布朗鞘综合征的护理个案

布朗鞘综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患者姓名：张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，职业为中学教师。于2025年3月10日因“双眼复视伴右眼上睑下垂1周，加重3天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双眼视物重影，尤其向右侧注视时明显，伴右眼上睑下垂，无眼痛、头痛、恶心呕吐，无肢体麻木无力、言语不清等症状。自行前往当地社区医院就诊，给予“维生素B1片10mgtid”口服治疗3天，症状无明显改善。3天前上述症状加重，右眼上睑下垂几乎遮盖整个瞳孔，复视明显影响日常生活，行走时需用手遮挡右眼以减轻不适。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼上睑下垂原因待查：布朗鞘综合征？”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，无传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：视力：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。右眼上睑下垂，睑裂高度3mm，左眼睑裂高度9mm，右眼上睑提肌肌力1级（仅能轻度收缩，睑裂无明显增大），左眼上睑提肌肌力5级（正常）。眼球运动：右眼内转、下转正常，外转明显受限，仅能达正中线，上转受限，不能超过水平位；左眼各方向运动均正常。双眼球结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底检查：视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光存在。复视检查：采用红玻璃试验，患者坐位，注视正前方5m处光源，右眼戴红玻璃，发现水平复视，右侧注视时复视距离最大，周边物像为红色（右眼所见）。（五）辅助检查1.头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。双侧海绵窦区未见明显占位性病变，视神经走行正常，未见增粗或异常强化。结论：头颅MRI未见明显异常。2.新斯的明试验：肌肉注射新斯的明1mg，注射前及注射后15分钟、30分钟、60分钟分别检查上睑提肌肌力及眼球运动情况。结果显示：注射后各时间点右眼上睑提肌肌力仍为1级，眼球外转、上转受限无明显改善，试验结果阴性，排除重症肌无力。3.血液检查：血常规：白细胞6.5×10^9/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10^9/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T33.5pmol/L，游离T412.5pmol/L，均正常。抗乙酰胆碱受体抗体阴性。4.眼眶CT平扫：双侧眼眶结构对称，眼眶壁骨质无异常，眼外肌走行及厚度正常，未见明显增粗或萎缩，视神经管无狭窄，眶内未见占位性病变。5.神经电生理检查：视觉诱发电位（VEP）：双眼P100波潜伏期及振幅均在正常范围。眼外肌肌电图：右眼外直肌、上直肌动作电位波幅降低，募集反应减弱；左眼各眼外肌肌电图未见明显异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右眼上睑下垂严重，遮盖瞳孔，导致右眼视力下降，双眼复视明显，影响视物及日常生活活动，如行走、阅读、进食等，存在跌倒风险。右眼外转、上转受限，眼部肌肉运动功能障碍。2.心理状态评估：患者因突然出现眼部症状，且短期内加重，担心病情严重及预后，出现焦虑情绪，表现为精神紧张、失眠、对治疗缺乏信心，主动与医护人员沟通较少。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其病情较为关心，能提供生活照顾及情感支持，但对布朗鞘综合征疾病知识缺乏，无法给予针对性的护理帮助。患者职业为教师，担心疾病影响工作，存在一定的职业压力。4.疾病认知评估：患者及家属对布朗鞘综合征的病因、临床表现、治疗方法及护理要点均不了解，存在认知误区，如认为是“用眼过度”导致，对治疗的依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的护理干预，患者右眼上睑下垂及眼球运动障碍症状得到改善，复视减轻或消失，日常生活能力恢复，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无并发症发生，顺利出院并定期随访。（二）具体目标1.生理功能方面：（1）入院1周内，患者右眼上睑提肌肌力提升至2级，睑裂高度达5mm；入院2周内，肌力提升至3级，睑裂高度达7mm。（2）入院1周内，右眼外转可超过正中线10°，上转可达到水平位上方10°；入院2周内，右眼外转达正常范围的80%，上转达正常范围的80%。（3）入院3天内，患者复视症状有所减轻，行走时无需用手遮挡右眼；入院2周内，复视基本消失，能正常阅读、书写及行走。（4）住院期间，患者无跌倒、眼部感染等并发症发生。2.心理状态方面：（1）入院3天内，患者焦虑情绪评分（采用焦虑自评量表SAS）由入院时的65分降至50分以下。（2）入院1周内，患者能主动与医护人员沟通病情及治疗感受，对治疗的信心增强。（3）社会支持与疾病认知方面：（1）入院1周内，患者及家属能复述布朗鞘综合征的病因、临床表现、治疗方法及护理要点。（2）入院2周内，患者掌握眼部康复训练方法，并能独立完成训练。（3）出院前，患者及家属能说出出院后的注意事项及随访时间、内容。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估1.眼部症状观察：每日定时（上午9点、下午3点）检查患者右眼上睑提肌肌力、睑裂高度及眼球运动情况，详细记录数据变化。采用红玻璃试验观察复视距离及方向的变化，每周2次（入院第1天、第4天、第7天、第14天）。观察患者视力变化，每日测量眼压1次，防止眼压升高。注意观察双眼球结膜有无充血、水肿，角膜有无干燥、混浊等情况，及时发现眼部感染或暴露性角膜炎的早期迹象。2.全身情况观察：监测患者生命体征，每日4次，观察有无发热、血压波动等情况。注意患者有无头痛、头晕、肢体无力等神经系统症状，及时发现病情变化。观察患者饮食、睡眠、大小便情况，评估患者营养状况及身体舒适度。3.用药反应观察：患者入院后给予甲基泼尼松龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，连续使用5天后改为口服泼尼松片30mg，每日1次，逐渐减量。密切观察用药后有无胃肠道不适（如恶心、呕吐、胃痛）、血糖升高、血压升高、失眠、情绪波动等不良反应。定期复查血常规、血生化、血糖等指标，及时发现药物副作用并报告医生处理。（二）用药护理1.糖皮质激素护理：严格按照医嘱准确给药，控制输液速度，静脉滴注甲基泼尼松龙时速度不宜过快，以免引起心悸、头晕等不适。口服泼尼松片应在早餐后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。告知患者糖皮质激素的作用、疗程及可能出现的不良反应，嘱患者不可自行增减剂量或停药，需严格遵医嘱逐渐减量，防止病情反跳。2.辅助用药护理：给予维生素B1片10mg口服，每日3次；甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，以营养神经。指导患者正确服用药物，告知药物的作用及注意事项，观察用药后有无过敏反应等。3.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，发放用药指导单。嘱患者如出现胃部不适、黑便、血糖升高、失眠等症状，应及时告知医护人员。定期复查相关指标，根据检查结果调整用药方案。（三）眼部护理1.上睑下垂护理：由于患者右眼上睑下垂严重，遮盖瞳孔，可导致角膜干燥，每日给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每次1滴，每日4次，以保持角膜湿润。夜间睡眠时，如右眼不能完全闭合，可涂抹红霉素眼膏，防止角膜暴露干燥。指导患者避免用手揉眼，防止角膜损伤及感染。2.复视护理：为减轻复视对患者日常生活的影响，指导患者采用交替遮盖单眼的方法，如外出或进行精细活动时遮盖右眼，休息时可不遮盖。避免长时间注视同一物体，防止眼睛疲劳。提供充足的照明，保持病房环境整洁，减少障碍物，防止患者因复视导致跌倒。3.眼部卫生护理：保持眼部清洁，每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼部分泌物，避免分泌物堆积引起感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。（四）康复训练护理1.眼球运动训练：根据患者眼球运动障碍情况，制定个性化的康复训练计划。（1）外转训练：患者坐位，注视正前方50cm处的目标物（如笔尖），缓慢将目标物向右侧移动，患者双眼跟随目标物移动，尽量向右注视，到达极限后停留3-5秒，再缓慢回到正前方。重复训练10-15次，每日3次。训练过程中注意观察患者有无头晕、恶心等不适，如有不适及时停止训练。（2）上转训练：患者坐位，目标物从正前方缓慢向上移动，患者双眼跟随目标物向上注视，到达极限后停留3-5秒，再缓慢回到正前方。重复训练10-15次，每日3次。（3）综合训练：指导患者进行眼球的上下左右及顺时针、逆时针旋转运动，每个方向重复5-10次，每日2次，以促进眼外肌功能恢复。2.上睑提肌训练：指导患者进行上睑提肌收缩训练，患者坐位，双眼自然平视，缓慢抬起右眼上睑，尽量睁大睑裂，停留3-5秒后放松，重复训练10-20次，每日3次。训练时可在患者前方放置镜子，让患者观察训练效果，增强训练信心。3.训练指导与监督：康复训练由责任护士专人指导，每日定时督促患者完成训练，记录训练情况及患者反应。根据患者眼球运动功能恢复情况，逐渐调整训练强度和频率。告知患者康复训练是一个循序渐进的过程，需要耐心和坚持，鼓励患者积极配合训练。（五）心理护理1.焦虑情绪干预：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解布朗鞘综合征的疾病知识、治疗方案及预后情况，用成功案例鼓励患者，增强其治疗信心。指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，每日1-2次，每次15-20分钟。2.心理状态评估：每周采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者心理状态进行评估，根据评估结果调整心理护理措施。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭温暖和支持，帮助患者缓解心理压力。3.认知干预：纠正患者及家属对疾病的错误认知，告知患者布朗鞘综合征是一种可治性疾病，通过及时治疗和康复训练，大多数患者症状可明显改善，消除其对疾病的恐惧心理。引导患者积极面对疾病，以乐观的心态配合治疗和护理。（六）生活护理与安全护理1.日常生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，对于患者因复视和上睑下垂导致的动作不便给予耐心帮助。保持病房环境安静、整洁、舒适，温度适宜，光线充足。指导患者合理安排作息时间，保证充足的睡眠，避免过度劳累。2.饮食护理：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进疾病恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者多饮水，保持大便通畅。3.安全护理：评估患者跌倒风险，在病房床头放置“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。保持病房地面干燥、平整，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手。指导患者行走时放慢速度，必要时使用助行器或由家属陪伴。避免患者单独外出，如需外出需有家属陪同。（七）健康教育1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍布朗鞘综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。告知患者疾病可能与先天发育异常、外伤、炎症等因素有关，目前治疗以糖皮质激素为主，配合康复训练，多数患者预后良好。2.康复训练教育：向患者及家属详细演示眼球运动训练和上睑提肌训练的方法，确保患者及家属能正确掌握。告知训练的重要性、训练频率及注意事项，嘱患者出院后继续坚持训练，并定期复查，根据病情调整训练方案。3.用药教育：再次强调糖皮质激素的用药方法、疗程及不良反应，告知患者出院后需严格遵医嘱服用泼尼松片，逐渐减量，不可自行停药或增减剂量。指导患者定期复查血常规、血生化、血糖等指标，如有不适及时就医。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免过度用眼，避免长时间看电视、电脑、手机等电子产品。保持眼部清洁，避免眼部感染。注意饮食营养均衡，避免辛辣刺激性食物。保持心情舒畅，避免情绪波动。定期随访，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查1次，复查项目包括视力、眼压、眼球运动、上睑提肌肌力等，以便医生了解病情恢复情况，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院2周后，病情得到明显改善。右眼上睑提肌肌力提升至3级，睑裂高度达7mm；右眼外转可达到正常范围的80%，上转可达到正常范围的80%；复视症状基本消失，能正常阅读、书写及行走。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的65分降至45分，能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心。患者及家属掌握了布朗鞘综合征的疾病知识、康复训练方法及用药注意事项，能够独立完成康复训练。住院期间无跌倒、眼部感染等并发症发生，顺利出院。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练依从性有待提高：患者在住院初期对康复训练的重要性认识不足，训练时存在敷衍了事、次数不够等情况，影响了训练效果。经过多次沟通和鼓励后，患者依从性逐渐提高，但仍需进一步加强监督和指导。2.心理护理深度不够：在护理过程中，虽然对患者进行了焦虑情绪干预，但对患者内心深处的职业压力、家庭担忧等问题挖掘不够深入，心理护理措施的针对性有待加强。3.健康教育形式不够丰富：目前健康教育主要以口头讲解和发放宣传手册为主，形式较为单一，患者及家属的接受程度和记忆效果有待提高。4.出院后随访管理体系不完善：虽然制定了出院随访计划，但缺乏有效的随访跟踪机制，难以确保患者出院后能按时复查和坚持康复训练，可能影响疾病的长期预后。（三）护理改进措施1.加强康复训练指导与监督：在患者入院时，采用多媒体课件、视频等方式向患者详细讲解康复训练的原理、方法及预期效果，提高患者对训练的认识。制定康复训练记录表，由责任护士每日检查患者训练完成情况，对完成较好的患者给予表扬和鼓励，对未完成的患者分析原因并及时督促。建立康复训练效果评估机制，每周对患者训练效果进行评估，根据评估结果调整训练方案，增强患者