伯基特瘤患者护理个案

伯基特瘤患者护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，汉族，籍贯山东省济南市，农民，育有1子1女，子女均健康。患者于2025年3月10日因“发现右侧颈部肿物1月余，加重伴腹痛3天”入院。入院时意识清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月余前无明显诱因发现右侧颈部出现一约2cm×3cm大小肿物，质地较硬，活动度差，无压痛，无发热、盗汗、体重减轻等症状，未予重视及诊治。肿物逐渐增大，3天前出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无呕血、黑便。同时自觉乏力、食欲减退，体重较1月前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部肿物超声示：右侧颈部低回声结节，大小约4cm×5cm，边界不清，血流信号丰富。腹部CT示：胃壁增厚，胃腔内可见软组织密度影，肝脾未见明显异常，腹腔及腹膜后可见多发肿大淋巴结。门诊以“颈部肿物性质待查，胃部占位性病变”收入我科。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。一般情况：意识清楚，精神萎靡，面色略显苍白，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：右侧颈部可触及一4cm×5cm大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛，左侧颈部、双侧腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。右侧颈部肿物如上述。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例18.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。3.肿瘤标志物（2025-03-10）：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖类抗原19-918U/ml，糖类抗原12522U/ml，均在正常范围。4.颈部肿物超声（2025-03-10）：右侧颈部可见一4cm×5cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，血流信号丰富。5.腹部CT（2025-03-10）：胃壁增厚，胃窦部可见一3cm×4cm软组织密度影，增强扫描可见强化；腹腔及腹膜后可见多发肿大淋巴结，最大者约2cm×3cm；肝脾未见明显异常，胆囊、胰腺未见异常，双肾及肾上腺未见异常。6.胃镜检查（2025-03-12）：胃窦部可见一巨大溃疡型肿物，表面覆污秽苔，质脆，易出血，活检4块。病理诊断：（胃窦）弥漫性大B细胞淋巴瘤？建议免疫组化进一步明确诊断。7.颈部肿物穿刺活检（2025-03-13）：病理示：小圆形肿瘤细胞弥漫性增生，细胞大小较一致，核圆形，染色质粗，核仁不明显，胞质少。免疫组化：CD20(+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，Ki-67指数约90%，Bcl-2(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)。结合形态及免疫组化结果，符合伯基特淋巴瘤。8.骨髓穿刺涂片+活检（2025-03-14）：骨髓增生活跃，粒系占52%，红系占28%，粒红比1.86:1，巨核细胞系统未见明显异常，未见淋巴瘤细胞浸润。9.全身PET-CT（2025-03-15）：右侧颈部、双侧颈部Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区可见多发肿大淋巴结，最大者约4.2cm×5.1cm，SUVmax18.5；胃窦部胃壁增厚伴软组织肿块形成，SUVmax20.3；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，最大者约2.3cm×3.2cm，SUVmax17.8；其余全身各部位未见明显异常放射性浓聚灶。（六）心理社会评估患者得知诊断为伯基特淋巴瘤后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心疾病预后及治疗效果，害怕化疗带来的不良反应。患者文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，存在认知误区。家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样对疾病感到担忧，希望得到专业的护理指导。（七）疾病诊断根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：伯基特淋巴瘤（胃窦部、右侧颈部、腹腔及腹膜后淋巴结受累，AnnArbor分期Ⅳ期A组）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与胃窦部肿瘤侵犯及肿大淋巴结压迫有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、腹痛、恶心呕吐导致进食减少有关。3.焦虑/恐惧：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。4.有感染的危险：与化疗后骨髓抑制导致白细胞减少有关。5.有出血的危险：与化疗药物导致血小板减少及肿瘤组织质脆易出血有关。6.知识缺乏：缺乏伯基特淋巴瘤疾病知识、化疗相关知识及自我护理知识。7.潜在并发症：化疗药物不良反应（如恶心呕吐、口腔黏膜炎、脱发、肝肾功能损害等）、肿瘤溶解综合征。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分≤3分。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者化疗期间无感染发生，体温维持在正常范围。5.患者无出血倾向，皮肤黏膜无出血点，凝血功能正常。6.患者及家属掌握伯基特淋巴瘤疾病知识、化疗相关知识及自我护理知识。7.患者化疗期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛发生的时间、部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者上腹部疼痛评分为6分，呈持续性胀痛。2.疼痛干预：（1）药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至3分。告知患者及家属药物的用法、剂量及不良反应，如恶心、头晕等，出现不适及时告知医护人员。（2）非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。给予腹部热敷（温度适宜，避免烫伤），每次15-20分钟，每日2次。与患者聊天、播放舒缓的音乐，转移患者注意力，减轻疼痛感受。3.效果评价：经过上述护理措施，患者疼痛程度明显减轻，疼痛评分维持在2-3分，能安静休息和进食。（二）营养支持护理1.营养评估：每日监测患者体重，评估患者进食情况、食欲及有无恶心呕吐。患者入院时体重62kg，食欲差，每日进食量约为正常的1/2，伴有恶心呕吐。白蛋白38g/L，血红蛋白115g/L。2.饮食指导：（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜汤、鱼汤、蛋羹、牛奶等。少量多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。（2）避免食用辛辣、油腻、生冷、坚硬及刺激性食物，以免加重胃肠道不适。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进代谢产物排出。3.症状护理：遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次，以缓解恶心呕吐症状。用药后患者恶心呕吐症状明显减轻，每日呕吐次数减少至0-1次。4.营养支持：患者经口进食仍不能满足机体需要，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲，每日1次。鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲时速度缓慢，避免过快引起腹胀、腹泻。鼻饲后用温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。5.效果评价：经过1周的营养支持护理，患者体重增至63kg，食欲明显改善，每日进食量恢复至正常的3/4，恶心呕吐症状基本消失。复查白蛋白37.5g/L，血红蛋白118g/L，营养状况得到初步改善。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予患者充分的理解和同情。尊重患者的感受，对患者提出的问题给予及时、准确的解答，建立信任关系。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解伯基特淋巴瘤的疾病特点、治疗方案（如化疗方案的组成、疗程、预期效果等）及预后情况，纠正患者的认知误区，让患者了解疾病并非不治之症，增强治疗信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、恐惧情绪表示理解。向患者介绍成功的治疗案例，让患者感受到希望。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪。4.家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和安慰。指导家属如何帮助患者缓解情绪，共同营造温馨、和谐的治疗氛围。5.效果评价：经过心理护理，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。家属也能更好地支持患者，患者的心理状态趋于稳定。（四）化疗期间护理患者于2025年3月18日开始采用CODOX-M/IVAC方案化疗（第1周期），具体化疗药物及剂量：环磷酰胺800mg/m²ivd1，长春新碱1.5mg/m²ivd1，阿霉素40mg/m²ivd1，甲氨蝶呤3g/m²ivdripd1（持续24小时），亚叶酸钙15mg/m²poq6h×8次（甲氨蝶呤给药后24小时开始）。1.化疗前护理：（1）评估患者身体状况：复查血常规、肝肾功能、电解质等，确保患者身体状况符合化疗条件。患者复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，血红蛋白116g/L，血小板计数220×10⁹/L；肝肾功能正常。（2）静脉通路选择：选择中心静脉置管（PICC），因化疗药物刺激性强，PICC可减少药物对周围血管的损伤，降低静脉炎的发生风险。向患者及家属讲解PICC置管的目的、方法、注意事项及维护方法，签署知情同意书后，由专业护士进行PICC置管，置管过程顺利，置管后X线胸片示导管尖端位于上腔静脉下段。（3）用药宣教：向患者及家属讲解化疗药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如恶心呕吐、口腔黏膜炎、脱发、骨髓抑制等，告知患者应对不良反应的方法，减轻患者的担忧。2.化疗中护理：（1）病情观察：密切监测患者生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况。观察患者有无恶心呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无头晕、头痛等不适。（2）药物输注护理：严格按照医嘱控制化疗药物输注速度，环磷酰胺、长春新碱、阿霉素缓慢静脉推注，甲氨蝶呤持续静脉滴注24小时。输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，确保输液通畅。如发现异常，及时处理。（3）不良反应预防：遵医嘱给予止吐药物（帕洛诺司琼0.25mgivd1，地塞米松10mgivd1-3）、护胃药物（奥美拉唑40mgivd1-3）、保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2givd1-3）等，以预防化疗不良反应的发生。3.化疗后护理：（1）骨髓抑制护理：化疗后第3天开始复查血常规，观察白细胞、血红蛋白、血小板计数变化。化疗后第5天，患者白细胞计数降至3.5×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，连续使用3天。化疗后第7天，白细胞计数升至8.2×10⁹/L。化疗后第10天，血小板计数降至80×10⁹/L，遵医嘱给予重组人血小板生成素（TPO）15000U皮下注射，每日1次，连续使用5天。化疗后第15天，血小板计数升至150×10⁹/L。期间指导患者注意休息，避免劳累，保持皮肤清洁，避免去人群密集的场所，预防感染；避免剧烈运动，防止外伤，观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等。（2）胃肠道反应护理：化疗后患者出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。遵医嘱继续给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，症状逐渐缓解。（3）口腔黏膜炎护理：每日评估患者口腔黏膜情况，指导患者饭后用温开水或漱口液（复方氯己定含漱液）漱口，每日4-6次。化疗后第6天，患者口腔黏膜出现1处0.5cm×0.5cm溃疡，疼痛明显，影响进食。遵医嘱给予康复新液含漱，每日4次，局部涂抹西瓜霜喷剂，每日3次。护理人员加强口腔护理，协助患者漱口，观察溃疡愈合情况。化疗后第10天，口腔溃疡愈合，患者进食恢复正常。（4）脱发护理：化疗后第10天患者开始出现脱发，患者情绪有些低落。护理人员向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者保持乐观心态。为患者提供假发信息，帮助患者选择合适的假发，改善患者的外观形象，增强患者的自信心。（5）肝肾功能监测：化疗后每周复查肝肾功能，患者肝肾功能均在正常范围，未出现肝肾功能损害。（6）肿瘤溶解综合征预防：化疗期间鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，以碱化尿液，促进尿酸排泄。每日监测电解质、尿酸、肌酐等指标，患者未出现肿瘤溶解综合征的迹象。（五）PICC置管护理1.日常护理：指导患者保持PICC置管部位清洁干燥，避免沾水。穿着宽松衣物，避免摩擦、牵拉导管。每日观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液、渗血等情况，触摸穿刺点周围有无硬结。2.冲管与封管：每次输液前后及输注高黏滞性液体（如血液、脂肪乳等）后，用生理盐水20ml脉冲式冲管，确保导管内无药液残留。输液结束后，用肝素盐水（10U/ml）5ml正压封管，防止导管堵塞。3.更换敷料：每周更换PICC敷料1次，如敷料潮湿、污染、松动或脱落，及时更换。更换敷料时，严格遵守无菌操作原则，由下向上拆除旧敷料，观察穿刺部位情况，用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围直径≥10cm，待碘伏干燥后粘贴新的透明敷料，注明更换日期和时间。4.并发症观察与处理：患者PICC置管期间未出现导管堵塞、脱出、静脉炎等并发症。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解伯基特淋巴瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、影像学检查等，以便及时了解病情变化。2.化疗相关教育：告知患者化疗周期及每次化疗的时间，化疗期间的注意事项，如饮食、休息、个人卫生等。指导患者识别化疗不良反应的早期迹象，如发热、出血、口腔疼痛等，出现异常及时就医。3.自我护理教育：指导患者保持良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。戒烟限酒，合理饮食，加强营养。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体免疫力。保持心情舒畅，避免情绪波动。4.PICC置管护理教育：向患者及家属详细讲解PICC置管的日常护理方法，包括冲管、封管、更换敷料等，教会患者及家属观察导管情况，出现异常及时与医护人员联系。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过第1周期CODOX-M方案化疗及全面的护理干预后，病情得到初步控制。右侧颈部肿物较入院时明显缩小，约2cm×3cm；上腹部疼痛症状基本消失，食欲恢复正常，体重增至65kg；血常规、肝肾功能等指标基本正常；患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合后续治疗和护理；患者及家属掌握了伯基特淋巴瘤疾病知识、化疗相关知识及PICC置管护理知识。（二）存在问题1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者化疗期间，由于工作繁忙，有时未能做到每4小时评估一次疼痛，可能会延误疼