2次）联合治疗非结核分枝杆菌病。这些药物可能引起肝肾功能损害、胃肠道反应、听力损害、周围神经病变等不良反应。定期监测肝肾功能，每周复查一次血常规、生化指标，密切观察患者有无乏力、食欲减退、黄疸、尿色加深等肝功能损害表现，有无尿量减少、水肿等肾功能损害表现。患者入院第2周复查肝功能：ALT55U/L，AST48U/L，较入院时略有升高，遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊（150mg，每日3次）口服保肝治疗，继续观察肝功能变化。入院第4周复查肝功能恢复正常。观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，告知患者饭后服药可减轻胃肠道不适。患者服药初期出现轻微恶心，无呕吐，通过调整服药时间后症状缓解。每日询问患者有无耳鸣、听力下降等情况，定期进行听力检查，患者未出现听力异常。告知患者服用乙胺丁醇可能引起视神经炎，如出现视力下降、视物模糊、色觉异常等症状，需及时告知医护人员，定期进行视力检查，患者未出现视神经炎表现。2.糖尿病并发症的护理：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，存在发生糖尿病酮症酸中毒、低血糖等并发症的风险。遵医嘱调整降糖方案，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖，根据血糖变化调整胰岛素剂量。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化。告知患者及家属低血糖的症状，如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等，出现这些症状时及时监测血糖，如血糖低于3.9mmol/L，立即给予进食含糖食物（如糖果、饼干等）或静脉推注50%葡萄糖注射液。患者在治疗过程中未出现低血糖反应。密切观察患者有无糖尿病酮症酸中毒的症状，如口渴、多尿、恶心、呕吐、呼吸深快等，定期复查尿常规、血酮体，患者未出现糖尿病酮症酸中毒。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案，如根据患者的营养状况制定了高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，根据患者的血糖情况调整饮食和降糖方案，使护理措施更具针对性和有效性。2.多维度的健康宣教：采用多种方式进行健康宣教，包括口头讲解、发放资料、组织讲座、提问反馈等，使患者及家属能够全面、深入地了解疾病知识，提高了患者的依从性。3.密切的病情观察与并发症预防：在护理过程中，密切观察患者的病情变化和药物不良反应，及时发现问题并采取相应的处理措施，有效预防了并发症的发生，促进了患者的康复。（二）护理不足1.患者血糖控制的精细化程度有待提高：虽然患者血糖在治疗过程中逐渐得到控制，但在某些时间段仍出现血糖波动较大的情况，如进食后血糖升高明显，说明血糖控制的精细化程度还不够，需要进