不完全性偏瘫患者护理个案

不完全性偏瘫患者护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：65岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人，入院时间：2025年3月10日，入院科室：神经内科，住院号：2025031008。患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院，家属急呼120送入我院急诊，急诊行头颅CT检查后以“急性脑梗死（右侧基底节区）”收入我科。（二）主诉与现病史患者3小时前在家中早餐时突然出现左侧肢体无力，持物不稳，左侧下肢站立困难，伴言语表达含糊，无头痛、呕吐，无意识障碍，无抽搐及二便失禁。家属发现后立即拨打120，急诊测血压180/100mmHg，查头颅CT示：右侧基底节区低密度灶（考虑急性脑梗死），血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血小板230×10⁹/L；随机血糖8.5mmol/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s。急诊给予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服、阿托伐他汀钙片20mg口服”等对症处理后，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态稍差，食欲尚可，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史10年，最高血压190/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/90-100mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，少量。婚育史：适龄结婚，配偶健康，育有1子1女，均体健。家族史：父亲有高血压病史，母亲已故，死因不详，否认家族性遗传病及传染病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：165/95mmHg，身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m²。意识清楚，精神稍差，言语欠流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：左侧肢体肌力3级（上肢可抬离床面但不能抗阻力，下肢可抬离床面但不能抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力稍增高，右侧正常；左侧腱反射（膝反射、肱二头肌反射）亢进，右侧正常；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉稍减退，右侧正常；共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比4%，嗜酸性粒细胞百分比1%，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-）。空腹血糖（2025-03-11）：7.2mmol/L；餐后2小时血糖：10.5mmol/L；糖化血红蛋白：6.8%。血脂四项：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10，急诊）：右侧基底节区可见斑片状低密度灶，边界欠清，大小约1.5cm×1.2cm，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回未见明显增宽。头颅MRI+MRA（2025-03-12）：右侧基底节区急性脑梗死，病灶累及内囊前肢及部分豆状核；右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄约30%，余脑血管未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在左侧肢体肌力3级，活动受限，生活部分自理；言语欠流利，沟通能力稍下降；血压、血糖控制不佳；存在吸烟史。2.心理状态评估：患者因突然出现肢体无力和言语不清，担心疾病预后及给家庭带来负担，表现出焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好；患者为退休工人，有一定的经济基础，医疗费用有保障。4.疾病认知评估：患者及家属对脑梗死及不完全性偏瘫的疾病知识了解较少，对康复训练的重要性认识不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。3.有跌倒的风险与左侧肢体肌力下降、平衡能力减退有关。4.焦虑与担心疾病预后及家庭负担有关。5.知识缺乏与对脑梗死疾病知识、康复训练方法及自我管理知识了解不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或肢体活动受限导致局部皮肤受压有关。7.血压过高与高血压病史、情绪波动等因素有关。8.血糖过高与2型糖尿病病史、饮食控制不佳有关。（二）护理目标1.患者住院期间左侧肢体肌力逐渐恢复，出院时上肢肌力达到4级，下肢肌力达到4级，能够独立完成简单的肢体活动。2.患者住院期间言语沟通能力逐渐改善，出院时能够清晰表达自己的需求，言语流利度明显提高。3.患者住院期间无跌倒事件发生。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属能够掌握脑梗死的疾病知识、康复训练方法及自我管理知识，掌握率达到80%以上。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者住院期间血压控制在140/90mmHg以下。8.患者住院期间空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L。（三）护理措施制定1.躯体活动障碍护理措施：（1）体位护理：指导患者保持良肢位，仰卧位时，左侧上肢外展外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧下肢屈膝屈髋，足底垫软枕，防止足下垂。健侧卧位时，左侧上肢放于胸前枕上，肘关节伸直，腕关节背伸；左侧下肢屈膝屈髋，放在枕上。患侧卧位时，左侧上肢前伸，掌心向上，肘关节伸直；左侧下肢后伸，膝关节伸直。每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间及体位。（2）肢体功能训练：急性期（入院第1-3天）进行被动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等活动，每个关节每次活动10-15分钟，每日2次。恢复期（入院第4天开始）逐渐过渡到主动训练，指导患者进行床上翻身、坐起、转移训练，先协助患者从仰卧位翻至健侧卧位，再从健侧卧位坐起，坐起时先抬高床头30°，逐渐增加至90°，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟，每日3次。待患者坐起稳定后，进行站立训练，先在床边站立，有专人保护，站立时间从1-2分钟逐渐延长至10-15分钟，每日2-3次，再进行行走训练，先借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走。（3）康复器械辅助：根据患者情况，使用上肢功能训练器、下肢功能训练器等康复器械进行训练，每日1-2次，每次20-30分钟。2.语言沟通障碍护理措施：（1）评估语言障碍类型：通过与患者交流，评估患者为运动性失语（表达性失语），表现为言语欠流利，能理解他人语言，但表达困难。（2）沟通技巧指导：鼓励患者用手势、表情、书写等方式表达需求；与患者交流时语速要慢，给予患者充足的表达时间，避免打断患者；使用简单、易懂的语言，避免使用复杂词汇和长句。（3）语言训练：从简单的发音训练开始，指导患者发“a”“o”“e”等元音，再逐渐过渡到音节、单词、句子训练，如“爸爸”“妈妈”“我要喝水”等。每日训练2次，每次15-20分钟。（4）利用辅助工具：为患者准备写字板、图片卡等辅助沟通工具，方便患者表达。3.有跌倒的风险护理措施：（1）环境安全管理：保持病房地面干燥、清洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；病床高度调节至合适位置（床面距地面50-60cm），床栏拉起（尤其夜间）；将患者常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者伸手可及的地方。（2）风险告知与教育：告知患者及家属跌倒的风险因素和预防措施，如起床时要遵循“三部曲”（先卧床30秒，再坐起30秒，再站立30秒），避免突然改变体位；行走时要有人陪伴，避免独自行动。（3）协助活动：患者下床活动时，有专人陪伴和协助，必要时使用助行器；协助患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。（4）病情观察：密切观察患者的血压、头晕等情况，如患者出现头晕、乏力等不适，立即停止活动，卧床休息。4.焦虑护理措施：（1）心理支持：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和担忧，给予患者情感上的支持和安慰；向患者介绍疾病的治疗方案和康复前景，增强患者战胜疾病的信心。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，每次训练5-10分钟，每日2次；也可指导患者听舒缓的音乐，放松心情。（3）家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同营造温馨、和谐的氛围，减轻患者的心理负担。（4）必要时遵医嘱使用抗焦虑药物：如患者焦虑情绪明显加重，经心理干预无效，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，每日1次。5.知识缺乏护理措施：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍脑梗死的病因、临床表现、治疗方法、并发症及预防措施等知识。（2）康复训练知识指导：详细向患者及家属讲解康复训练的目的、方法、时间、注意事项等，示范康复训练动作，指导患者及家属正确掌握。（3）自我管理知识宣教：指导患者及家属掌握血压、血糖的监测方法，如使用电子血压计测量血压（每日早晚各1次），使用血糖仪测量血糖（空腹及餐后2小时各1次）；指导患者合理饮食，低盐（每日食盐摄入量＜5g）、低脂（每日脂肪摄入量＜总热量的30%）、低糖饮食，多吃蔬菜、水果、粗粮等；指导患者戒烟限酒，告知吸烟和饮酒对疾病的危害；指导患者规律服药，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛等，阿司匹林肠溶片可能引起胃肠道不适等，告知患者出现不良反应时及时告知医护人员。（4）提问与反馈：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，及时给予补充和纠正。6.有皮肤完整性受损的风险护理措施：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；保持患者皮肤清洁、干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；指导患者加强营养，增加蛋白质、维生素的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜等，增强皮肤的抵抗力。7.血压过高护理措施：（1）血压监测：每日定时测量血压（早晚各1次），必要时随时测量，记录血压变化情况。（2）用药护理：遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，观察药物的疗效和不良反应；如患者血压仍控制不佳，遵医嘱调整药物剂量或种类，如加用缬沙坦胶囊80mgqd口服。（3）生活方式干预：指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；保证充足的睡眠，避免熬夜；低盐饮食，控制体重。（4）病情观察：密切观察患者有无头痛、头晕、视物模糊等高血压脑病的表现，如有异常及时报告医生处理。8.血糖过高护理措施：（1）血糖监测：每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖，记录血糖变化情况；每周监测糖化血红蛋白1次。（2）用药护理：遵医嘱给予二甲双胍缓释片0.5gbid口服，观察药物的疗效和不良反应；如患者血糖仍控制不佳，遵医嘱调整药物剂量或种类，如加用格列美脲片2mgqd口服。（3）饮食护理：指导患者控制总热量摄入，合理分配三餐，主食定量（每日主食量约250-300g），多吃蔬菜（每日500g以上），适量摄入蛋白质（每日每公斤体重0.8-1.0g），避免高糖、高脂肪食物。（4）运动护理：根据患者的肢体活动情况，指导患者进行适当的运动，如床上翻身、坐起、站立、行走等，运动时间和强度根据患者的耐受情况而定，避免剧烈运动。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天（急性期）患者入院后，立即安排床位，给予吸氧（2L/min），心电监护，监测生命体征。入院时BP165/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服，30分钟后复测BP150/90mmHg。护士协助患者取仰卧位，摆放良肢位，左侧上肢外展外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展，左侧下肢屈膝屈髋，足底垫软枕。每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间。给予被动肢体训练，活动左侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节，每个关节活动10-15分钟，每日2次，训练过程中患者无明显不适。语言沟通方面，患者言语欠流利，护士耐心与患者交流，鼓励患者用手势表达需求，为患者准备写字板。进行简单的发音训练，指导患者发“a”“o”“e”，患者能缓慢发出声音，但不够清晰。告知患者及家属跌倒的风险，做好环境安全管理，床栏拉起，地面保持干燥。患者情绪稍焦虑，护士主动与患者沟通，介绍疾病的治疗方案和康复前景，患者焦虑情绪略有缓解。饮食方面，指导患者低盐、低脂、低糖饮食，给予清淡易消化的食物，如米粥、面条、蔬菜等。监测空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱给予二甲双胍缓释片0.5gbid口服。每日监测血压、血糖，记录变化情况。皮肤评估未见异常，保持皮肤清洁干燥。（二）入院第4-7天（恢复期早期）患者生命体征平稳，BP控制在140-150/85-90mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片。左侧肢体肌力较前有所改善，上肢可抬离床面但不能抗阻力（仍为3级），下肢可抬离床面但能抗轻微阻力（接近4级）。开始进行主动肢体训练，指导患者进行床上翻身训练，先协助患者从仰卧位翻至健侧卧位，再指导患者自行翻回仰卧位，患者经过多次练习后能独立完成翻身动作。坐起训练时，先抬高床头30°，患者无头晕不适，逐渐抬高至60°、90°，每次坐起时间延长至15-20分钟，每日3次。语言训练方面，患者能发出清晰的元音和简单的音节，如“爸”“妈”，开始进行单词训练，如“喝水”“吃饭”“睡觉”等，患者能缓慢说出。护士与患者交流时，患者能较清楚地表达自己的需求，言语流利度有所提高。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。继续做好跌倒预防措施，患者下床在床边站立时，有专人保护，站立时间从2分钟逐渐延长至5分钟，患者无头晕、乏力等不适。饮食方面，患者食欲良好，能遵守低盐、低脂、低糖饮食原则。监测空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖控制较前改善。皮肤评估未见异常，继续做好压疮预防护理。（三）入院第2-4周（恢复期中期）患者左侧肢体肌力进一步恢复，上肢肌力达到4级（能抗阻力但较健侧弱），下肢肌力达到4级（能抗阻力但较健侧弱）。站立训练时间延长至10-15分钟，每日2-3次，患者站立稳定。开始进行行走训练，患者借助助行器行走，先在病房内行走，每次行走10-15米，每日2次，逐渐增加行走距离至20-30米。同时进行上肢功能训练，指导患者进行抓握、提物训练，如抓握皮球、提水杯等，患者能独立完成简单的抓握动作。语言训练方面，患者能说出完整的句子，如“我今天感觉很好”“我想出去散步”等，言语流利度明显提高，能与医护人员和家属进行正常交流。患者及家属对脑梗死的疾病知识、康复训练方法及自我管理知识的掌握率达到85%，能正确测量血压、血糖，掌握了康复训练的基本动作。血压控制在135-140/80-85mmHg，血糖控制在空腹6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.0mmol/L。患者皮肤完整，无压疮发生。患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。（四）入院第5-6周（恢复期后期及出院准备期）患者左侧肢体肌力恢复良好，上肢肌力4级+，下肢肌力4级+，能独立行走30-50米，行走较平稳，能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动。继续进行康复训练，增加训练难度，如进行上下楼梯训练，先协助患者上楼梯（每次上2-3级），再逐渐独立上楼梯。语言沟通能力恢复正常，能清晰、流利地表达自己的想法和需求。患者及家属已完全掌握疾病知识、康复训练方法和自我管理知识，能制定家庭康复训练计划。护士对患者及家属进行出院指导，包括用药指导（按时服用硝苯地平缓释片、二甲双胍缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物，不可自行停药或调整剂量）、饮食指导（继续坚持低盐、低脂、低糖饮食，合理搭配膳食）、运动指导（坚持家庭康复训练，每日训练2-3次，每次30-40分钟，避免过度劳累）、复查指导（出院后1周、1个月、3个月到医院复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、头颅CT等）、应急处理指导（如出现左侧肢体无力加重、言语不清、头痛、头晕等症状，立即就医）。患者住院期间无跌倒、压疮等并发症发生，生命体征平稳，病情好转，于2025年4月20日出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体位护理和肢体功能训练及时、规范：患者入院后立即给予良肢位摆放，避免了肢体挛缩和畸形的发生；根据患者的病情进展，及时调整康复训练计划，从被动训练过渡到主动训练，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。2.多维度心理干预效果显著：针对患者的焦虑情绪，采取了心理支持、放松训练、家庭参与等多维度的心理干预措施，患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗和护理。3.健康教育形式多样、内容全面：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频、示范操作等多种形式，向患者及家属进行疾病知识、康复训练方法和自我管理知识的宣教，提高了患者及家属的知识掌握率。4.并发症预防措施到位：通过做好环境安全管理、协助患者活动、皮肤护理等措施，患者住院期间无跌倒、压疮等并发症发生，保障了患者的安全。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽