播散性副球孢子菌病的护理个案

播散性副球孢子菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，农民，因“发热伴皮肤红斑、破溃1月余，咳嗽、气促2周”于2025年3月10日入院。患者长期居住于南方山区，有野外劳作史，否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史，既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-39.2℃，以午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退。同时发现躯干出现散在红色斑丘疹，逐渐扩大并出现破溃，有少量脓性分泌物，无明显瘙痒及疼痛。自行在外院予“头孢类抗生素”静脉滴注治疗1周，症状无明显改善，皮肤破溃面积逐渐增大。2周前患者出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴活动后气促，休息后可缓解，无咯血、胸痛。为求进一步诊治来我院，门诊以“发热查因、皮肤感染”收入感染科。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度94%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，躯干、四肢可见多处大小不等的红斑、丘疹及溃疡，最大溃疡位于左侧腰背部，约5cm×6cm，表面覆黄绿色脓性分泌物，边界不清，周围皮肤红肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.3%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L。真菌培养：皮肤溃疡分泌物真菌培养提示副球孢子菌生长。真菌血清学检查：副球孢子菌抗原阳性，抗体滴度1:64。2.影像学检查：胸部CT示双肺弥漫性斑片状、结节状阴影，部分病灶内可见小空洞形成，纵隔淋巴结无肿大，双侧胸腔无积液。腹部B超示肝脾未见明显异常，胆囊壁稍毛糙。3.其他检查：皮肤溃疡组织病理检查：可见大量圆形或椭圆形酵母样细胞，大小不一，部分细胞可见多芽现象，符合副球孢子菌病的病理改变。（五）诊断与病情分析根据患者的流行病学史（南方山区居住、野外劳作史）、临床表现（发热、皮肤溃疡、咳嗽气促）、辅助检查（真菌培养及病理检查发现副球孢子菌，胸部CT示双肺弥漫性病灶），诊断为“播散性副球孢子菌病（皮肤、肺部受累）”。患者目前存在肺部感染及皮肤感染，伴有低蛋白血症，病情处于活动期，需积极抗真菌治疗及对症支持护理。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.体温过高：与副球孢子菌感染引起的炎症反应有关。2.皮肤完整性受损：与皮肤真菌感染导致红斑、溃疡形成有关。3.气体交换受损：与肺部真菌感染引起的肺组织炎症、渗出有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、感染消耗增加有关。5.焦虑：与疾病知识缺乏、病情迁延、担心预后有关。6.有药物不良反应的风险：与使用抗真菌药物（如伊曲康唑）有关。（二）护理目标1.患者体温在72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.皮肤溃疡创面在2周内逐渐缩小，脓性分泌物减少，肉芽组织生长良好，无新的皮肤病灶出现。3.患者呼吸平稳，气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上（自然空气下），肺部啰音减少或消失。4.患者食欲改善，营养状况得到纠正，白蛋白水平在1个月内恢复至35g/L以上，体重逐渐增加。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对疾病知识有一定了解。6.患者在抗真菌治疗期间无明显药物不良反应发生，或出现不良反应时能及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.病情监测：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，每1-2小时测量一次，并密切观察患者的精神状态、面色、出汗情况。同时监测血常规、CRP、PCT等炎症指标的变化，评估感染控制情况。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液0.2g口服，观察降温效果及有无出汗过多引起的虚脱。降温过程中及时为患者更换潮湿衣物，保持皮肤干燥，注意保暖，避免受凉。3.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。对于食欲差、饮水不足者，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡，补液量根据患者的出入量及体温情况调整。4.环境管理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者处于高温、潮湿环境中，减少探视人员，保证患者充足的休息。（二）皮肤完整性受损的护理1.创面护理：严格执行无菌操作，每日更换创面敷料。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，再用碘伏消毒创面周围皮肤，然后涂抹抗真菌药膏（如酮康唑乳膏），最后覆盖无菌纱布。对于较大的腰背部溃疡，采用负压吸引技术促进创面愈合，负压值设置为-125mmHg，每日更换负压吸引装置及敷料，观察创面肉芽组织生长情况。操作过程中动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。2.皮肤保护：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦创面。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴（避开创面），避免使用刺激性肥皂或沐浴露。勤剪指甲，防止患者搔抓皮肤，引起新的破损或感染扩散。对于躯干、四肢的小病灶，可采用暴露疗法，保持创面干燥。3.感染监测：密切观察创面的颜色、渗液量、气味及周围皮肤情况，若发现创面渗液增多、颜色变深、出现异味或周围皮肤红肿加重，提示可能存在继发细菌感染，及时报告医生进行处理。定期采集创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整治疗方案。（三）气体交换受损的护理1.呼吸功能监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及气促情况，每4小时监测血氧饱和度。若患者出现呼吸急促（呼吸频率＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜93%），及时给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，并调整氧流量至血氧饱和度维持在95%以上。必要时进行血气分析，监测动脉血氧分压、二氧化碳分压等指标，评估呼吸功能。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或坐位，有利于肺部扩张，改善呼吸。定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。鼓励患者有效咳嗽咳痰，方法为：患者取坐位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。3.呼吸道湿化：给予超声雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。雾化后及时协助患者翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰。4.用药护理：遵医嘱给予抗真菌药物静脉滴注，如两性霉素B脂质体，初始剂量为1mg/kg/d，逐渐增加至3-5mg/kg/d。输注过程中严格控制输液速度，避免过快引起不良反应。同时观察患者有无咳嗽、气促加重等情况，评估药物疗效。（四）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲情况，记录进食量。定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者的营养状况。根据患者的营养评估结果，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。少食多餐，每日5-6餐，以增加总进食量。对于食欲差的患者，可给予食物调味剂，改善食物口感，促进食欲。3.营养支持：对于经口进食不足者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）口服或鼻饲，每日总量根据患者的营养需求计算。若肠内营养无法满足需求，给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，维持患者的营养需求。输注脂肪乳时，注意观察患者有无发热、寒战、恶心呕吐等不良反应。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为对疾病知识缺乏、担心治疗效果及医疗费用。2.健康宣教：向患者及家属详细讲解播散性副球孢子菌病的病因、临床表现、治疗方法、疗程及预后，发放疾病知识手册，让患者对疾病有充分的了解，减轻因未知引起的焦虑。告知患者只要积极配合治疗，大部分患者预后良好，增强患者的治疗信心。3.心理支持：关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持。为患者创造舒适的住院环境，帮助患者建立良好的护患关系，让患者感受到被尊重和关心。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。每日早晚各进行一次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，促进睡眠。（六）药物不良反应的护理1.用药前评估：使用抗真菌药物前，详细询问患者的药物过敏史，进行肝肾功能、心电图等检查，评估患者的用药耐受性。2.用药监测：遵医嘱给予伊曲康唑胶囊0.2g口服，每日2次。密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，有无头痛、头晕等神经系统症状，有无皮疹、瘙痒等过敏反应。定期监测肝肾功能，每周一次，若出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，及时报告医生调整药物剂量或更换药物。使用两性霉素B脂质体期间，观察患者有无发热、寒战、低钾血症、肾功能损害等不良反应，定期监测血钾、肾功能，及时补充钾离子。3.不良反应处理：若患者出现轻微胃肠道反应，如恶心、食欲不振，指导患者饭后服药，以减轻胃肠道刺激。若出现皮疹，暂停用药，遵医嘱给予抗过敏药物（如氯雷他定）口服。若出现肝肾功能异常，及时调整治疗方案，给予保肝、护肾药物治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理方面：采用物理降温与药物降温相结合的方法，及时监测体温变化，补充水分，患者体温在48小时内降至正常范围，并维持稳定，未出现高热惊厥等并发症。2.皮肤创面护理方面：严格执行无菌操作，采用负压吸引技术促进较大创面愈合，同时加强皮肤保护，患者皮肤溃疡创面在2周内明显缩小，脓性分泌物减少，肉芽组织生长良好，无继发感染发生。3.营养支持方面：根据患者的营养状况制定个性化的营养方案，采用肠内营养与静脉营养相结合的方式，患者白蛋白水平在3周内恢复至36g/L，体重增加2kg，营养状况得到明显改善。（二）护理不足1.健康宣教不够全面：在患者入院初期，对播散性副球孢子菌病的传播途径、预防措施讲解不够详细，导致患者及家属对疾病的传染性存在担忧，出现一定的心理负担。2.呼吸道管理有待加强：患者在住院期间曾出现一次痰液黏稠不易咳出的情况，虽及时给予雾化吸入及翻身拍背处理，但未提前制定更细致的痰液黏稠预防措施，如增加雾化吸入次数等。3.药物不良反应监测不够细致：在使用伊曲康唑期间，患者出现轻微的恶心症状，未及时记录症状出现的时间、频率及程度，对药物不良反应的评估不够全面。（三）改进措施1.完善健康宣教内容：制定播散性副球孢子菌病的健康宣教计划，内容包括疾病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、疗程、预后、预防措施及注意事项等。采用口头讲解、发放手册、图片展示等多种形式进行宣教，定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充讲解未理解的内容，减轻患者及家属的心理负担。2.加强呼吸道管理：根据患者的痰液情况调整呼吸道湿化方案，若患者痰液黏稠，增加雾化吸入次数至每日3次，必要时在雾化液中加入祛痰药物。指导患者进行有效咳嗽咳痰的训练，定期协助患者翻身拍背，促进痰液排出，预防痰液淤积引起的肺部感染加重。3.细化药物不良反应监测：建立药物不良反应监测记录表，详细记录患者使用抗真菌药物期间出现的不良反应的类型、出现时间、频率、程度及处理措施。每日查看监测记