残胃出血的护理个案

残胃出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日08:30因“间断呕血伴黑便3小时”急诊入院。患者家属代诉，患者凌晨5:00无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力，随后解柏油样黑便1次，量约200g，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无发热、寒战。家属急呼120送入我院，急诊查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血小板计数156×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2s；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐78μmol/L；急诊胃镜提示：残胃吻合口黏膜充血水肿，见活动性渗血，胃腔内可见少量咖啡样潴留液。急诊以“残胃出血”收入消化内科病房。（二）既往史与个人史患者既往于2018年因“胃溃疡穿孔”在外院行“腹腔镜下胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，定期复查胃镜未见明显异常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。适龄结婚，配偶及子女均体健，家族中无类似疾病史。（三）入院时体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部可见陈旧性手术瘢痕，长约8cm，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：入院当日急查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比68%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比22%（参考值20-40%），红细胞计数2.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白75g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积23.5%（参考值40-50%），血小板计数156×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-35s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-97μmol/L）；粪便常规+潜血：柏油样便，潜血试验（++++）。2.影像学检查：入院当日床旁腹部超声提示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见游离液性暗区。胸部X线片提示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.内镜检查：急诊胃镜（2025年7月15日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好。残胃腔形态正常，毕Ⅱ式吻合口黏膜充血水肿，见散在点片状糜烂，其中一处可见活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水喷洒后出血停止。输入袢及输出袢肠管黏膜光滑，未见异常。十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：残胃吻合口炎伴出血（ForrestⅡa期）。（五）病情评估与风险分级根据患者入院时的临床表现、实验室检查及内镜结果，采用急性上消化道出血Rockall评分系统进行评估：患者年龄62岁（1分），收缩压95mmHg、舒张压60mmHg（1分），血红蛋白75g/L（2分），内镜诊断为残胃吻合口出血（1分），无伴发病（0分），总分为5分，属于中高危风险患者，存在再次出血及病情恶化的可能，需密切监护治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与残胃吻合口出血导致血容量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与禁食、出血导致营养摄入不足及丢失有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如留置胃管、静脉置管）有关。4.焦虑与担心病情预后、陌生的住院环境有关。5.知识缺乏与对残胃出血的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的危险与卧床休息、消瘦、出汗增多有关。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，24小时尿量维持在1500ml以上，血红蛋白水平逐渐回升至90g/L以上。2.患者营养状况得到改善，住院期间体重无明显下降，白蛋白水平逐渐恢复正常。3.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，各留置管道护理得当，无管道相关感染。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。5.患者及家属掌握残胃出血的相关知识，能正确描述病因、治疗措施及自我护理要点。6.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理计划要点1.病情监测：密切监测生命体征、意识状态、出入量、呕血及黑便情况，定期复查血常规、血生化等指标，及时发现病情变化。2.液体复苏：迅速建立静脉通路，遵医嘱予补液、输血、止血等治疗，维持有效循环血量。3.饮食护理：根据病情进展给予禁食、流质、半流质饮食，逐渐过渡到软食，指导患者合理饮食。4.管道护理：做好胃管、静脉留置针等管道的护理，保持管道通畅，防止感染及脱落。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解残胃出血的相关知识，指导用药、饮食及出院后的注意事项。7.皮肤护理：加强基础护理，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.生命体征监测：患者入院后立即转入抢救室，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1-2小时记录1次。入院时患者血压95/60mmHg，脉搏92次/分，予吸氧3L/min，血氧饱和度维持在98%以上。经过补液治疗后，当日12:00患者血压升至110/70mmHg，脉搏降至80次/分，生命体征逐渐平稳。2.意识状态观察：密切观察患者意识状态，每小时评估1次，患者入院时神志清楚，精神萎靡，随着病情好转，精神状态逐渐改善。住院期间未出现意识障碍。3.出血情况观察：严密观察患者呕血及黑便的颜色、性质、量，准确记录呕血次数及黑便次数、量。入院当日患者未再出现呕血，解黑便1次，量约100g，较入院前减少。7月16日患者解黄褐色软便1次，潜血试验（+），提示出血停止。7月17日后粪便颜色恢复正常，潜血试验转阴。4.出入量管理：准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕血量、黑便量等。患者入院后予留置导尿，监测每小时尿量，确保尿量维持在30ml/h以上。7月15日24小时出入量：入量2800ml（其中补液2500ml，饮水300ml），出量1600ml（其中尿量1400ml，黑便100ml，呕吐物300ml已计入入院前）。7月16日24小时出入量：入量2500ml，出量1800ml（尿量1600ml，粪便200ml）。5.实验室指标监测：遵医嘱定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标。7月15日14:00复查血常规：红细胞计数3.0×10¹²/L，血红蛋白80g/L，红细胞压积25%；7月16日晨复查血常规：红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积26.5%；7月18日复查血常规：红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积29%；7月20日复查血常规：红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%。血生化指标逐渐恢复正常，白蛋白水平从入院时的32g/L升至7月20日的36g/L。（二）液体复苏与用药护理1.静脉通路建立：患者入院后立即建立两条静脉通路，一条为外周静脉留置针（20G），用于快速补液；另一条为中心静脉置管（右侧颈内静脉），用于监测中心静脉压及输血、输注胶体液。中心静脉置管后严格执行无菌操作，定期换药，防止感染。2.补液治疗：遵医嘱予平衡盐溶液500ml快速静滴，随后予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、羟乙基淀粉注射液等补液，根据中心静脉压（CVP）调整补液速度。入院时CVP为5cmH₂O，予补液速度80滴/分，1小时后CVP升至8cmH₂O，调整补液速度为60滴/分。当日共补液2500ml，其中晶体液1500ml，胶体液1000ml。3.输血治疗：因患者血红蛋白75g/L，低于80g/L，遵医嘱予输注同型悬浮红细胞2U。输血前严格执行“三查八对”，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输血速度先慢后快，2U红细胞于3小时内输完。输血后复查血红蛋白升至85g/L，患者头晕、乏力症状明显改善。4.止血药物应用：遵医嘱予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU静推，每日2次；注射用奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴，每12小时1次；去甲肾上腺素8mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中胃管内注入，每2小时1次，每次10ml。用药过程中密切观察患者有无药物不良反应，如头痛、恶心、皮疹等，奥美拉唑静滴时注意避光，速度不宜过快，防止发生心律失常。（三）饮食护理与营养支持1.饮食分期护理：根据患者出血情况及病情恢复，给予分阶段饮食指导。①禁食期（7月15日-7月16日晨）：患者入院后至出血停止前予绝对禁食，通过静脉补液提供能量及营养，防止进食刺激胃黏膜加重出血。②流质饮食期（7月16日午-7月17日）：患者7月16日解黄褐色软便，潜血试验（+），提示出血停止，遵医嘱予流质饮食，如米汤、藕粉、菜汤等，每次50-100ml，每日5-6次，观察患者进食后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。③半流质饮食期（7月18日-7月20日）：患者进食流质饮食后无不适，改为半流质饮食，如小米粥、面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食量，每次100-200ml，每日4-5次。④软食期（7月21日-出院）：患者半流质饮食耐受良好，改为软食，如软饭、鱼肉、豆腐等，避免辛辣、生冷、坚硬、油腻食物，少食多餐，细嚼慢咽。2.营养支持护理：患者禁食期间，遵医嘱予复方氨基酸注射液250ml静滴，每日1次；脂肪乳注射液250ml静滴，每日1次，以补充蛋白质和脂肪，改善营养状况。进食后指导患者合理搭配饮食，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，促进身体恢复。住院期间患者体重无明显下降，从入院时的65kg降至出院时的64.5kg，白蛋白水平逐渐恢复正常。（四）管道护理1.胃管护理：患者入院后予留置胃管（14F），用于胃肠减压、观察胃内出血情况及注入止血药物。护理过程中注意：①妥善固定胃管，贴好标签，记录胃管插入深度（50cm），防止胃管脱落。②保持胃管通畅，定时冲洗胃管，每次注入药物或进食前后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。③观察胃液的颜色、性质、量，准确记录，入院当日胃液为咖啡样，量约100ml，随后逐渐转为淡黄色，量减少。④做好口腔护理，每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。⑤7月17日患者出血停止，遵医嘱拔除胃管，拔管前予口服温开水20ml，润滑胃管，拔管时动作轻柔，速度缓慢，拔管后观察患者有无呛咳、呼吸困难等不适。2.中心静脉导管护理：右侧颈内静脉置管后，予无菌透明敷料固定，标明置管日期及深度（13cm）。护理措施包括：①每日更换敷料1次，如有渗血、渗液及时更换，更换时严格执行无菌操作，消毒范围以穿刺点为中心，直径≥10cm，顺时针消毒3遍，逆时针消毒3遍。②每次输液前后用0.9%氯化钠注射液10ml脉冲式冲管，防止血液凝固堵塞导管。③观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染迹象，每日测量体温4次，监测血常规变化。患者住院期间中心静脉导管护理得当，无感染及堵塞发生，7月20日遵医嘱拔除导管。3.导尿管护理：患者入院后予留置导尿，用于监测尿量。护理时注意：①妥善固定导尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。②每日更换尿袋1次，更换时严格无菌操作，观察尿液颜色、性质、量。③做好会阴部护理，每日2次用0.1%聚维酮碘溶液擦拭尿道口及会阴部，预防泌尿系统感染。④7月16日患者生命体征平稳，能自行下床活动，遵医嘱拔除导尿管，拔管后指导患者多饮水，促进排尿，观察患者排尿情况，无排尿困难及尿潴留发生。（五）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因突发呕血、黑便，担心病情严重，入院后出现焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者解释残胃出血的病因、治疗方案及预后，告知患者目前治疗及时，病情已逐渐稳定，减轻患者的心理负担。同时，为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。经过心理护理后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗与护理，睡眠质量改善。2.健康教育：①疾病知识指导：向患者及家属讲解残胃出血的常见病因（如吻合口炎、溃疡复发、饮食不当等）、临床表现（呕血、黑便、头晕、乏力等）及并发症（休克、感染等），提高患者及家属对疾病的认识。②用药指导：告知患者出院后需继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前半小时服用，疗程4-6周，不可自行停药或增减剂量。讲解药物的作用、用法、注意事项及不良反应，如出现头痛、腹泻、皮疹等不适及时就医。③饮食指导：指导患者出院后仍需遵循少食多餐、细嚼慢咽的原则，避免进食辛辣、生冷、坚硬、油腻食物，避免饮酒、吸烟，避免暴饮暴食。选择营养丰富、易消化的食物，如软饭、鱼肉、蔬菜、水果等。④生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。保持心情舒畅，避免情绪激动。⑤复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜，观察残胃吻合口情况，如有呕血、黑便、腹痛等不适及时就诊。（六）基础护理与并发症预防1.皮肤护理：患者住院期间卧床休息，为预防压疮发生，护理人员每2小时为患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被套。指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。每日为患者温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。2.感染预防：严格执行无菌操作技术，加强手卫生，护理患者前后认真洗手。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。观察患者体温变化，每日测量体温4次，监测血常规指标，及时发现感染迹象。患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，无感染发生。3.活动指导：患者入院后卧床休息，待出血停止、生命体征平稳后，指导患者逐渐增加活动量。7月16日患者可在床上坐起，7月17日可在床边站立，7月18日可在病房内缓慢行走，7月19日可在病区内活动。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：患者入院后立即给予心电监护，密切监测生命体征、意识状态、出血情况及实验室指标，每15-30分钟记录1次，及时发现病情变化，为医生治疗提供了可靠依据。例如，通过密切观察患者呕血及黑便情况，准确判断出血是否停止，为饮食过渡及拔管时机的选择提供了参考。2.液体复苏迅速有效：迅速建立两条静脉通路，其中一条为中心静脉置管，便于监测中心静脉压及快速补液、输血。根据患者的血压、中心静脉压及尿量调整补液速度和补液量，确保液体复苏及时有效，患者血压迅速回升并维持稳定，血红蛋白水平逐渐回升。3.多学科协作配合默契：在患者治疗过程中，护理人员与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定护理计划。营养师根据患者的营养状况制定个性化的营养支持方案，药师指导合理用药，护理人员认真执行各项治疗及护理措施，形成了良好的协作机制，促进了患者的康复。4.个性化护理服务到位：针对患者的焦虑情绪，给予心理疏导和情感支持；根据患者的病情恢复情况，制定分阶段的饮食和活动计划；加强管道护理和基础护理，预防并发症的发生。个性化的护理服务满足了患者的个体需求，提高了患者的舒适度和满意度。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对患者出院后的饮食指导不够具体，未针对患者的饮食习惯制定个性化的饮食方案；对残胃出血的预防措施讲解不够详细，患者及家属对如何预防再次出血的认识还不够深入。2.病情观察的细致度有待提