布氏杆菌性脑炎的护理个案

布氏杆菌性脑炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，农民，因“发热伴头痛、意识模糊5天，加重1天”于2025年8月12日急诊入院。患者长期居住于内蒙古某牧区，家中饲养羊只150余只，近期有接触病羊流产胎儿及分泌物史，未采取有效防护措施（未戴手套、口罩）。既往体健，无高血压、糖尿病、脑血管疾病等慢性病史，无药物过敏史，预防接种史不详。（二）入院病情描述患者5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，以午后及夜间明显，伴持续性胀痛，以额部及双侧颞部为主，VAS疼痛评分8分，无畏光、呕吐。自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但头痛无缓解。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，出现胡言乱语，伴烦躁不安，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例21.5%；C反应蛋白（CRP）35.6mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/ml。头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回略增宽。为进一步诊治，以“颅内感染待查”收入神经内科ICU。（三）入院后评估1.生命体征：体温39.1℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态：嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。3.神经系统检查：颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：左上肢4级，右上肢4级，双下肢3级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。4.实验室检查：腰椎穿刺术（2025年8月12日16：00）：脑脊液压力220mmH₂O；脑脊液外观清亮透明；白细胞计数85×10⁶/L，其中单核细胞78%，多核细胞22%；蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；糖定量2.8mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物120mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）。脑脊液涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌。5.病原学检查：血清布氏杆菌凝集试验（2025年8月13日）：1：1280（阳性，正常参考值＜1：40）；脑脊液布氏杆菌抗体检测阳性；血培养（2025年8月15日）：布氏杆菌生长（光滑型菌落，氧化酶阳性，触酶阳性）。6.影像学检查：头颅MRI（2025年8月14日）：双侧颞叶、额叶皮层下可见散在斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化，考虑炎性病变。7.心理社会评估：患者家属对疾病认知不足，表现为焦虑、担忧，担心患者预后及治疗费用。患者本人因意识模糊，烦躁时易出现情绪激动，不配合治疗护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与布氏杆菌感染引起的颅内炎症反应有关。2.意识障碍与脑实质炎症导致神经功能受损有关。3.急性疼痛（头痛）与颅内压增高及脑膜刺激征有关。4.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关。5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍导致进食困难、发热消耗增加有关。6.焦虑（家属）与对疾病知识缺乏、担心患者预后有关。7.潜在并发症：脑疝、癫痫发作、电解质紊乱、压疮。（二）护理目标1.急性期（入院1-7天）：患者体温控制在38.5℃以下；意识状态逐渐改善，GCS评分提升至14分以上；头痛VAS评分降至3分以下；未发生跌倒、坠床等意外伤害；营养摄入满足机体基本需求，电解质维持在正常范围；家属焦虑情绪得到缓解；无并发症发生。2.恢复期（入院8-21天）：患者体温恢复正常并稳定；意识清晰，能准确回答问题；头痛症状消失；四肢肌力恢复至4级以上；营养状况改善，体重无下降；家属掌握疾病相关知识及康复护理要点；患者顺利转入普通病房继续治疗。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：每2小时测量一次体温，记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，每30分钟测量一次，直至体温降至38℃以下。同时监测脉搏、呼吸、血压变化，观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。2.降温措施：采用物理降温与药物降温相结合的方式。物理降温包括温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部及足底。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（体温＞38.5℃时），若患者无法口服，给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。降温过程中密切观察患者意识、面色、皮肤温度，防止发生虚脱。3.补液护理：鼓励患者多饮水（意识清晰后），每日饮水量约2000-3000ml。意识模糊时遵医嘱给予静脉补液，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，维持水电解质平衡，促进毒素排出。4.环境管理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免环境温度过高或过低影响降温效果，定时开窗通风，每日2次，每次30分钟，保持空气流通。5.用药护理：遵医嘱给予多西环素0.1g口服，每日2次；利福平0.6g口服，每日1次；链霉素0.75g肌内注射，每日1次（疗程3周）。用药前向患者及家属解释药物作用、用法及不良反应，如多西环素可能引起胃肠道不适，利福平可导致尿液、汗液呈橘红色，链霉素需监测听力及肾功能。每次给药后观察患者有无不良反应，定期复查肝肾功能、听力检查。（二）意识障碍的护理1.病情观察：密切观察患者意识状态，每小时评估GCS评分并记录。观察患者瞳孔大小、形状及对光反射，每2小时一次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，立即报告医生并做好抢救准备。监测颅内压（若行颅内压监测），维持颅内压＜200mmH₂O。2.体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈转动头部，防止颅内压波动。3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物。意识模糊时给予口咽通气管，防止舌后坠阻塞气道。若患者痰多且不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日3次，促进痰液稀释排出。必要时行吸痰术，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免损伤呼吸道黏膜。4.口腔护理：每日进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，发现异常及时处理。（三）急性疼痛（头痛）的护理1.疼痛评估：每4小时评估患者头痛程度，使用VAS评分量表记录。观察头痛的性质、部位、持续时间及伴随症状，如有无恶心、呕吐、视物模糊等，判断头痛与颅内压增高的关系。2.降颅压护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次，降低颅内压缓解头痛。输注过程中密切观察输液部位有无渗漏，若出现渗漏立即停止输液，更换输液部位，并用50%硫酸镁湿敷渗漏处，防止组织坏死。3.休息与舒适护理：保持病室安静，避免强光、噪音刺激，减少探视人员。患者头痛时协助采取舒适体位，避免突然改变体位。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。4.用药护理：若头痛剧烈，VAS评分＞6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服或吗啡注射液5mg皮下注射（慎用，注意呼吸抑制）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录用药效果及不良反应。（四）有受伤风险的护理1.安全防护：在患者床头两侧加床档，防止坠床。若患者烦躁不安，必要时使用约束带约束四肢，约束带松紧适宜，以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。约束期间每15分钟观察一次约束部位皮肤情况，每2小时松解约束带一次，协助患者活动肢体。2.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。床头柜上避免放置尖锐、易碎物品，防止患者烦躁时抓握受伤。呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者有需求时及时呼叫医护人员。3.专人守护：意识模糊、烦躁期间安排专人24小时守护，密切观察患者行为动态，及时制止危险动作，防止自伤或伤人。与患者沟通时语气温和，避免刺激患者情绪。（五）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，测量身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m²，属于正常范围。但患者意识模糊，无法自主进食，每日评估患者进食量、呕吐量、排便情况，监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，了解营养状况变化。2.营养支持：意识模糊期间给予鼻饲饮食，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素），初始剂量500ml/d，分4次给予，每次125ml，温度38-40℃。逐渐增加剂量至1500-2000ml/d，保证每日热量摄入约25-30kcal/kg。鼻饲前检查胃管在位情况，回抽胃液，若胃液量＞150ml，暂停鼻饲，防止呕吐、误吸。鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。3.饮食指导：患者意识清晰后，逐渐过渡到经口进食。给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、油腻、刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽，防止呛咳。4.并发症观察：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，若出现上述症状，及时调整鼻饲速度、量或更换营养制剂。定期复查电解质，防止发生低钾血症、低钠血症等电解质紊乱。（六）家属焦虑的护理1.沟通交流：每日与家属进行沟通，时间不少于30分钟，向家属详细介绍患者病情变化、治疗方案及护理措施。使用通俗易懂的语言解释检查结果，如血清布氏杆菌凝集试验阳性的意义、头颅MRI表现等，避免使用专业术语过多导致家属理解困难。2.心理支持：倾听家属的担忧和诉求，给予情感上的支持和安慰。向家属介绍成功治愈的病例，增强其对治疗的信心。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、喂食等，让家属感受到自身的价值，减轻焦虑情绪。3.健康宣教：向家属发放布氏杆菌性脑炎的健康宣教手册，内容包括疾病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法、预后及预防措施等。指导家属在探视时如何与患者沟通，避免刺激患者情绪。告知家属患者出院后的注意事项，如遵医嘱服药、定期复查等。（七）潜在并发症的护理1.脑疝：密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加重、瞳孔异常等脑疝先兆症状。一旦出现上述症状，立即报告医生，迅速给予吸氧、静脉快速滴注20%甘露醇注射液250ml，保持呼吸道通畅，备好气管插管、呼吸机等抢救设备，配合医生进行抢救。2.癫痫发作：监测患者有无癫痫发作先兆，如烦躁、意识模糊加重、肢体抽动等。若发生癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，取下义齿，防止窒息。用压舌板包裹纱布垫于上下磨牙之间，防止咬伤舌头。遵医嘱给予地西泮注射液10mg静脉推注，控制癫痫发作。发作期间密切观察患者意识、呼吸、心率变化，记录发作持续时间、频率及表现。3.电解质紊乱：每日监测血常规、电解质、血糖等指标，观察患者有无乏力、心律失常、腹胀等电解质紊乱表现。根据检查结果及时调整补液方案，如低钾血症时给予氯化钾注射液加入液体中静脉滴注，严格控制补钾速度（＜20mmol/h），防止高钾血症。4.压疮：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次。使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。观察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤情况，有无红肿、硬结、水疱等压疮前期表现。若出现皮肤红肿，及时给予50%红花酒精按摩，促进局部血液循环。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院初期密切监测患者意识状态、瞳孔及生命体征，及时发现患者GCS评分下降（由12分降至10分），并伴随瞳孔对光反射稍迟钝，立即报告医生，及时调整甘露醇用量，避免了脑疝的发生。2.降温措施有效：采用物理降温与药物降温相结合的方式，同时加强补液护理，患者体温在入院后48小时内降至38.5℃以下，72小时后恢复正常并保持稳定，未发生高热惊厥。3.安全防护到位：在患者烦躁不安期间，及时使用床档和约束带，安排专人守护，患者未发生跌倒、坠床、自伤等意外伤害，保障了患者的安全。4.沟通交流顺畅：与家属建立了良好的沟通关系，每日及时反馈病情，给予心理支持和健康宣教，家属焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗护理工作。（二）护理不足1.疼痛评估不够细致：在患者意识模糊期间，对头痛的评估主要依赖家属描述和患者的烦躁表现，缺乏更客观的评估方法，可能导致对头痛程度的判断不够准确。2.康复护理介入较晚：患者意识清晰后，康复护理（如肢体功能锻炼）开始于入院第10天，介入时间稍晚，可能影响肢体肌力的恢复速度。3.药物不良反应观察不全面：虽然对链霉素的听力监测较为重视，但对多西环素引起的胃肠道反应观察不够细致，患者出现轻微恶心、食欲不振时，未及时调整饮食或给予对症处理。4.健康宣教内容不够个性化：向家属发放的健康宣教手册内容较为通用，未根据患者的具体情况（如牧区生活背景）制定个性化的预防措施宣教内容，家属对疾病的预防认知仍有欠缺。（三）改进措施1.优化疼痛评估方法：对于意识模糊患者，采用行为疼痛评估量表（如FLACC量表），通过观察患者的面