布氏菌病的护理个案

布氏菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，农民，已婚，育有一子一女，家庭经济状况中等。主诉“反复发热伴乏力、多汗、关节疼痛1月余”，于2025年8月15日由家属陪同入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。既往体健，长期从事牛羊养殖及屠宰工作，发病前2周曾有牛羊流产胎儿接触史，未采取有效防护措施（未戴手套、口罩）。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.5℃，以午后及夜间发热为主，伴全身乏力、多汗，夜间出汗明显，浸湿衣物，需频繁更换。同时出现双侧膝关节、髋关节疼痛，呈钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无红肿、畸形。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复出现。近1周来患者自觉食欲减退，体重较前下降约3kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“发热待查：布氏菌病？”收入感染科。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，长期从事牛羊养殖及屠宰工作，有10年吸烟史，每日约10支，饮酒史8年，每日饮白酒约2两，发病后已戒烟酒。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史，子女体健。（四）体格检查T：39.2℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，双侧膝关节、髋关节压痛（+），无红肿，活动轻度受限，其余关节无异常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，单核细胞比例5.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血生化（2025-08-15门诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.1μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素10.1μmol/L（参考值0-15μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-35g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。3.凝血功能（2025-08-15门诊）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间16.8s（参考值14-21s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。4.布氏菌病相关检查（2025-08-15门诊）：布氏菌虎红平板凝集试验（+），布氏菌试管凝集试验（SAT）滴度1:160（参考值<1:40）。5.血培养（2025-08-15入院后）：入院后立即采集双侧肘静脉血各10ml，分别注入需氧及厌氧培养瓶，送微生物实验室培养，48小时后需氧培养瓶报阳，涂片染色镜检可见革兰阴性短小杆菌，初步鉴定为布氏菌，待进一步药敏试验结果。6.影像学检查（2025-08-16）：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影；腹部彩超示肝脾未见明显肿大，胆囊壁毛糙；双侧膝关节、髋关节X线片示关节间隙正常，未见骨质破坏及增生。7.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；尿常规、粪常规未见异常。（六）初步诊断布氏菌病（急性期）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与布氏菌感染引起的炎症反应有关。2.慢性疼痛与布氏菌侵犯关节引起关节炎症有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退导致能量消耗增加、摄入减少有关。4.知识缺乏与患者对布氏菌病的病因、传播途径、治疗及预防知识不了解有关。5.焦虑与疾病反复发作、担心预后及治疗效果有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期发热、多汗导致皮肤潮湿刺激有关。7.潜在并发症：肝功能损害、神经系统损害、骨髓炎等与布氏菌感染扩散及毒素作用有关。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围，且保持稳定，无反复发热。2.患者关节疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时的6分降至3分以下，关节活动度改善。3.患者食欲改善，每日进食量逐渐增加，体重在1周内停止下降，2周内开始回升。4.患者及家属能够说出布氏菌病的病因、传播途径、治疗方法及预防措施，掌握自我护理要点。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。6.患者皮肤保持清洁干燥，无皮肤破损、感染等情况发生。7.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施框架根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：1.体温过高的护理：密切监测体温变化，采取物理降温和药物降温措施，加强基础护理，补充水分和电解质。2.慢性疼痛的护理：评估疼痛程度，采取非药物和药物止痛措施，指导患者正确的体位和活动方式，促进关节功能恢复。3.营养失调的护理：评估营养状况，制定个性化饮食计划，提供饮食指导，监测营养指标变化。4.知识缺乏的护理：采用多种方式进行健康宣教，包括口头讲解、发放资料、示范操作等，定期评估宣教效果。5.焦虑的护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰，介绍成功案例，增强患者信心。6.皮肤完整性受损风险的护理：保持皮肤清洁干燥，勤换衣物和床单，避免搔抓皮肤，观察皮肤状况。7.潜在并发症的护理：密切观察病情变化，监测肝功能、神经系统症状等，及时发现并发症迹象，配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院后，立即为患者建立体温监测记录单，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录体温变化趋势。患者入院时T39.2℃，首先给予物理降温，协助患者温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约20分钟，擦浴过程中注意观察患者面色、意识等情况，避免受凉。同时，保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，减少患者衣物，促进散热。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服降温，服药后30分钟监测体温降至38.5℃，1小时后降至38.0℃。告知患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。鼓励患者进食清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、菜汤等。8月16日，患者体温波动于37.8-38.5℃之间，遵医嘱改为静脉输注复方氨基酸注射液250ml+维生素C注射液2g，每日一次，以补充能量和维生素，增强机体抵抗力。同时，继续加强物理降温，每当体温超过38.5℃时，及时给予温水擦浴或冰袋冷敷（冰袋外包毛巾，避免直接接触皮肤）。8月17日，患者血培养结果回报为布氏菌生长，遵医嘱给予多西环素0.1g口服，每日两次，联合利福平0.6g口服，每日一次抗感染治疗。用药后密切观察患者体温变化，8月18日患者体温降至37.5℃以下，8月19日体温恢复正常（36.8℃），之后持续监测体温，至出院时未再出现发热。（二）慢性疼痛的护理干预入院时，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者关节疼痛程度，患者双侧膝关节、髋关节VAS评分为6分，属于中度疼痛。首先向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰，减轻患者对疼痛的恐惧。指导患者采取舒适的体位，避免关节受压，在膝关节下方垫软枕，髋关节处放置靠垫，以缓解疼痛。给予非药物止痛措施，如局部热敷，用热水袋热敷双侧膝关节、髋关节，温度控制在50-60℃，每次热敷20-30分钟，每日3次，热敷过程中注意观察皮肤情况，防止烫伤。同时，指导患者进行缓慢的关节活动，如膝关节的屈伸、髋关节的内旋外旋等，每次活动10-15分钟，每日2次，避免剧烈活动，防止关节损伤加重。当患者VAS评分超过4分时，遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，每日一次。用药后30分钟评估疼痛程度，患者VAS评分降至4分，1小时后降至3分。告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察药物不良反应，如胃肠道不适等，患者用药期间未出现明显不良反应。随着抗感染治疗的有效进行，患者关节疼痛逐渐减轻，8月20日VAS评分降至2分，关节活动度明显改善，能够自主完成翻身、坐起、行走等动作。继续指导患者进行关节功能锻炼，逐渐增加活动量，避免长时间卧床导致关节僵硬。（三）营养失调的护理干预入院时评估患者营养状况，患者身高175cm，体重62kg，体重指数（BMI）为20.2kg/m²，属于正常范围，但近1周体重下降3kg，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。首先与患者及家属沟通，了解患者平时的饮食习惯和饮食喜好，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。为患者提供良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作，以促进食欲。8月17日，患者食欲略有改善，每日进食量约为平时的2/3，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）50g，用温开水冲调后饮用，每日2次，以补充营养。定期监测患者体重变化，8月22日患者体重为62.5kg，较入院时增加0.5kg，8月28日体重增至63.5kg。同时，监测血常规、血生化等营养指标，8月25日复查血常规示血红蛋白140g/L，血生化示白蛋白40g/L，均较入院时有所改善，提示营养状况逐渐好转。（四）知识缺乏的护理干预针对患者及家属对布氏菌病知识缺乏的情况，采用多种方式进行健康宣教。入院当天，向患者及家属发放布氏菌病健康教育手册，手册内容包括病因、传播途径、临床表现、治疗方法、预防措施及自我护理要点等。同时，进行口头讲解，用通俗易懂的语言解释专业术语，避免使用过于复杂的医学词汇。在护理过程中，随时解答患者及家属的疑问，如“布氏菌病是怎么传染的？”“治疗需要多长时间？”“出院后需要注意什么？”等。定期组织小型健康宣教讲座，邀请同病房的布氏菌病患者及家属参加，分享治疗经验和护理心得，增强患者及家属的信心。8月22日，采用提问的方式评估宣教效果，患者及家属能够正确说出布氏菌病的传播途径（接触病畜及其分泌物、排泄物等）、治疗药物（多西环素、利福平）及预防措施（做好个人防护、加强病畜管理等），掌握了自我护理要点，如按时服药、定期复查、注意休息、加强营养等。（五）焦虑的护理干预入院时，患者因疾病反复发作、担心预后及治疗效果而出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲减退。首先与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听患者的诉求和感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍布氏菌病的治疗方案和成功案例，告知患者只要及时规范治疗，大多数患者预后良好，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。为患者创造安静舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜、光线柔和，减少噪音干扰，指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。通过上述干预措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，8月20日患者能够主动与医护人员沟通，情绪明显好转，睡眠质量改善，每晚能够入睡7-8小时。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预患者因发热、多汗，皮肤长期处于潮湿状态，容易出现皮肤破损、感染等情况。入院后，每日为患者擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥。指导患者勤换衣物和床单，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤衣物。观察患者皮肤状况，重点检查腋窝、腹股沟、颈部等多汗部位，发现皮肤发红、瘙痒时，及时给予炉甘石洗剂外涂，缓解症状。告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。保持床单位整洁平整，无碎屑、褶皱，避免皮肤受压摩擦。在整个住院期间，患者皮肤保持清洁干燥，无皮肤破损、感染等情况发生。（七）潜在并发症的护理干预密切观察患者病情变化，监测肝功能指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，每周复查一次血生化。患者入院时谷丙转氨酶45U/L、谷草转氨酶42U/L，轻度升高，遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日三次保肝治疗。8月22日复查血生化示谷丙转氨酶38U/L、谷草转氨酶35U/L，恢复正常。观察患者有无神经系统症状，如头痛、头晕、意识改变等，患者住院期间未出现上述症状。监测血常规，观察血小板计数等指标，防止骨髓炎等并发症发生，患者血常规各项指标持续正常。告知患者及家属并发症的早期表现，如出现黄疸、腹痛、肢体麻木等症状时，及时告知医护人员。定期复查血培养、布氏菌试管凝集试验等，评估抗感染治疗效果，及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该布氏菌病患者的精心护理，患者的各项护理目标基本实现。患者体温在入院后4天内恢复正常，未再出现反复发热；关节疼痛明显减轻，VAS评分从6分降至2分以下，关节活动度改善；食欲改善，体重逐渐增加，营养状况好转；患者及家属掌握了布氏菌病的相关知识和自我护理要点；焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理；皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况；无并发症发生，治疗效果良好。患者于2025年9月5日病情稳定出院，共住院21天。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：在护理过程中，主要采用VAS评分法评估患者疼痛程度，但该方法受患者主观因素影响较大，对于一些表达能力欠佳的患者可能存在评估不准确的情况。2.健康宣教的深度和广度不够：虽然患者及家属掌握了布氏菌病的基本知识，但对于疾病的长期预后、复发的预防等方面的知识了解不够深入，健康宣教的内容还需要进一步丰富和拓展。3.患者饮食依从性有待加强：尽管制定了个性化的饮食计划，但患者在住院初期仍存在食欲不佳、进食量不足的情况，饮食依从性有待提高，需要进一步加强饮食指导和干预。4.护理记录的完整性和规范性有待改善：在护理记录过程中，存在部分护理措施记录不详细、病情变化描述不具体等情况，护理记录的质量需要进一步提高。（三）护理改进措施1.优化疼痛评估方法：除了采用VAS评分法外，结合面部表情疼痛量表、行为疼痛量表等多种评估工具，对患者疼痛程度进行综合评估，提高疼痛评估的精准度，特别是对于表达能力