不完全性双上肢瘫的护理个案

不完全性双上肢瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“突发双上肢活动无力伴言语不清2小时”由家属急诊送入我院神经内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年，少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在家中看电视时突然出现双上肢抬举费力，持物不稳，手中茶杯掉落，伴言语含糊不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属立即拨打120，急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约12ml。急诊以“脑出血”收入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，双上肢活动受限，言语欠清，进食、穿衣等日常生活无法自理。（三）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。2.神经系统检查：意识清楚，言语欠清，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼震。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。3.运动系统：双上肢肌力：左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级；右侧上肢近端肌力2级，远端肌力1级。双下肢肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射正常。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。4.感觉系统：双侧上肢痛觉、触觉减退，双下肢感觉正常。5.其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.头颅CT（2025-07-15，急诊）：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，出血量约12ml，周围可见轻度水肿带，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。2.血常规（2025-07-15）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.血糖（2025-07-15，空腹）：8.2mmol/L。4.电解质（2025-07-15）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.肝肾功能（2025-07-15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。6.凝血功能（2025-07-15）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。7.心电图（2025-07-15）：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与脑出血导致双上肢神经功能损伤有关。2.生活自理能力缺陷（进食、穿衣、卫生等）：与双上肢肌力下降有关。3.有营养失调的风险（低于机体需要量）：与进食困难、食欲下降有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。6.有肺部感染的风险：与长期卧床、排痰不畅有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血流缓慢有关。8.知识缺乏：与对疾病康复知识、自我护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在7.0mmol/L以下。患者双上肢肌力较入院时有所改善，左侧上肢近端肌力达到3+级，远端肌力达到2+级；右侧上肢近端肌力达到2+级，远端肌力达到1+级。患者能在护理人员协助下完成进食、饮水，无呛咳发生。患者皮肤完整，无压疮发生。患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。2.中期目标（入院8-30天）：患者双上肢肌力明显改善，左侧上肢近端肌力达到4级，远端肌力达到3级；右侧上肢近端肌力达到3级，远端肌力达到2级。患者能独立完成进食、穿衣、洗漱等部分日常生活活动。患者营养状况良好，体重维持在75-78kg。患者无肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。患者掌握基本的康复训练方法和自我护理技巧。3.长期目标（入院1-3个月）：患者双上肢肌力进一步改善，左侧上肢近端肌力达到4+级，远端肌力达到3+级；右侧上肢近端肌力达到3+级，远端肌力达到3级。患者能独立完成大部分日常生活活动，生活质量提高。患者能正确应对疾病，焦虑情绪基本消失，积极回归家庭和社会。患者及家属掌握疾病预防和康复的相关知识，能坚持长期康复训练。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与基础护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压和血糖的变化。每2小时测量一次血压，严格控制血压在140/90mmHg以下，避免血压波动过大导致再出血。遵医嘱给予降压药物（硝苯地平缓释片改为30mgbid），并观察用药后的血压变化及不良反应。每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量（二甲双胍缓释片改为0.85gtid），确保血糖控制在目标范围内。同时观察患者意识、瞳孔、言语及肢体活动情况，每4小时进行一次神经系统评估，发现异常及时报告医生。2.体位护理：患者入院初期取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，以减轻脑水肿，降低颅内压。定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。翻身后给予合适的体位垫支撑，保持肢体功能位，双上肢置于功能位（肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°，手指轻度屈曲），防止关节挛缩和肌肉萎缩。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1-2次，更换清洁衣物和床单。使用气垫床，在骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）放置软枕，减轻局部压力。观察皮肤状况，每小时检查一次，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。指导患者及家属正确的翻身方法和皮肤护理技巧，提高其自我护理能力。4.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，每2小时协助患者拍背一次，促进痰液排出。保持室内空气流通，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。对于痰液黏稠的患者，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。观察患者呼吸情况，如出现呼吸困难、咳嗽加重、咳痰增多等症状，及时报告医生。（二）肢体功能康复护理1.急性期康复训练（入院1-7天）：此阶段以被动训练为主，目的是维持关节活动度，防止肌肉萎缩和关节挛缩。（1）肩关节训练：协助患者进行肩关节的前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋等被动活动，每个动作重复10-15次，每日2-3次。活动范围由小到大，逐渐增加，避免过度用力导致关节损伤。（2）肘关节训练：进行肘关节的屈曲、伸展被动活动，每个动作重复10-15次，每日2-3次。注意保持肘关节的中立位，避免屈曲位挛缩。（3）腕关节和手指关节训练：被动活动腕关节的背伸、掌屈、桡偏、尺偏，以及手指的屈曲、伸展、外展、内收，每个动作重复10-15次，每日2-3次。使用握力球辅助训练，让患者被动抓握握力球，增强手部肌肉力量。2.恢复期康复训练（入院8-30天）：此阶段逐渐过渡到主动辅助训练和主动训练，提高患者的自主活动能力。（1）上肢抬举训练：协助患者用健侧上肢带动患侧上肢进行抬举训练，从坐位开始，逐渐过渡到立位。先进行近端肢体训练，再进行远端肢体训练。每次训练15-20分钟，每日2-3次。（2）抓握训练：使用不同大小、形状的物品（如积木、杯子、毛巾等）让患者进行抓握训练。先从较大、较轻的物品开始，逐渐过渡到较小、较重的物品。训练患者的手指灵活性和手眼协调能力，每次训练15-20分钟，每日2-3次。（3）日常生活活动训练：指导患者进行进食、穿衣、洗漱等日常生活活动训练。进食时，协助患者将食物放在健侧手中，用患侧手辅助固定餐具，逐渐训练患者用患侧手进食。穿衣时，先穿患侧上肢，再穿健侧上肢，脱衣时则相反。洗漱时，提供辅助工具（如长柄牙刷、海绵擦等），让患者逐渐独立完成洗漱动作。每次训练20-30分钟，每日2-3次。3.强化期康复训练（入院1-3个月）：此阶段以主动训练为主，进一步提高患者的肢体功能和生活自理能力。（1）肌力训练：使用弹力带进行上肢肌力训练，如肩关节外展、肘关节屈曲、腕关节背伸等动作，每个动作重复15-20次，每日2-3次。根据患者的肌力情况逐渐增加弹力带的阻力。（2）精细动作训练：进行扣纽扣、系鞋带、写字、绘画等精细动作训练，提高患者手指的灵活性和协调性。每次训练20-30分钟，每日2-3次。（3）平衡功能训练：让患者站立在平衡训练仪上进行平衡功能训练，从静态平衡训练逐渐过渡到动态平衡训练。每次训练10-15分钟，每日2次，提高患者的平衡能力和行走稳定性。（三）生活护理与营养支持1.生活护理：入院初期，患者生活完全不能自理，护理人员应给予全面的生活照顾。协助患者进食、饮水、洗漱、更衣、排便等，保持患者个人卫生整洁。进食时，将患者床头抬高30-45°，防止呛咳和误吸。选择易消化、营养丰富的食物，如米粥、面条、鸡蛋、鱼肉等，少量多餐，每日5-6餐。协助患者排便，每日定时按摩腹部，促进肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂。随着患者肢体功能的恢复，逐渐鼓励患者独立完成日常生活活动，提高其自我护理能力。2.营养支持：根据患者的体重、病情和活动量，计算每日所需热量（约2000-2200kcal），制定合理的饮食计划。保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质的均衡摄入。蛋白质每日摄入量为1.2-1.5g/kg，以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等。碳水化合物以主食为主，如米饭、面条、馒头等，占总热量的50%-60%。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如植物油、坚果等，占总热量的20%-30%。多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维，促进肠道蠕动，预防便秘。避免食用高盐、高糖、高脂食物，如咸菜、糖果、油炸食品等。定期监测患者的体重、血常规、生化指标等，评估营养状况，根据评估结果调整饮食计划。（四）心理护理1.心理评估：患者因突发疾病导致双上肢活动障碍，生活自理能力丧失，容易出现焦虑、抑郁等负面情绪。护理人员应密切观察患者的情绪变化，通过与患者沟通交流、发放焦虑抑郁量表等方式，定期对患者进行心理评估，了解其心理状态。2.沟通与支持：与患者建立良好的护患关系，主动关心、体贴患者，耐心倾听其诉说，了解其需求和担忧。向患者讲解疾病的病因、治疗方案、康复过程和预后，让患者对疾病有正确的认识，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.情绪干预：对于焦虑情绪明显的患者，指导其进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，缓解焦虑情绪。鼓励患者参加科室组织的康复病友交流会，与其他患者分享康复经验，相互鼓励，增强康复的信心。必要时请心理医生会诊，给予心理疏导或药物治疗。（五）并发症预防与护理1.压疮预防：除了上述皮肤护理措施外，还应保持床单位平整、干燥、无碎屑，避免摩擦皮肤。指导患者正确使用气垫床，定期检查气垫床的压力是否正常。对于大小便失禁的患者，及时更换尿布，保持会阴部清洁干燥，防止皮肤潮湿刺激。2.肺部感染预防：加强呼吸道护理，鼓励患者自主咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。保持室内空气新鲜，定期开窗通风，避免患者受凉。对于长期卧床的患者，定期进行体位引流，必要时遵医嘱给予抗生素预防感染。3.深静脉血栓预防：鼓励患者进行双下肢的主动和被动活动，如踝关节的屈伸、旋转运动，膝关节的屈曲、伸展运动等，每次训练10-15分钟，每日2-3次。使用梯度压力弹力袜，促进下肢静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。定期监测患者下肢肿胀情况、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解脑出血的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等）、预防措施和复发的危害，让患者及家属重视疾病的预防。指导患者坚持规律服药，控制血压、血糖在正常范围内，定期监测血压、血糖变化。2.康复训练指导：向患者及家属详细讲解康复训练的方法、步骤、注意事项和训练计划，让患者及家属掌握正确的康复训练技巧。指导患者坚持长期康复训练，循序渐进，避免过度劳累。告知患者康复训练过程中可能出现的不适症状及应对方法。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，戒烟限酒。保持充足的睡眠，避免熬夜。适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质。保持心情舒畅，避免情绪激动。4.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，如头颅CT、血压、血糖、肝肾功能等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效经过3个月的精心护理和康复训练，患者取得了较好的护理效果。患者生命体征平稳，血压控制在135-140/85-90mmHg，血糖控制在6.5-7.0mmol/L。双上肢肌力明显改善，左侧上肢近端肌力达到4+级，远端肌力达到3+级；右侧上肢近端肌力达到3+级，远端肌力达到3级。患者能独立完成进食、穿衣、洗漱、如厕等大部分日常生活活动，生活质量显著提高。营养状况良好，体重维持在76kg左右。无压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。患者焦虑情绪基本消失，能积极配合康复训练，对回归家庭和社会充满信心。（二）存在问题1.康复训练的个性化不足：在康复训练过程中，虽然根据患者的病情制定了康复计划，但在实际训练中，对患者个体差异的考虑不够充分，训练方法和强度的调整不够及时，导致部分训练效果不够理想。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理评估和情绪干预，但对患者内心深处的担忧和恐惧了解不够深入，心理疏导的方法比较单一，未能充分调动患者的积极心理因素。3.健康指导的效果有待提高：虽然向患者及家属进行了健康指导，但部分患者及家属对疾病知识和康复训练的重视程度不够，未能严格按照指导进行自我护理和康复训练，导致健康指导的效果打折扣。4.多学科协作不够紧密：在护理过程中，与康复科、营养科、心理科等相关科室的协作不够紧密