银川某医院医疗服务质量管理与投诉处理001

[银川某医院]医疗服务质量管理与投诉处理第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理医院医疗服务过程中的各类事件，提升医院快速反应和应急处理能力，健全医疗服务质量管理与投诉处理机制，最大程度地减少事件对患者和医院造成的损害，保障患者生命安全、财产安全、医疗秩序和医院稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、教育部《教育系统突发公共事件应急预案》等规定，结合医院实际，制定本实施办法。

1.核心目的

1.1有效预防医疗服务过程中可能出现的各类风险和事件。

1.2及时控制和处理已发生的服务质量问题和患者投诉。

1.3妥善解决患者诉求，维护医患和谐关系。

2.核心目标

2.1提升医院在医疗服务质量管理与投诉处理方面的应急能力。

2.2健全医疗服务质量管理体系和投诉处理流程。

2.3减少因服务质量问题或投诉处理不当对患者和医院造成的损害。

3.保障对象

3.1保障患者在接受医疗服务过程中的生命安全。

3.2保障患者的财产权益不受侵害。

3.3维护正常的医疗服务秩序。

3.4维护医院的稳定和发展。

4.制定依据

4.1《中华人民共和国突发事件应对法》。

4.2教育部《教育系统突发公共事件应急预案》。

4.3国家卫生健康委员会相关医疗服务质量管理与投诉处理规定。

4.4银川市及医院所在地相关法律法规和政策要求。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制

1.1医院成立医疗服务质量管理与投诉处理领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗服务质量管理与投诉处理的组织、协调和指挥工作。

1.2建立健全快速反应机制，确保发现、报告、研判、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、高效处置。

2.分级负责与属地管理

2.1遵循分级负责、属地管理原则，明确各科室、部门在医疗服务质量管理和投诉处理中的职责。

2.2各科室、部门主要负责人是本单位医疗服务质量管理和投诉处理的“第一责任人”，负责本单位的日常管理和突发事件处置。

3.预防为主与及时控制

3.1坚持预防为主，加强医疗服务质量管理，定期开展风险排查和隐患评估。

3.2强化信息收集和研判，实现早发现、早报告、早预警、早处置，将问题控制在萌芽状态。

3.3对已发生的事件，迅速采取措施进行控制，防止事态扩大和蔓延。

4.系统联动与群防群控

4.1建立医院内部各部门、科室之间信息共享、资源整合、协同处置的联动机制。

4.2发挥多部门、多层级协同作用，形成群防群控的工作格局，提升整体处置能力。

5.区分性质与依法处置

5.1坚持保护患者合法权益，严格区分投诉性质的差异，采取针对性措施。

5.2依法依规处理投诉，做到程序规范、处理公正、结果公开。

5.3处理过程注重合情合理，兼顾各方利益，确保患者满意度和医院声誉。

第三条适用范围

本实施办法所指的医疗服务质量管理与投诉处理突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成患者身体严重损害、死亡，或是患者财产受到损失，医院医疗服务秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边发生的涉及患者或家属的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、闹事等群体性事件，各种邪教的非法传教活动、政治性活动，患者的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院和社会稳定的事件。

2.重大治安刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或财产损失的重大治安和刑事案件，针对患者或家属的各类恐怖袭击事件，盗窃、诈骗等侵犯患者财产权益的事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，医疗设备故障导致的治疗中断，药品管理失误导致的患者用药安全事件，医院内部治安管理事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成患者健康严重损害的医院感染暴发、传染病疫情等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对医院患者健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络或信息系统发布有害信息，进行反动、色情、迷信等宣传活动和利用外部网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息、医疗秘密，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件。在涉及医院资质认证、人员考试、技术考核等过程中，出现的泄密事件，以及在考试实施、评审等过程中发生的违规事件（特指涉及医院管理或行业规范的考试）。

8.其他影响安全稳定的公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

医院成立医疗服务质量管理与投诉处理突发事件处置工作领导小组，领导小组下设办公室，设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、考试安全类、其他影响安全稳定的公共事件等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗副院长、分管护理副院长、分管院感副院长

成员：医务部、护理部、院感科、保卫科、后勤保障科、信息科、财务科、药剂科、设备科、宣传科、办公室等科室主要负责人。

领导小组职责：负责统一决策指挥、组织协调医院各类突发事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级主管部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在医院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析突发事件相关信息，提出处理各类突发事件的指导意见和具体措施报领导小组；及时总结医院处理各类突发事件的经验和做法；督导、检查各科室、部门落实突发公共事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗副院长担任，副组长由医务部负责人担任。工作组成员由保卫科、办公室、事发科室、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处理医院内或周边涉及患者或家属的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、闹事等群体性事件；维护现场秩序，防止事态扩大；协调相关部门进行劝导、疏散和调解；配合公安机关处置违法行为。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫工作的副院长担任，副组长由保卫科负责人担任。工作组成员由保卫科、医务部、护理部、办公室、事发科室、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处理发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或财产损失的重大治安和刑事案件；实施现场警戒和封锁，保护现场；抢救伤员，维护现场秩序；配合公安机关进行案件侦查和处理；安抚受害者及其家属。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗或护理的副院长担任，副组长由医务部或护理部负责人担任。工作组成员由医务部、护理部、院感科、后勤保障科、设备科、保卫科、办公室、事发科室、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务部。

主要职责：负责处理医院内发生的建筑物倒塌、火灾、医疗设备故障、药品管理失误、自然灾害等导致的人员伤亡和财产损失事件；组织人员疏散和救援；控制现场，防止次生灾害发生；组织事故调查，提出整改措施。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管院感或护理的副院长担任，副组长由院感科或护理部负责人担任。工作组成员由院感科、医务部、护理部、药剂科、后勤保障科、信息科、保卫科、办公室、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院感科。

主要职责：负责处理医院内发生的医院感染暴发、传染病疫情等公共卫生事件；启动应急预案，进行病例隔离和救治；开展流行病学调查；加强环境消毒和物资保障；发布疫情信息，开展健康教育。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政或后勤的副院长担任，副组长由后勤保障科负责人担任。工作组成员由后勤保障科、保卫科、医务部、护理部、院感科、办公室、相关科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障科。

主要职责：负责应对医院所在地的地震、洪水、台风等自然灾害及其引发的次生灾害；组织人员疏散和避险；维护应急物资供应；抢修受损设施设备；保障基本医疗和护理服务。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息或医疗的副院长担任，副组长由信息科负责人担任。工作组成员由信息科、医务部、办公室、财务科、药剂科、保卫科、相关科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处理医院信息系统被攻击、网络中断、患者信息泄露等事件；启动应急预案，恢复系统运行；控制信息泄露范围，保护患者隐私；开展网络攻击溯源和防范工作。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗或护理的副院长担任，副组长由医务部或护理部负责人担任。工作组成员由医务部、护理部、药剂科、设备科、保卫科、办公室、相关科室负责人组成。工作组办公室设在医务部。

主要职责：负责处理医院内部组织的各类考试（如人员资质认证、技能考核等）中出现的泄密、作弊等事件；开展事件调查，认定事件性质和责任人；采取补救措施，确保考试公平公正；完善考试管理制度。

8.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组。组长由分管医疗或行政的副院长担任，副组长由医务部或办公室负责人担任。工作组成员由医务部、护理部、院感科、保卫科、后勤保障科、信息科、财务科、药剂科、设备科、宣传科、办公室等相关部门负责人组成。工作组办公室设在办公室。

主要职责：负责处理不属于上述类别但可能影响医院安全稳定的其他突发事件，如大型医疗纠纷、重要人员失联、涉外事件等；根据事件性质，协调相关部门进行处置；维护医院正常秩序，稳定患者和员工情绪。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为保障突发事件预防预警信息的及时、准确、高效传递，特制定本规范。

1.信息报送的核心原则

1.1及时性：信息报送必须第一时间进行，确保决策和处置时效。

1.2首报意识：任何部门或个人一旦发现或接到突发事件信息，必须立即向指定部门报告，不得延误。

1.3真实性：报送信息必须客观、真实，不得歪曲、隐瞒或捏造事实。

1.4完整性：报送信息应包含应急信息核心要素，确保信息全面、准确反映事件状况。

1.5续报要求：事件发展过程中，应及时续报最新情况、处置进展和结果，直至事件结束。

2.校内信息报送流程

2.1部门报告：各科室、部门发现或接到突发事件信息后，立即向医务部或护理部（以下简称信息接收部门）报告。

2.2信息接收部门核实与汇总：信息接收部门对收到的信息进行初步核实，判断事件性质和级别，并汇总整理相关信息。

2.3报告领导小组：信息接收部门在2小时内将事件信息报告突发事件处置工作领导小组办公室（设在医院办公室）。

2.4领导小组决策与上报：领导小组办公室根据事件级别，在30分钟内决定是否上报，并按程序上报上级主管部门。

3.紧急书面信息报送流程

3.1初步报告：对于重大突发事件，信息接收部门在接到信息后，立即通过电话向领导小组报告事件基本信息，并说明后续将提交书面报告。

3.2书面报告准备：信息接收部门在接到信息后2小时内，完成书面报告的撰写，内容应包含应急信息核心要素。

3.3书面报告提交：信息接收部门将书面报告通过内部网络系统或加密邮件方式提交至领导小组办公室，并抄送相关科室。

4.应急信息核心要素清单

4.1时间：（事件发生、发现的具体时间）

4.2地点：（事件发生的具体位置）

4.3规模：（事件影响范围、涉及人数等）

4.4伤亡：（已造成或预计造成的伤亡情况）

4.5起因：（事件发生的初步原因分析）

4.6评估：（事件性质、级别、发展趋势及影响评估）

4.7措施：（已采取或拟采取的应急处置措施）

4.8进展：（事件处置进展情况、下一步计划）

4.9其他：（需要说明的其他事项，如现场照片、视频等）

5.重大突发事件紧急报送规定

下列突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向省委办公厅口头报告，书面报告需在事发后2小时以内报送。

（1）重大自然灾害；

（2）重大事故灾难；

（3）重大公共卫生事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态；

（5）可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在领导小组的统一部署下，各专项应急处置小组和部门要加强应急机制日常管理，持续开展预防预警工作。

1.加强应急机制日常管理

1.1各专项应急处置小组和部门依据职责分工，加强日常巡查和风险排查，及时发现并消除安全隐患。

1.2建立健全信息收集渠道，加强对可能引发突发事件的苗头性、倾向性信息的监测、分析和研判。

1.3定期评估现有应急机制的实效性，根据评估结果进行调整和完善，确保应急机制的有效运行。

2.持续完善各类应急预案

2.1各专项应急处置小组根据实际情况变化，及时修订和完善各类突发事件应急预案，确保预案的针对性、实用性和可操作性。

2.2定期组织对预案的演练和评估，根据演练和评估结果，进一步优化预案内容，提高预案的科学性和有效性。

2.3加强预案的宣传教育，确保相关人员熟悉预案内容，掌握应急处置流程。

3.加强应急队伍建设

3.1建立健全应急队伍管理制度，明确队伍职责、人员组成和培训要求。

3.2定期组织应急队伍进行专业技能培训，提高队伍的应急处置能力和水平。

3.3加强应急队伍的实战演练，提高队伍的协同作战能力和快速反应能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练

4.1定期组织全院职工进行突发事件预防预警知识培训，提高职工的安全意识和应急处置能力。

4.2定期组织针对各类突发事件的模拟演练，检验应急预案的实用性和可操作性，提高应急队伍的实战能力。

4.3演练结束后，及时进行总结评估，针对存在的问题提出改进措施，不断完善应急处置流程。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护

5.1按照应急预案要求，储备充足的关键应急物资，包括医疗物资、防护用品、生活必需品等。

5.2建立健全应急物资管理制度，明确物资种类、数量、存放地点和保管要求。

5.3定期对应急物资进行检查和维护，确保物资的质量和数量符合要求，需要时能充足、及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

1.1事件分级依据突发事件造成的伤亡人数、影响范围、秩序破坏程度、财产损失等因素确定，具体划分如下：

1.1.1I级事件（红色预警）：特别重大突发事件。

（1）标准：造成或可能造成10人以上死亡（含失踪）或危及30人以上生命安全；造成或可能造成重大经济损失（如直接经济损失1000万元以上）；严重影响医院正常医疗秩序，造成医院功能严重受损；涉及医院安全的重大社会影响事件；发生重大涉外事件或涉及重要领导、知名人士安全的事件。

1.1.2II级事件（橙色预警）：重大突发事件。

（1）标准：造成或可能造成3人以上、10人以下死亡（含失踪）或危及10人以上、30人以下生命安全；造成或可能造成较大经济损失（如直接经济损失100万元至1000万元）；较严重影响医院正常医疗秩序，造成医院功能部分受损；涉及医院安全的影响较大的社会影响事件。

1.1.3III级事件（黄色预警）：较大突发事件。

（1）标准：造成或可能造成1人以上、3人以下死亡（含失踪）或危及3人以上、10人以下生命安全；造成或可能造成一定经济损失（如直接经济损失10万元至100万元）；对医院正常医疗秩序造成影响，需采取较大规模应对措施；涉及医院安全的一般性社会影响事件。

1.1.4IV级事件（蓝色预警）：一般突发事件。

（1）标准：造成或可能造成人员轻伤或危及1人以下生命安全；造成或可能造成较小经济损失（如直接经济损失10万元以下）；对医院正常医疗秩序造成局部影响，可通过常规手段迅速控制；无社会影响或影响非常有限的事件。

2.各级事件应急响应程序

2.1响应原则与启动

2.1.1响应原则：坚持“统一指挥、分级负责、快速反应、协同应对”的原则。

2.1.2响应启动：一旦确认发生突发事件，事发科室或部门应立即采取初步控制措施，并第一时间向医务部或护理部（信息接收部门）报告。信息接收部门迅速核实情况，判断事件等级，并按以下流程启动相应级别响应。

2.2标准响应流程

2.2.1I级事件（红色预警）应急响应

（1）报告与启动：事发后20分钟内，信息接收部门向领导小组办公室报告，领导小组办公室立即向领导小组报告，并启动I级应急响应预案，成立现场指挥部。

（2）1小时内：领导小组办公室将事件基本情况（含初步处置措施）上报上级主管部门，并请求指示和支援。

（3）核心动作：成立现场指挥部，迅速组织力量赶赴现场，实施医疗救治、现场控制、秩序维护、信息发布等应急处置工作。

2.2.2II级事件（橙色预警）应急响应

（1）报告与启动：事发后20分钟内，信息接收部门向领导小组办公室报告，领导小组办公室立即向领导小组报告，并启动II级应急响应预案，成立现场指挥部。

（2）1小时内：领导小组办公室将事件基本情况（含初步处置措施）上报上级主管部门，并请求指示和支援。

（3）核心动作：成立现场指挥部，迅速组织力量赶赴现场，实施医疗救治、现场控制、秩序维护、信息发布等应急处置工作。

2.2.3III级事件（黄色预警）应急响应

（1）报告与启动：事发后20分钟内，信息接收部门向领导小组办公室报告，领导小组办公室立即向领导小组报告，并启动III级应急响应预案，成立现场指挥部。

（2）1小时内：领导小组办公室将事件基本情况（含初步处置措施）上报上级主管部门，并请求指示。

（3）核心动作：成立现场指挥部，迅速组织力量赶赴现场，实施医疗救治、现场控制、秩序维护、信息发布等应急处置工作。

2.2.4IV级事件（蓝色预警）应急响应

（1）报告与启动：事发后20分钟内，信息接收部门向领导小组办公室报告，领导小组办公室及时向领导小组汇报，并启动IV级应急响应预案。

（2）1小时内：领导小组办公室将事件基本情况（含初步处置措施）上报上级主管部门。

（3）核心动作：成立现场指挥部（可由事发部门负责人或领导小组指定人员临时负责），迅速组织力量赶赴现场，实施现场控制、医疗救治、秩序维护，并做好信息报告和舆论引导工作。

2.3现场指挥部核心任务

2.3.1控制事态：迅速采取措施控制现场局面，防止事态扩大和蔓延。

2.3.2掌握进展：实时收集、核实事件信息，动态掌握事态发展情况。

2.3.3及时报告：按规定及时向领导小组及上级主管部门报告事件进展、处置情况及需协调解决的问题。

2.3.4适时发布信息：根据领导小组指示，适时向内部或外部发布信息，正确引导舆论，回应社会关切。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全并落实医院突发事件信息收集、传递、报送、处理等各环节运行机制，确保信息渠道畅通，信息传输渠道完善，通讯设备完好畅通，保障信息收集及时、传递迅速、报送准确、处理高效。

1.1建立多渠道信息收集机制，明确各科室信息报告职责，确保第一时间掌握事件动态。

1.2完善信息传递流程，确保信息在医院内部及相关上级部门之间快速、准确传递。

1.3建立规范的信息报送制度，明确不同等级事件的报告时限和内容要求。

1.4加强信息系统安全防护，确保信息报送过程中的数据安全和保密性。

1.5建立信息处理与分析机制，确保对收集到的信息进行科学研判，为应急处置提供决策依据。

第十二条物资与资金保障

医院将应急保障经费纳入年度预算，确保资金来源稳定、使用规范、保障有力；建立关键应急物资（包括但不限于医疗设备、药品、防护用品、生活必需品、应急电源、通讯设备、运输工具等）储备制度，明确各类物资的种类、数量、存放地点、保管要求和维护责任，确保物资充足、完好、随时可用；制定应急物资调配和补充机制，保障应急处置工作的顺利开展；特殊应急物资由专人负责管理，确保物资的安全和及时供应。

2.1应急经费保障：医院设立应急专项经费，纳入年度财务预算，并根据实际需要动态调整。

2.2应急物资储备：建立应急物资储备库，定期检查、补充和更新物资，确保满足应急处置需求。

2.3物资管理：明确应急物资的采购、储存、调配、使用和回收流程，确保物资管理的规范化和科学化。

2.4物资维护与更新：建立应急物资的维护保养制度，定期检查物资状态，及时维修或更换损坏物资；建立物资使用登记制度，确保物资使用可追溯。

2.5专人负责：明确各类应急物资的保管责任人，落实保管责任，确保物资的安全和完整。

第十三条人员与技术保障

医院组建常备与预备相结合的应急保障队伍，明确队伍组成部门，优化队伍结构，提升队伍整体素质；加强应急队伍建设，定期开展专业技能培训，提高队伍的应急处置能力和水平；积极引进和开发先进的应急处置技术，提升应急处置的科技含量；建立人员管理与技术保障机制，确保应急处置工作有组织、有计划、有步骤地开展。

3.1队伍组建：成立由医务部、护理部、院感科、保卫科、后勤保障科等部门人员组成的常备应急队伍，并建立预备队员库，根据事件类型和规模，及时动员和调配人员。

3.2队伍管理：制定应急队伍管理制度，明确队员职责、选拔标准、培训要求、考核机制等，确保队伍的规范化和专业化。

3.3技术保障：建立应急技术保障小组，负责应急处置所需的技术支持，包括通讯、信息、设备、运输等技术领域。

3.4技术支持：制定技术保障方案，明确技术支持的内容、方式、流程，确保技术支持及时、有效。

第十四条培训与演练保障

医院定期组织开展各类突发事件预防预警知识培训和应急处置技能培训，提高全院职工的安全意识和应急处置能力；定期组织针对各类突发事件的应急模拟演练，检验应急预案的实用性和可操作性，提高应急队伍的实战能力和协同作战水平；鼓励各部门、科室积极开展应急演练，并将演练情况纳入年度工作考核；加强与上级主管部门、周边医院及相关单位的应急联动，开展跨部门、跨区域的联合演练；建立培训与演练评估机制，及时总结经验教训，不断完善应急处置体系。

4.1培训保障：制定年度培训计划，明确培训内容、方式、对象和要求；建立培训考核机制，确保培训效果。

4.2演练保障：制定年度演练计划，明确演练类型、时间、地点、参与人员、组织方式等；建立演练评估制度，对演练过程和结果进行评估，提出改进建议。

3.3演练形式：采取桌面推演、实战演练