不定型志贺菌痢疾的护理个案

不定型志贺菌痢疾的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，农民，于2025年9月15日因“发热伴腹痛、腹泻3天”入院。患者主诉3天前在当地集市食用不洁猪肉饺子后出现阵发性腹痛，以左下腹为主，疼痛性质为绞痛，无放射痛，随后出现腹泻，初为黄色稀便，后转为黏液脓血便，每日排便10-15次，每次量约50-80ml，伴里急后重感。同时出现发热，最高体温达39.2℃，自行口服“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详）后体温未明显下降，腹泻症状逐渐加重，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性细菌性痢疾？”收入感染性疾病科。患者自发病以来，精神萎靡，食欲差，进食量较平时减少约2/3，睡眠欠佳，小便量较前减少，约500ml/24h，体重较入院前下降2kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。否认疫区居住史及疫水接触史，近期无外出旅行史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，未戒。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：无传染病及遗传性疾病史。（二）身体评估入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，体重62kg，身高170cm，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.粪便常规（2025年9月15日门诊）：外观黏液脓血便，镜检白细胞（+++），红细胞（++），脓细胞（+），巨噬细胞0-2个/HPF，潜血试验阳性。3.粪便细菌培养及药敏试验（2025年9月15日入院后）：粪便标本接种于SS琼脂平板，37℃培养24小时后，形成无色透明、中等大小的菌落，挑取可疑菌落进行生化反应及血清学鉴定，结果为不定型志贺菌。药敏试验结果显示：对环丙沙星敏感，对诺氟沙星中介，对头孢曲松敏感，对复方磺胺甲噁唑耐药。4.血生化检查（2025年9月15日入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.5，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L。5.尿常规（2025年9月15日入院后）：外观淡黄色，透明，尿比重1.025，pH值6.5，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿胆红素阴性，尿胆原正常，尿酮体阴性，尿潜血阴性，白细胞阴性，红细胞阴性。6.心电图（2025年9月15日入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。7.腹部B超（2025年9月16日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠腔内可见少量积液。（四）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：不定型志贺菌痢疾（急性普通型）；轻度脱水；低钾血症；低钠血症。2.诊断依据：①患者有不洁饮食史；②临床表现为发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重感；③粪便常规镜检可见大量白细胞、红细胞及脓细胞；④粪便细菌培养检出不定型志贺菌。3.鉴别诊断：①阿米巴痢疾：患者粪便多为暗红色果酱样，腥臭味浓，镜检可见阿米巴滋养体或包囊，与本例患者黏液脓血便及粪便常规结果不符，可排除；②细菌性食物中毒：多有集体发病史，表现为急性起病，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，粪便多为水样便，本例患者有黏液脓血便，且无集体发病史，可鉴别；③溃疡性结肠炎：多为慢性病程，反复发作，粪便常规无致病菌，结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿、溃疡形成，本例患者为急性起病，粪便培养检出志贺菌，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与腹泻、呕吐导致体液丢失过多及摄入不足有关。2.腹泻与不定型志贺菌感染导致肠道黏膜炎症、糜烂、溃疡有关。3.体温过高与志贺菌感染释放内毒素引起全身炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质丢失过多及食欲差、摄入不足有关。5.焦虑与疾病带来的身体不适、担心病情预后有关。6.知识缺乏与患者对不定型志贺菌痢疾的病因、传播途径、治疗及预防知识不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，24小时尿量恢复至1000ml以上，皮肤弹性良好，血压、心率稳定在正常范围。2.患者腹泻症状减轻，排便次数减少至每日3次以下，粪便性状恢复正常，里急后重感消失。3.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。4.患者营养状况得到改善，食欲逐渐恢复，体重不再下降，住院期间体重增加0.5-1kg。5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握不定型志贺菌痢疾的病因、传播途径、治疗及预防知识，能正确执行消毒隔离措施。7.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况发生。（三）护理措施1.体液不足的护理措施：①遵医嘱建立静脉通路，根据患者脱水程度、血钾、血钠水平及尿量情况，合理安排补液速度和补液量。初始给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，随后根据血生化结果调整补液种类，如补充氯化钾、葡萄糖注射液等。②密切观察患者的生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。③观察患者的意识状态、皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，评估脱水改善情况。④鼓励患者少量多次口服补液盐，指导患者正确服用方法，每次腹泻后服用100-200ml，以补充丢失的体液和电解质。⑤准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、尿量、粪便量、呕吐量等。2.腹泻的护理措施：①严格执行消化道隔离措施，患者住单人病房，病房内设置专用卫生间，患者的粪便、呕吐物用含氯消毒剂（有效氯浓度1000mg/L）浸泡30分钟后再倾倒。患者的餐具、便器、衣物等单独使用，定期消毒。医护人员接触患者前后要严格洗手，戴手套。②指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免劳累。③观察患者腹泻的次数、粪便的性状、量、颜色及伴随症状，如腹痛、里急后重感等，做好记录。④遵医嘱给予环丙沙星注射液静脉滴注抗感染治疗，注意观察药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等。⑤给予患者清淡、易消化、少渣的饮食，如米汤、稀粥、面条等，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物及牛奶、豆制品等易产气食物。⑥腹泻频繁时，协助患者做好肛周皮肤护理，每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤。3.体温过高的护理措施：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。②遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚片口服，观察药物的退热效果及不良反应。③鼓励患者多饮水，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。④保持病房内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。⑤患者出汗较多时，及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。4.营养失调的护理措施：①评估患者的营养状况，根据患者的食欲和消化功能，制定合理的饮食计划。初始给予流质饮食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。②保证饮食的营养均衡，给予富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，但要注意食物的烹饪方式，以蒸、煮、炖为主。③少量多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。④遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注复方氨基酸注射液、维生素C注射液等，改善患者的营养状况。⑤每周测量一次体重，评估营养改善情况。5.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通交流，关心患者的病情和感受，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。②向患者介绍不定型志贺菌痢疾的病因、治疗方法、预后及消毒隔离措施，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧和担忧。③鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。④为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者有充足的休息和睡眠。⑤根据患者的兴趣爱好，鼓励患者进行适当的娱乐活动，如听音乐、看报纸等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。6.知识缺乏的护理措施：①采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属普及不定型志贺菌痢疾的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、预防措施等知识。②指导患者及家属正确执行消毒隔离措施，如患者的粪便、呕吐物消毒方法，餐具、便器消毒方法，手卫生方法等。③告知患者遵医嘱按时服药的重要性，不可自行停药或增减药量，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应。④指导患者注意饮食卫生，不吃不洁食物，不喝生水，饭前便后要洗手，养成良好的卫生习惯。⑤出院前对患者及家属进行知识掌握情况评估，及时补充未掌握的知识。7.有皮肤完整性受损风险的护理措施：①保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水轻轻清洗肛周皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂。②清洗后用柔软的毛巾或纸巾轻轻拍干肛周皮肤，避免摩擦。③根据肛周皮肤情况，遵医嘱涂抹氧化锌软膏或护臀膏，保护皮肤黏膜，减少腹泻对皮肤的刺激。④指导患者选择宽松、柔软、透气的棉质内裤，避免穿紧身、化纤材质的内裤。⑤定期检查肛周皮肤情况，发现皮肤红肿、破损、感染等情况及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年9月15日）患者于10:00入院，入院时精神萎靡，急性病容，体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。护士立即协助患者办理入院手续，将患者安置在单人隔离病房，向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医护人员。遵医嘱为患者建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，随后给予环丙沙星注射液0.4g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日2次。同时采集患者血液、粪便标本送检。11:00，患者仍有腹痛、腹泻，排便2次，均为黏液脓血便，量约60ml/次，伴里急后重感。护士为患者测量体温38.9℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服退热。协助患者用温水擦浴，更换衣物和床单。指导患者少量多次口服补液盐，每次50-100ml。14:00，患者体温降至38.2℃，腹痛症状稍有缓解，排便1次，为黏液脓血便，量约50ml。护士测量脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压108/72mmHg。观察患者皮肤弹性稍改善，尿量约150ml。遵医嘱给予氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，缓慢滴注，防止发生高钾血症。17:00，患者体温37.8℃，排便1次，性状同前，量约40ml。护士协助患者清洗肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏。与患者沟通交流，了解患者的焦虑情绪，向患者介绍疾病的治疗进展和预后，给予心理安慰。20:00，患者体温37.5℃，未再排便。脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/75mmHg。尿量约200ml。护士指导患者进食少量米汤，观察患者进食后的反应。准确记录24小时出入量：入量1800ml（静脉补液1500ml，口服补液盐300ml），出量600ml（尿量350ml，粪便量250ml）。（二）入院第2天（2025年9月16日）8:00，患者体温37.2℃，精神状态较前好转。排便1次，为稀便，无脓血，量约30ml。脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压112/76mmHg。皮肤弹性良好，尿量约400ml/24h。复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.6%，红细胞计数4.6×10¹²/L，血红蛋白132g/L。血生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L。护士遵医嘱继续给予环丙沙星注射液静脉滴注抗感染治疗。指导患者进食半流质饮食，如稀粥、烂面条等，少量多餐。协助患者进行肛周皮肤护理，观察皮肤无红肿、破损。向患者及家属发放不定型志贺菌痢疾的宣传资料，讲解疾病的相关知识和消毒隔离措施。12:00，患者排便1次，为软便，量约50ml。无腹痛、里急后重感。护士测量体温37.1℃，生命体征稳定。鼓励患者适当增加饮水量，促进毒素排出。16:00，患者未排便，无不适症状。护士协助患者下床活动，在病房内缓慢行走，促进胃肠蠕动。与患者家属沟通，了解家属对疾病知识的掌握情况，解答家属的疑问。20:00，患者体温37.0℃，排便1次，为成形软便，量约60ml。尿量约500ml。准确记录24小时出入量：入量2200ml（静脉补液1000ml，口服1200ml），出量1000ml（尿量900ml，粪便量100ml）。（三）入院第3天（2025年9月17日）8:00，患者体温36.8℃，精神状态良好，食欲逐渐恢复。排便1次，为成形软便，量约70ml。脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压115/78mmHg。复查粪便常规：外观成形软便，镜检白细胞0-1个/HPF，红细胞阴性，潜血试验阴性。护士遵医嘱将环丙沙星注射液改为口服环丙沙星片0.5g，每日2次。指导患者进食软食，如馒头、米饭、炒青菜等，注意饮食清淡易消化。继续做好消毒隔离措施，患者的餐具、便器每日消毒一次。12:00，患者进食后无不适症状，排便1次，性状同前。护士鼓励患者增加活动量，如在病区内散步，增强体质。16:00，患者未排便，无腹痛、腹泻等不适。护士向患者讲解出院后的注意事项，如继续遵医嘱服药、注意饮食卫生、休息等。20:00，患者体温36.7℃，排便1次，为成形软便，量约80ml。尿量约1200ml。准确记录24小时出入量：入量2500ml（口服2500ml），出量1300ml（尿量1200ml，粪便量100ml）。（四）入院第4天（2025年9月18日）8:00，患者体温36.5℃，精神状态佳，食欲良好。排便1次，为成形软便，量约90ml。脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。复查血生化：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐80μmol/L。护士遵医嘱继续给予口服环丙沙星片治疗。指导患者进食普通饮食，避免食用辛辣、油腻食物。评估患者及家属对疾病知识的掌握情况，患者及家属能正确说出疾病的传播途径和预防措施。12:00，患者进食后无不适，排便1次，性状同前。护士协助患者整理个人物品，告知患者明日可办理出院手续。16:00，患者未排便，无任何不适症状。护士再次强调出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、注意个人卫生等。20:00，患者体温36.6℃，排便1次，为成形软便，量约80ml。尿量约1500ml。准确记录24小时出入量：入量2800ml（口服2800ml），出量1600ml（尿量1500ml，粪便量100ml）。（五）入院第5天（2025年9月19日）8:00，患者体温36.7℃，精神状态良好，食欲正常。排便1次，为成形软便，量约100ml。生命体征稳定，各项检查指标均在正常范围。粪便细菌培养结果显示：未检出志贺菌。护士为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后的注意事项：①继续口服环丙沙星片0.5g，每日2次，共服用3天，完成疗程，不可自行停药；②注意饮食卫生，不吃不洁食物，不喝生水，饭前便后要洗手；③保持规律作息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；④出院后1周来院复查粪便常规；⑤如出现腹痛、腹泻、发热等不适症状，及时来院就诊。患者及家属表示理解并愿意遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者入院初期，护士密切观察患者的生命体征、意识状态、腹泻次数、粪便性状、尿量等情况，及时发现患者存在轻度脱水和电解质紊乱，遵医嘱给予补液和纠正电解质治疗，有效防止了病情进一步加重。例如，患者入院时尿量减少至500ml/24h，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，护士及时报告医生，给予静脉补液和补钾、补钠治疗，24小时后患者尿量恢复至900ml，血钾、血钠水平逐渐恢复正常。2.消毒隔离措施到位：严格执行消化道隔离措施，患者住单人病房，专用卫生间，患者的粪便、呕吐物、餐具、便器等均进行严格消毒处理，医护人员严格执行手卫生，有效防止了交叉感染的发生。在患者住院期间，病房内未发生其他患者感染志贺菌的情况。3.心理护理有效：患者因疾病带来的身体不适和对病情的担忧而产生焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的相关知识和治疗进展，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。患者从入院时的精神萎靡、焦虑不安，到出院时的精神状态良好、心情愉悦，心理状态得到了明显改善。4.肛周皮肤护理得当：由于患者腹泻频繁，容易导致肛周皮肤受损，护士指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，定期检查肛周皮肤情况，患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况发生。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，对一些细节问题讲解不够深入，如口服补液盐的具体配制方法、不同情况下的服用剂量等。部分家属对消毒隔离措施的重要性认识不足，在执行过程中存在不规范的情况，如患者的衣物消毒不彻底等。2.饮食指导的个性化不足：在为患者制定饮食计划时，虽然考虑了患者的病情和消化功能，但未能充分结合患者的个人饮食习惯和口味偏好，导致部分食物患者不爱吃，影响了患者的进食量。例如，患