病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案

姓名：__________考号：__________题号一二三四五总分评分一、单选题(共10题)1.病历书写中，患者姓名应如何填写？()A.使用全名B.使用昵称C.使用简称D.使用代号2.病历中患者的年龄应记录为？()A.出生年月日B.精确到岁C.精确到月D.精确到天3.病历书写中，主诉应包含哪些内容？()A.症状、体征、病程B.症状、体征、治疗经过C.症状、体征、诊断D.症状、体征、预后4.病历中患者既往史应包括哪些内容？()A.患者职业、生活习惯、手术史B.患者过敏史、家族史、手术史C.患者过敏史、家族史、治疗史D.患者职业、生活习惯、治疗史5.病历书写中，体格检查的顺序应遵循什么原则？()A.从上到下，从左到右B.从下到上，从右到左C.从上到下，从右到左D.从下到上，从左到右6.病历中诊断应如何书写？()A.明确诊断，无需辅助检查B.简要诊断，无需辅助检查C.明确诊断，必要时补充辅助检查D.简要诊断，必要时补充辅助检查7.病历书写中，治疗经过应包括哪些内容？()A.药物治疗、手术治疗、物理治疗B.药物治疗、手术治疗、心理治疗C.药物治疗、物理治疗、心理治疗D.药物治疗、手术治疗、预防治疗8.病历中患者出院时应记录哪些内容？()A.出院时间、出院诊断、出院医嘱B.出院时间、出院诊断、出院费用C.出院时间、出院诊断、出院原因D.出院时间、出院诊断、出院治疗9.病历书写中，病历首页应包括哪些信息？()A.患者姓名、性别、年龄、科室B.患者姓名、性别、年龄、职业C.患者姓名、性别、年龄、住址D.患者姓名、性别、年龄、身份证号10.病历书写中，医生签名应位于何处？()A.病历首页B.病历首页下方C.病历末页D.病历首页上方二、多选题(共5题)11.病历书写中，以下哪些内容属于患者基本信息？()A.患者姓名B.患者性别C.患者年龄D.患者职业E.患者住址12.以下哪些是病历书写中病史采集的内容？()A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13.病历书写中，体格检查应遵循哪些原则？()A.系统性B.有序性C.观察性D.客观性E.诊断性14.以下哪些情况需要在病历中记录患者用药情况？()A.患者正在使用的药物B.患者曾经使用过的药物C.患者对药物的过敏史D.患者药物的剂量调整E.患者药物的停药时间15.以下哪些是病历书写中诊断的要素？()A.病因诊断B.病理诊断C.临床诊断D.治疗诊断E.预后诊断三、填空题(共5题)16.病历书写中，患者的主诉应简明扼要地反映患者就诊的主要17.在病历书写中，体格检查应按照18.病历中患者的诊断应包括19.病历书写中，患者的治疗经过应详细记录包括20.病历书写中，患者的出院医嘱应包括四、判断题(共5题)21.病历书写中，患者的姓名和性别必须填写全称。()A.正确B.错误22.病历书写中，患者的过敏史可以不详细记录。()A.正确B.错误23.病历书写中，患者的诊断结果可以不写入病历。()A.正确B.错误24.病历书写中，患者的治疗经过只需记录用药情况。()A.正确B.错误25.病历书写中，患者的出院诊断可以由接诊医生自行确定。()A.正确B.错误五、简单题(共5题)26.问：病历书写中，如何记录患者的现病史？27.问：病历书写中，体格检查的注意事项有哪些？28.问：病历书写中，如何记录患者的既往史？29.问：病历书写中，如何处理患者的隐私信息？30.问：病历书写中，如何确保病历记录的准确性和完整性？

病历书写基本规范试题及答案一、单选题(共10题)1.【答案】A【解析】病历书写中，患者姓名应使用全名，以便于准确识别患者身份。2.【答案】B【解析】病历中患者的年龄应记录为精确到岁，以便于统计和分析。3.【答案】A【解析】病历书写中，主诉应包含症状、体征、病程等内容，以便于医生全面了解病情。4.【答案】B【解析】病历中患者既往史应包括过敏史、家族史、手术史等内容，以便于医生了解患者的健康状况。5.【答案】A【解析】病历书写中，体格检查的顺序应遵循从上到下，从左到右的原则，以便于记录和阅读。6.【答案】C【解析】病历中诊断应明确书写，并在必要时补充辅助检查，以便于后续治疗和随访。7.【答案】A【解析】病历书写中，治疗经过应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等内容，以便于了解患者的治疗过程。8.【答案】A【解析】病历中患者出院时应记录出院时间、出院诊断、出院医嘱等内容，以便于后续随访和记录。9.【答案】A【解析】病历书写中，病历首页应包括患者姓名、性别、年龄、科室等信息，以便于快速识别和查询。10.【答案】D【解析】病历书写中，医生签名应位于病历首页上方，以表明医生对病历内容的负责。二、多选题(共5题)11.【答案】ABCD【解析】病历书写中，患者姓名、性别、年龄、职业都属于患者基本信息，而住址不属于基本信息。12.【答案】ABCDE【解析】病历书写中，病史采集包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，全面了解患者的病情。13.【答案】ABCD【解析】病历书写中，体格检查应遵循系统性、有序性、观察性和客观性原则，确保检查全面、准确。14.【答案】ABCDE【解析】病历书写中，患者正在使用的药物、曾经使用过的药物、过敏史、剂量调整和停药时间都需要记录，以便于了解患者的用药情况。15.【答案】ABCD【解析】病历书写中，诊断包括病因诊断、病理诊断、临床诊断和治疗诊断，预后诊断通常不作为病历书写的要素。三、填空题(共5题)16.【答案】症状或体征【解析】主诉是患者就诊时描述的主要症状或体征，有助于医生快速了解病情。17.【答案】系统顺序【解析】体格检查应按照系统顺序进行，通常为从头到脚，从外到内，确保检查的全面性和条理性。18.【答案】病因诊断、病理诊断、临床诊断【解析】病历中的诊断应全面，包括病因诊断、病理诊断和临床诊断，以便于指导治疗和评估病情。19.【答案】药物名称、剂量、用法、疗程及治疗效果【解析】治疗经过的记录应包括药物的具体信息，以及治疗的效果，以便于后续评估和随访。20.【答案】继续治疗建议、生活指导、注意事项、随访时间【解析】出院医嘱应包含患者出院后的治疗建议、生活指导、注意事项以及随访时间，确保患者出院后得到适当的照护。四、判断题(共5题)21.【答案】正确【解析】病历中患者的姓名和性别应填写全称，以便于准确识别和记录患者信息。22.【答案】错误【解析】病历中患者的过敏史是重要的病史信息，必须详细记录，以便于避免使用过敏药物。23.【答案】错误【解析】病历中患者的诊断结果是治疗的重要依据，必须写入病历中。24.【答案】错误【解析】病历中患者的治疗经过不仅包括用药情况，还应包括手术、物理治疗等所有治疗措施。25.【答案】错误【解析】病历中患者的出院诊断应由主治医生根据患者的病情和治疗结果共同确定。五、简答题(共5题)26.【答案】回答：患者的现病史应详细记录发病时间、地点、起病缓急、主要症状、伴随症状、病情演变过程、诊疗经过及疗效等，以便于医生全面了解病情。【解析】现病史是病历中最重要的部分之一，记录详细可以帮助医生快速诊断和制定治疗方案。27.【答案】回答：体格检查时应注意全面、系统、有序，观察要细致，记录要准确，手法要规范，并注意患者的隐私保护。【解析】体格检查是诊断的重要手段，注意事项包括全面性、系统性、有序性、准确性、规范性和隐私保护等。28.【答案】回答：既往史应包括以往的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等，以便于医生了解患者的健康状况和潜在风险。【解析】既往史对于了解患者的健康状况和疾病风险至关重要，记录时应全面、准确。29.