残胃溃疡伴出血的护理个案

残胃溃疡伴出血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，汉族，已婚，退休工人，于2025年3月15日08:30因“反复黑便3天，呕血1次”急诊入院。患者主诉近3天无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约100-150g，伴头晕、乏力、心慌，未予重视。今晨6:00突发呕血，为暗红色血液，混有胃内容物，量约300ml，遂由家属急送我院就诊。门诊以“上消化道出血”收入消化内科。患者既往有“毕Ⅱ式胃大部切除术”史12年（2013年因十二指肠球部溃疡穿孔行手术治疗），术后恢复良好；有“高血压病”史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日10-15支，已戒烟5年，少量饮酒史20年，已戒酒8年。（二）入院时身体评估T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约15cm手术瘢痕，愈合良好，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数156×10⁹/L。2.粪便常规+隐血试验（2025年3月15日急诊）：外观柏油样，潜血试验++++。3.急诊生化检查（2025年3月15日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。4.凝血功能检查（2025年3月15日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.5g/L。5.胃镜检查（2025年3月16日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃吻合口通畅，残胃黏膜充血水肿，胃体部可见一大小约1.5cm×1.2cm溃疡，溃疡底部覆白苔，周边黏膜充血水肿，可见活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水喷洒止血后渗血停止。十二指肠残端黏膜光滑，未见异常。诊断：残胃溃疡伴出血（ForrestⅡa期）。6.腹部B超（2025年3月16日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。（四）病情评估与分期根据患者临床表现、既往史及辅助检查结果，目前诊断明确为“残胃溃疡伴出血、毕Ⅱ式胃大部切除术后、高血压病2级（很高危组）、中度失血性贫血”。患者入院时存在活动性出血，血红蛋白75g/L，属于中度贫血，血压95/60mmHg，心率102次/分，提示存在轻度休克前期表现。胃镜下溃疡处于ForrestⅡa期，为活动性渗血，出血风险较高，需密切监测病情变化，及时干预。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.上消化道出血与残胃溃疡侵蚀血管有关。2.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。3.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、禁食及消化吸收功能下降有关。4.焦虑与担心病情预后、陌生的住院环境及治疗过程有关。5.知识缺乏与对残胃溃疡伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。6.潜在并发症：失血性休克、穿孔、感染、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者出血停止，生命体征平稳，血红蛋白水平逐渐回升。2.患者体液不足得到纠正，皮肤弹性恢复，尿量正常（每日≥1500ml）。3.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平回升，体重稳定或略有增加。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握残胃溃疡伴出血的相关知识，能说出自我护理要点及预防复发的措施。6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划制定针对患者的护理诊断与目标，制定以下护理计划：1.病情监测计划：密切监测生命体征、意识状态、出血征象、实验室指标及尿量变化，建立静脉通路，做好急救准备。2.止血与抗休克护理计划：遵医嘱予止血药物、抑酸药物治疗，必要时输血、补液，维持有效循环血量。3.饮食护理计划：根据出血情况给予禁食、流质、半流质饮食过渡，逐步恢复正常饮食，指导患者合理饮食。4.心理护理计划：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。5.健康宣教计划：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗措施、护理要点及预防复发的方法。6.并发症预防与护理计划：密切观察有无并发症征象，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测患者入院后，立即将其安置于抢救室，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕血时发生窒息。迅速建立两条静脉通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注止血、抑酸等药物。遵医嘱急查血常规、生化、凝血功能等，同时备好吸引器、气管插管、急救药品等，做好急救准备。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每1-2小时测量一次。使用心电监护仪监测心率、血氧饱和度，观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜颜色及弹性变化。记录24小时出入量，重点观察尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，及时报告医生调整补液速度。密切观察出血征象：观察呕吐物的颜色、性质、量，若呕吐物由暗红色转为鲜红色，量增多，提示出血加重；观察粪便的颜色、性质、量，若柏油样便转为鲜红色血便，或排便次数增多，量增多，提示出血未止或加重。同时观察患者有无头晕、心慌、出冷汗、腹痛等症状，定期复查血常规、血红蛋白、红细胞压积等指标，了解出血情况及贫血纠正情况。3月15日10:00复查血常规：血红蛋白70g/L，红细胞计数2.6×10¹²/L，红细胞压积22.0%，遵医嘱予输注同型悬浮红细胞2U，输血过程中密切观察有无输血反应，患者无发热、皮疹等不适，输血后16:00复查血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，红细胞压积26.5%。（二）止血与抑酸治疗护理遵医嘱予奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，q12h，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进溃疡愈合及止血。输注时注意观察药物不良反应，如有无头痛、恶心、腹泻等，患者未出现明显不良反应。予氨甲环酸0.5g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，止血治疗。告知患者及家属药物的作用及可能的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，观察患者用药后反应，患者用药期间无不适。胃镜下止血术后，指导患者卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定，防止再次出血。遵医嘱予去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml）口服，q6h，局部收缩血管止血，告知患者口服时缓慢咽下，使药物充分接触胃黏膜，患者能配合执行。（三）体液不足纠正护理根据患者的失血情况及实验室检查结果，遵医嘱予快速补液，先输注晶体液（0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液），后输注胶体液（羟乙基淀粉注射液），必要时输注红细胞悬液。严格控制补液速度，根据血压、心率、尿量调整，避免补液过快导致心力衰竭、肺水肿等并发症。患者入院后前6小时补液1500ml，其中晶体液1000ml，胶体液500ml，输注红细胞悬液2U。补液过程中密切观察患者有无咳嗽、咳痰、气促等症状，听诊双肺呼吸音，防止发生急性肺水肿。患者补液后血压逐渐回升至110/70mmHg，心率降至88次/分，尿量增至40ml/h，皮肤弹性有所恢复，提示体液不足得到初步纠正。定期复查电解质、肾功能等指标，观察有无电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等。3月16日复查生化：钾3.6mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，肾功能正常，未出现电解质紊乱。（四）饮食护理患者入院后至出血停止前（3月15日-3月16日上午）给予禁食，告知患者禁食的目的是避免食物刺激胃黏膜，加重出血，患者及家属表示理解并配合。禁食期间予静脉补充营养，遵医嘱予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，脂肪乳注射液250ml静脉滴注，qd，补充能量及营养物质。3月16日下午，患者无呕血，粪便颜色转为暗红色，复查血常规血红蛋白88g/L，医生评估出血停止，准予进食流质饮食。指导患者进食温凉的米汤、藕粉等，每次量约50-100ml，每日5-6次，避免进食过热、过冷、辛辣刺激、油腻的食物。患者进食后无腹痛、腹胀、呕血等不适。3月18日，患者粪便转为黄色软便，潜血试验阴性，改为半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加食量，每日4-5次。指导患者细嚼慢咽，避免暴饮暴食。3月20日，患者无不适症状，改为软食，如软饭、鱼肉、蔬菜泥等，逐步过渡至正常饮食。告知患者术后饮食原则：少量多餐，循序渐进，避免生冷、硬、辛辣刺激食物，戒烟戒酒，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。（五）心理护理患者因突发呕血、黑便，担心病情严重，加之对医院环境陌生，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠、食欲不振。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向其讲解疾病的病因、治疗方案及预后情况，告知患者目前治疗及时，病情已得到控制，减轻其心理负担。向患者介绍病房环境、医护人员，帮助其尽快熟悉环境，消除陌生感。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。根据患者的兴趣爱好，提供报纸、杂志等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理，睡眠质量改善，食欲逐渐恢复。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解残胃溃疡伴出血的病因，如术后胃内环境改变、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、药物因素（如非甾体抗炎药）、饮食不规律等。告知患者疾病的临床表现，如黑便、呕血、腹痛、头晕、乏力等，出现上述症状时及时就医。2.治疗措施宣教：讲解常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，如奥美拉唑需空腹服用，氨甲环酸可能引起恶心、皮疹等，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。告知患者胃镜检查的目的、过程及注意事项，减轻其对检查的恐惧。3.饮食宣教：详细指导患者术后饮食原则，强调少量多餐，循序渐进，避免食用刺激性食物。告知患者合理搭配饮食，保证营养均衡，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜等。4.生活方式宣教：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。戒烟戒酒，避免饮用咖啡、浓茶等。保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。5.复查宣教：告知患者出院后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜，了解溃疡愈合情况。定期监测血压、血常规、生化等指标，如有异常及时就医。（七）并发症预防与护理1.失血性休克：密切观察生命体征、意识状态、尿量等，若出现血压下降、心率加快、意识模糊、尿量减少等休克征象，立即报告医生，予抗休克治疗，如快速补液、输血、应用血管活性药物等。2.穿孔：观察患者有无突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔征象，若出现上述症状，立即禁食、胃肠减压，遵医嘱予抗感染、止痛治疗，做好手术准备。患者住院期间未出现穿孔。3.感染：保持病房环境清洁，定期通风消毒，严格执行无菌操作，预防肺部感染、泌尿系统感染等。观察患者体温变化，若出现发热，及时查找原因，遵医嘱予抗感染治疗。患者住院期间体温正常，未发生感染。4.电解质紊乱：定期复查电解质，根据检查结果及时补充电解质，如低钾血症予口服或静脉补钾，低钠血症予补充钠盐。患者住院期间电解质水平维持正常。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：患者入院后，护理人员迅速建立静脉通路，密切监测生命体征、出血征象及实验室指标，及时发现患者血红蛋白下降，遵医嘱输注红细胞悬液，有效纠正了贫血，防止了休克的进一步发展。2.止血与抑酸治疗护理规范：严格按照医嘱给予止血、抑酸药物，观察药物不良反应，确保治疗效果。胃镜下止血术后，指导患者卧床休息，予去甲肾上腺素冰盐水口服，局部止血效果良好。3.饮食护理循序渐进：根据患者出血情况及时调整饮食，从禁食到流质、半流质、软食逐步过渡，指导患者合理饮食，避免了食物对胃黏膜的刺激，促进了溃疡愈合。4.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通交流，给予心理支持，帮助患者缓解了焦虑，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康宣教深度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在后续的护理过程中发现，患者对残胃溃疡的预防复发知识掌握不够全面，如对幽门螺杆菌检测的重要性认识不足，未定期进行检测。2.出院随访计划不够完善：患者出院时，虽告知其定期复查，但未制定详细的出院随访计划，如随访时间、随访方式、随访内容等，可能导致患者出院后不能按时复查，影响病情监测。3.对患者用药依从性关注不足：患者有高血压病史，长期口服降压药物，住院期间虽监测血压，但对患者出院后降压药物的服用依从性关