不明原因抽搐的护理个案

不明原因抽搐的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，农民，于2025年8月15日14:30因“突发意识丧失伴四肢抽搐30分钟”由家属急诊送入我院。患者家属代诉，患者当日午饭后无明显诱因突然出现尖叫，随即意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抽搐，持续约5分钟后自行缓解，缓解后患者意识仍模糊，伴头痛、头晕，家属急呼120送入我院。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病病史；否认癫痫病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。2.意识状态：神志模糊，呼之能应，但回答问题不切题，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。3.神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅；四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。4.其他体格检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L，镁0.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。血气分析：pH7.38，二氧化碳分压38mmHg，氧分压92mmHg，碳酸氢根23mmol/L，剩余碱-0.5mmol/L。2.影像学检查：头颅CT平扫：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，颅骨结构完整。头颅MRI平扫+增强：脑实质信号均匀，未见明显异常信号影，增强扫描未见明显强化灶，脑血管走行自然，未见明显狭窄或扩张。3.脑电图检查：入院后2小时行脑电图检查，结果提示：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，右侧额颞区偶见尖波发放。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）初步诊断与病情分析初步诊断：抽搐原因待查：癫痫？高血压脑病？其他？高血压2级（很高危组）。病情分析：患者为中年女性，突发意识丧失伴四肢抽搐，持续时间约5分钟，自行缓解后意识模糊；既往有高血压病史，血压控制不佳；脑电图提示中度异常，右侧额颞区偶见尖波发放；头颅CT、MRI未见明显出血及占位性病变；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，考虑可能存在应激反应；血生化、凝血功能、血气分析等未见明显异常。目前抽搐原因尚不明确，需进一步观察病情变化，完善相关检查以明确诊断。二、护理计划与目标（一）整体护理目标在患者住院期间，密切监测病情变化，及时发现并处理抽搐发作，控制血压在目标范围，预防并发症的发生；患者及家属掌握抽搐发作时的急救知识和自我护理方法；患者意识逐渐恢复清晰，未发生严重并发症，顺利出院。（二）具体护理目标与措施1.病情监测与生命体征稳定（1）护理目标：患者生命体征平稳，抽搐发作次数减少或停止，意识状态逐渐改善。（2）护理措施：①给予心电监护，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，病情稳定后改为每1小时记录一次；②密切观察患者意识状态、瞳孔变化，每小时评估GCS评分并记录；③观察抽搐发作的频率、持续时间、发作形式、诱发因素及缓解情况，详细记录于护理记录单；④遵医嘱定期复查血常规、血生化、脑电图等检查，及时掌握病情变化。2.抽搐发作的护理（1）护理目标：抽搐发作时得到及时、有效的处理，避免发生窒息、外伤等并发症。（2）护理措施：①抽搐发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领、腰带，清除口腔分泌物及呕吐物，防止窒息；②用压舌板包裹纱布垫于上下臼齿之间，防止咬伤舌头；③抽搐发作时，不可强行按压肢体，以免发生骨折或脱臼；④保持病室安静，避免声光刺激，减少抽搐诱发因素；⑤遵医嘱给予抗惊厥药物，如地西泮、苯巴比妥等，观察药物疗效及不良反应。3.血压控制（1）护理目标：患者血压控制在140/90mmHg以下。（2）护理措施：①遵医嘱给予降压药物，如硝苯地平缓释片、缬沙坦等，按时按量给药，观察药物疗效及不良反应；②指导患者低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下；③保持患者情绪稳定，避免情绪激动；④监测血压变化，每小时测量一次，血压波动较大时及时报告医生。4.基础护理与并发症预防（1）护理目标：患者皮肤完整，无压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。（2）护理措施：①保持床单位整洁、干燥、平整，每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤；②鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出；③给予口腔护理，每日2次，保持口腔清洁；④若患者留置导尿管，严格执行无菌操作，每日更换尿袋，定期做尿常规检查，预防泌尿系统感染；⑤保证患者营养摄入，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，必要时给予鼻饲。5.心理护理与健康指导（1）护理目标：患者及家属情绪稳定，积极配合治疗和护理，掌握抽搐发作时的急救知识和自我护理方法。（2）护理措施：①与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求，给予心理支持；②向患者及家属解释病情及治疗方案，减轻其焦虑、恐惧情绪；③指导患者及家属抽搐发作时的急救方法，如保持呼吸道通畅、防止外伤等；④告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药；⑤指导患者定期复查，如有不适及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年8月15日）患者于14:30入院，入院时神志模糊，GCS评分12分，血压150/95mmHg，立即送入抢救室，给予心电监护，吸氧（2L/min）。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，同时急查血常规、血生化、凝血功能、血气分析等检查。15:00患者突然出现抽搐发作，表现为意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢强直抽搐，持续约3分钟。立即将患者平卧，头偏向一侧，用压舌板包裹纱布垫于上下臼齿之间，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予地西泮10mg静脉推注，约5分钟后抽搐停止，患者意识仍模糊。16:00脑电图检查回报中度异常，右侧额颞区偶见尖波发放。17:00头颅CT平扫结果回报未见明显异常。遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，q8h，预防抽搐再次发作；继续给予硝苯地平缓释片20mg口服，bid，控制血压。18:00患者意识较前好转，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），血压145/90mmHg。给予口腔护理，协助患者翻身拍背，鼓励患者深呼吸。20:00患者未再出现抽搐发作，意识状态进一步改善，GCS评分14分，血压140/85mmHg。夜间每2小时监测生命体征及意识状态，患者病情平稳，无抽搐发作。（二）住院第2天护理（2025年8月16日）8:00晨间护理，协助患者翻身、擦浴，更换床单位。患者神志清楚，GCS评分15分，血压135/80mmHg，生命体征平稳。遵医嘱复查血常规，结果提示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.3%，较入院时明显下降。9:00行头颅MRI平扫+增强检查，11:00结果回报未见明显异常。12:00给予患者高热量、高蛋白午餐，患者进食良好。14:00患者诉头痛，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后头痛缓解。16:00监测血压130/80mmHg，脑电图复查提示轻度异常，右侧额颞区尖波发放减少。遵医嘱继续给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，q8h；硝苯地平缓释片20mg口服，bid。18:00协助患者进行床上活动，如四肢屈伸等，促进血液循环。夜间患者睡眠良好，无抽搐发作，生命体征平稳。（三）住院第3天护理（2025年8月17日）8:00患者神志清楚，精神状态良好，血压125/75mmHg。遵医嘱停用心电监护，改为每4小时监测生命体征一次。9:00与患者及家属进行沟通，了解其心理状态，患者表示对病情仍有担忧，耐心向其解释目前检查结果未发现明显器质性病变，抽搐原因待进一步观察，鼓励其保持乐观心态。10:00遵医嘱复查血生化，结果均在正常范围。12:00午餐后指导患者进行适当的床边活动，如散步等，患者活动自如，无不适。14:00患者未再诉头痛，无抽搐发作。遵医嘱将苯巴比妥钠改为口服苯妥英钠0.1g，tid，逐渐过渡到口服抗癫痫药物。16:00监测血压120/70mmHg，脑电图复查提示大致正常脑电图，未见尖波发放。18:00给予患者健康指导，告知其出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、避免劳累和情绪激动等。夜间患者睡眠良好，病情平稳。（四）住院第4天护理（2025年8月18日）8:00晨间护理，患者神志清楚，生命体征平稳，无任何不适症状。遵医嘱复查血常规、凝血功能，结果均正常。9:00医生查房，考虑患者目前病情稳定，抽搐未再发作，脑电图大致正常，决定今日出院。10:00为患者办理出院手续，详细告知出院带药的用法、用量及注意事项：苯妥英钠0.1g口服，tid；硝苯地平缓释片20mg口服，bid。告知患者出院后1周、1个月、3个月分别到神经内科和心内科复查脑电图、血压及相关检查。指导患者避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持规律作息，避免熬夜和过度劳累。告知患者及家属如再次出现抽搐发作，应立即采取急救措施并及时就诊。11:00患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抽搐发作时急救及时有效：患者入院当日再次出现抽搐发作，护理人员能够迅速采取正确的急救措施，如保持呼吸道通畅、防止咬伤舌头、遵医嘱给予抗惊厥药物等，使抽搐在短时间内得到控制，避免了窒息、外伤等并发症的发生。2.病情监测全面细致：护理过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、抽搐发作情况及各项检查结果，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。3.基础护理到位：严格执行翻身、拍背、口腔护理等基础护理措施，保持患者皮肤完整，预防了压疮、肺部感染等并发症的发生。4.心理护理与健康指导充分：与患者及家属建立了良好的护患关系，耐心解答其疑问，给予心理支持，同时详细的健康指导使患者及家属掌握了抽搐发作时的急救知识和出院后的自我护理方法，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.对患者病情变化的预见性不足：患者入院时虽然考虑到可能再次发生抽搐，但在制定护理计划时，对抽搐发作的频率和持续时间估计不足，导致在护理过程中略显被动。2.健康指导的深度不够：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导内容的深度和广度上还有待加强，如对患者服用抗癫痫药物可能出现的不良反应及应对措施讲解不够详细。3.多学科协作不够紧密：患者同时患有高血压和抽搐原因待查，需要神经内科和心内科共同协作，但在护理过程中，与其他科室的沟通协作不够紧密，对患者病情的综合评估和护理有待进一步提高。（三）改进措施1.加强病情评估与预见性护理：在今后的护理工作中，对于抽搐患者，要加强对病情的评估，结合患者的病史、检查结果等，充分考虑可能出现的病情变化，制定更加全面、细致的护理计划，提高护理的预见性和主动