播散性芽生菌病的护理个案

播散性芽生菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，已婚，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰1月余，皮肤结节2周，气促3天”于2025年7月15日入院。患者长期居住于浙江省杭州市郊县，从事果园种植工作，近3个月频繁在果园内接触潮湿土壤及腐烂果实，否认吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴阵发性干咳，无咳痰、胸痛、咯血等不适，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。2周前患者双侧大腿外侧出现散在黄豆大小红色结节，质地较硬，无瘙痒、疼痛，未予特殊处理。3天前患者出现活动后气促，休息后可缓解，咳嗽加重，咳少量白色黏痰，偶有痰中带血丝，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查胸部CT示：双肺多发斑片影、结节影，部分病灶内可见空洞形成，纵隔淋巴结稍肿大。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，C反应蛋白65mg/L。门诊以“双肺病变性质待查：感染性疾病？”收入呼吸与危重症医学科。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，近3个月果园内劳作频繁，接触土壤、腐烂果实机会多，否认粉尘、化学物质接触史，否认吸烟、饮酒史，已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史，否认类似疾病史。（四）体格检查T38.3℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂93%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧大腿外侧可见5-6个直径0.5-1.0cm红色结节，质地硬，边界清，活动度可，无压痛、破溃。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.3%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白（2025-07-15）：65mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（2025-07-15）：0.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血沉（2025-07-15）：45mm/h（参考值0-20mm/h）。生化检查（2025-07-15）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），球蛋白32g/L（参考值20-30g/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。电解质、心肌酶谱未见明显异常。痰涂片及培养（2025-07-16）：痰涂片革兰染色可见少量革兰阳性球菌及阴性杆菌，痰培养24小时无致病菌生长。痰真菌培养及药敏（2025-07-18）：培养出芽生菌，对伊曲康唑、氟康唑敏感，对两性霉素B敏感。皮肤结节穿刺液检查（2025-07-17）：穿刺液涂片可见圆形、厚壁、有出芽的真菌孢子，真菌培养结果同痰培养。血气分析（2025-07-15，自然空气下）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-07-15）：双肺野可见多发斑片影、结节影，以双肺下叶为主，部分结节内可见空洞形成，空洞壁较薄，内壁尚光滑，双肺门影不大，纵隔内可见数个稍肿大淋巴结，最大径约1.2cm，心影大小形态正常，双侧胸腔内未见明显积液。腹部超声（2025-07-16）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.其他检查：心电图（2025-07-15）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查（2025-07-17）：轻度限制性通气功能障碍，FEV₁/FVC85%，FEV₁占预计值80%，FVC占预计值75%。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：播散性芽生菌病（肺、皮肤受累）。诊断依据：①患者为农民，有长期接触潮湿土壤及腐烂果实史；②临床表现为发热、咳嗽、咳痰、气促及皮肤结节；③胸部CT示双肺多发斑片影、结节影伴空洞形成；④痰及皮肤结节穿刺液真菌培养均检出芽生菌。2.鉴别诊断：①肺结核：患者有发热、咳嗽、痰中带血等症状，但肺结核多有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰找抗酸杆菌及结核菌素试验有助于鉴别；②肺脓肿：多起病急，高热、咳大量脓臭痰，胸部CT可见脓腔及液平，痰培养可检出致病菌；③肺癌：多见于老年人，可有咯血、胸痛等症状，胸部CT可见占位性病变，肿瘤标志物及病理检查可明确诊断；④其他真菌病：如曲霉菌病、隐球菌病等，临床表现相似，需通过真菌培养及药敏试验鉴别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与芽生菌感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。3.皮肤完整性受损的风险与皮肤结节形成及可能的破溃有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、感染导致机体消耗增加及食欲下降有关。5.焦虑与疾病认知不足、病情反复及担心预后有关。6.知识缺乏与对播散性芽生菌病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.有药物不良反应的风险与使用抗真菌药物（如伊曲康唑）有关。（二）护理目标1.患者体温在入院后3-5天内降至正常范围，且维持稳定。2.患者气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂在95%以上（自然空气或低流量吸氧下）。3.患者皮肤结节无破溃，皮肤完整性保持良好。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握播散性芽生菌病的相关知识，能正确执行自我护理措施。7.患者药物不良反应得到及时发现和处理，未发生严重并发症。（三）护理措施计划1.体温过高的护理：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温曲线；②当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失；④保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；⑤及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。2.气体交换受损的护理：①给予半坐卧位或抬高床头30-45°，以利于呼吸；②密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时监测一次；③遵医嘱给予氧疗，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上；④指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促进痰液排出；⑤必要时遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液；⑥限制患者活动量，避免劳累，减轻呼吸困难症状。3.皮肤完整性的护理：①密切观察皮肤结节的大小、颜色、质地、有无破溃等情况，每日记录；②保持皮肤清洁，避免搔抓、摩擦结节部位；③穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，减少对皮肤的刺激；④若结节出现破溃，及时给予换药处理，遵医嘱涂抹抗生素软膏，防止感染加重。4.营养支持的护理：①评估患者的营养状况，监测体重、白蛋白等指标；②给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；④若患者食欲差，遵医嘱给予胃肠内营养制剂或静脉营养支持；⑤观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等消化道症状。5.心理护理：①主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，给予心理疏导；②向患者介绍疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者的信心；③鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，缓解其孤独感；④提供安静、舒适的住院环境，帮助患者放松心情。6.健康教育：①向患者及家属讲解播散性芽生菌病的病因、传播途径、临床表现等知识；②指导患者遵医嘱按时服药，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；③教育患者注意个人卫生，避免再次接触潮湿土壤、腐烂果实等可能的感染源；④指导患者合理饮食、适当休息、避免劳累，增强机体免疫力；⑤告知患者定期复查的重要性及复查项目。7.药物不良反应的观察与护理：①遵医嘱给予伊曲康唑口服，告知患者药物需与食物同服，以促进吸收；②密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，有无头痛、头晕等神经系统症状，有无皮疹、瘙痒等过敏反应；③定期监测肝功能、肾功能等指标，及时发现药物对肝肾功能的损害；④若出现药物不良反应，及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量或更换药物。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-07-15至2025-07-18）患者入院时体温38.3℃，呼吸22次/分，SpO₂93%（自然空气下），精神萎靡，咳嗽频繁，咳白色黏痰。入院后立即给予半坐卧位，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO₂升至96%。每4小时测量体温，入院当日14:00体温升至38.8℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）30分钟后，体温降至38.2℃。鼓励患者多饮水，当日饮水量约1800ml。协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽，患者咳出少量白色黏痰。皮肤结节无破溃，保持清洁干燥，穿着宽松棉质衣物。饮食方面，患者食欲差，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，告知患者家属需准备高热量、高蛋白食物。心理上，患者因对疾病不了解而焦虑，主动与患者沟通，介绍主管医生、责任护士及病房环境，讲解疾病的初步诊断及治疗计划，患者焦虑情绪略有缓解。遵医嘱完善各项检查，如痰培养、皮肤结节穿刺液检查等。7月17日皮肤结节穿刺液涂片可见圆形、厚壁、有出芽的真菌孢子，7月18日痰及皮肤结节穿刺液真菌培养均检出芽生菌，明确诊断为播散性芽生菌病。医生给予伊曲康唑胶囊0.2g口服，每日2次，告知患者需与食物同服。用药后密切观察患者有无胃肠道反应，患者无恶心、呕吐等不适。此阶段护理重点为监测生命体征，缓解发热及呼吸困难症状，完善检查明确诊断，给予初步的心理护理及饮食指导，观察药物不良反应。患者体温逐渐下降，7月18日体温降至37.5℃，呼吸19次/分，SpO₂97%（氧流量1L/min），精神状态略有改善。（二）住院中期护理（2025-07-19至2025-07-28）患者体温持续波动在37.0-37.5℃之间，呼吸18-20次/分，SpO₂维持在96-98%（自然空气下），已停止氧疗。咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由白色黏痰变为少量清痰。继续每6小时测量体温，鼓励患者适当增加活动量，如在病房内散步，但避免劳累。皮肤结节无明显变化，仍无破溃，每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥。营养方面，患者食欲逐渐好转，改为半流质饮食，如鸡蛋羹、面条、肉末粥等，每日加餐一次，给予牛奶、水果等。监测体重，入院时体重62kg，7月25日体重63kg，白蛋白水平升至39g/L，营养状况有所改善。心理护理方面，患者对疾病有了一定了解，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通病情。健康教育内容进一步深入，指导患者正确服药，告知伊曲康唑需规律服用，不可自行停药或增减剂量，定期复查肝功能。7月22日复查肝功能：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶36U/L，较入院时略有下降，无药物性肝损伤迹象。此阶段护理重点为巩固体温控制效果，促进呼吸功能恢复，加强营养支持，强化健康教育，密切观察药物不良反应及病情变化。患者病情稳定，肺部啰音较前减少，皮肤结节无进展，各项指标逐渐改善。（三）住院后期护理（2025-07-29至2025-08-05）患者体温恢复正常，维持在36.5-37.0℃，呼吸16-18次/分，SpO₂98-99%（自然空气下），咳嗽、咳痰症状基本消失，活动后无气促。胸部CT复查（2025-07-31）：双肺斑片影、结节影较前明显吸收，部分空洞缩小。皮肤结节较前缩小，颜色变淡，仍无破溃。营养状况良好，体重64kg，白蛋白41g/L，恢复正常饮食，能正常进食高热量、高蛋白食物。心理状态良好，对疾病预后充满信心。健康教育重点为出院后的自我护理，指导患者出院后继续服用伊曲康唑胶囊0.2g，每日1次，疗程共6个月，告知患者需定期复查血常规、肝肾功能、胸部CT及皮肤结节情况，第1个月每2周复查一次，第2-3个月每月复查一次，之后每3个月复查一次。避免再次接触潮湿土壤、腐烂果实等感染源，注意个人卫生，加强体育锻炼，增强机体免疫力。此阶段护理重点为做好出院准备，完善出院指导，确保患者掌握出院后的用药、复查及自我护理知识。患者各项指标均达标，病情稳定，于2025年8月5日办理出院。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.病情观察细致：在患者入院初期，密切监测体温、呼吸、SpO₂等生命体征，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了及时的信息。例如，患者入院时SpO₂偏低，及时给予氧疗，缓解了气体交换受损的症状；准确记录体温变化，为退热措施的调整提供了依据。2.护理措施到位：针对患者的护理诊断，采取了有效的护理措施。如体温过高时，物理降温与药物降温相结合，同时鼓励患者多饮水，促进了体温的下降；气体交换受损时，给予半坐卧位、氧疗、有效咳嗽指导等，改善了患者的呼吸功能；皮肤护理中，保持皮肤清洁，避免刺激，防止了皮肤结节的破溃。3.心理护理与健康教育并重：患者因对疾病不了解而焦虑，通过及时的心理疏导和疾病知识讲解，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。同时，分阶段进行健康教育，从入院初期的疾病基础知识到出院后的自我护理，让患者及家属逐步掌握相关知识，提高了患者的依从性。4.药物不良反应监测及时：在使用伊曲康唑期间，密切观察患者的胃肠道反应、肝肾功能等，及时发现异常并报告医生，确保了用药安全。患者在整个治疗过程中未出现严重的药物不良反应。（二）护理不足之处1.对播散性芽生菌病的认识不足：播散性芽生菌病在临床上较为少见，入院初期对疾病的临床表现、诊断依据及治疗方案了解不够深入，导致在与患者沟通疾病相关知识时不够全面，护理措施的针对性有待进一步提高。2.营养评估不够全面：虽然给予了患者营养支持，但在营养评估方面，仅监测了体重、白蛋白等指标，未对患者的饮食摄入量、饮食结构等进行详细评估，导致营养支持措施的个体化程度不够。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者出院后定期复查的时间和项目，但未建立系统的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药情况及自我护理执行情况，不利