蚕蚀性角膜溃疡的护理个案

蚕蚀性角膜溃疡的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，62岁，农民，于2025年3月10日因“左眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1个月，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史。否认长期用眼过度史，近期无眼外伤史，家族中无类似眼病患者。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，饮食睡眠差，二便正常。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现左眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐等症状。自行在当地诊所就诊，诊断为“左眼结膜炎”，给予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼治疗，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，左眼疼痛加剧，视力明显下降，仅能看清眼前手动，遂来我院眼科就诊。门诊行裂隙灯检查后，以“左眼蚕蚀性角膜溃疡”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，食欲减退，夜间因眼痛难以入睡，体重较前减轻约2kg。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，久居本地，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月经史：已绝经10年，绝经后无异常阴道出血及分泌物增多。（四）身体评估1.眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力眼前手动/30cm。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底未见明显异常。左眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（+++），角膜颞侧近角膜缘处可见一灰白色浸润灶，呈潜行性边缘，向角膜中央蚕蚀，浸润灶范围约3mm×4mm，深度达角膜基质层，病灶表面有少量脓性分泌物，前房深浅正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，晶状体混浊较右眼明显，眼底窥不清。2.全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉25mm/h，C反应蛋白18mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。免疫球蛋白检查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，补体C30.9g/L，补体C40.2g/L，均在正常范围内。抗核抗体谱、类风湿因子均为阴性。2.眼部特殊检查：角膜共聚焦显微镜检查：左眼角膜颞侧病灶区可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞不规则，基质层胶原纤维排列紊乱，可见少量朗格汉斯细胞。眼底OCT检查：因左眼角膜混浊明显，眼底结构显示不清。角膜荧光素染色：左眼病灶区染色阳性，提示角膜上皮缺损。3.病原学检查：取左眼角膜病灶分泌物进行涂片检查，未发现细菌、真菌及阿米巴滋养体。细菌培养及药敏试验结果回报：无细菌生长。真菌培养结果为阴性。（六）诊断与诊断依据1.诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡（进展期）。2.诊断依据：①患者为老年女性，慢性起病，进行性加重；②左眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1个月，加重3天；③左眼裂隙灯检查示结膜混合充血（+++），角膜颞侧近角膜缘处可见潜行性灰白色浸润灶，向角膜中央蚕蚀，病灶表面有少量脓性分泌物，前房闪辉（+）；④角膜荧光素染色阳性，角膜共聚焦显微镜示病灶区大量炎性细胞浸润；⑤病原学检查排除细菌、真菌等感染性因素。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与角膜溃疡引起的炎症刺激有关。2.焦虑：与视力下降、担心疾病预后及治疗效果有关。3.知识缺乏：缺乏蚕蚀性角膜溃疡的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。4.有感染加重的风险：与角膜上皮缺损、机体抵抗力下降有关。5.睡眠形态紊乱：与左眼疼痛、畏光等不适有关。6.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗有关。（二）护理目标1.患者左眼疼痛症状明显缓解，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。2.患者焦虑情绪得到改善，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分由入院时的18分降至7分以下，能积极配合治疗与护理。3.患者能复述蚕蚀性角膜溃疡的病因、治疗原则及自我护理要点，掌握正确的滴眼方法。4.患者住院期间角膜溃疡未发生感染加重，病灶得到控制，无角膜穿孔等并发症发生。5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠评分由入院时的4分（PSQI）提升至7分以上。6.患者营养状况得到改善，体重在住院期间增加0.5-1kg，血清白蛋白水平维持在正常范围。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的性质、程度及持续时间，每日采用VAS量表评估疼痛评分；②遵医嘱给予非甾体类抗炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）滴眼，4次/日，减轻炎症反应，缓解疼痛；③指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受；④保持病室环境安静、光线柔和，避免强光刺激加重眼部疼痛。2.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因；②向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功治愈的案例，增强患者治疗信心；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。3.健康教育：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教；②指导患者正确的滴眼方法，包括洗手、核对眼别、滴眼姿势、瓶口距离眼睑的高度等；③告知患者按时用药的重要性，不可自行增减药量或停药；④强调眼部卫生，避免用手揉眼，防止交叉感染；⑤指导患者合理饮食、规律作息，避免劳累。4.感染预防护理：①严格执行无菌操作技术，在为患者进行眼部操作时，如滴眼、涂眼膏等，必须先洗手，戴无菌手套；②保持患者眼部清洁，每日用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭眼部分泌物；③遵医嘱给予抗生素滴眼液（如妥布霉素滴眼液）滴眼，预防继发感染；④观察患者眼部症状变化，如出现分泌物增多、疼痛加剧、视力进一步下降等情况，及时报告医生。5.睡眠护理：①评估患者睡眠状况，分析影响睡眠的因素；②创造良好的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）、光线暗淡、安静无噪音；③指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动；④遵医嘱在睡前给予镇静催眠药物（如地西泮片）口服，帮助患者入睡。6.营养护理：①评估患者营养状况，监测体重、血清白蛋白等指标；②根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；③鼓励患者少食多餐，增进食欲；④必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征，并进行详细的入院评估。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，减轻患者的陌生感。针对患者左眼疼痛明显的情况，遵医嘱给予普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日，并每4小时用VAS量表评估疼痛评分，入院时疼痛评分为7分，3月11日降至5分，3月12日降至4分。在心理护理方面，患者因视力急剧下降，担心眼睛失明，表现出明显的焦虑情绪，HAMA评分为18分。责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，向其详细讲解蚕蚀性角膜溃疡的治疗方法，如药物治疗、手术治疗等，并介绍我院治愈的类似病例，同时鼓励家属多陪伴患者。3月12日再次评估HAMA评分，降至13分，患者焦虑情绪有所缓解。健康教育方面，责任护士向患者及家属发放蚕蚀性角膜溃疡的健康宣教手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗原则及注意事项。示范正确的滴眼方法，让患者及家属进行回示教，确保其掌握。告知患者按时用药，不可自行停药或更改剂量。感染预防护理中，每日用无菌生理盐水棉签擦拭患者左眼分泌物2次，遵医嘱给予妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日。严格执行无菌操作，为患者滴眼时戴无菌手套。观察患者眼部分泌物情况，入院初期分泌物较多，呈淡黄色脓性，3月12日分泌物明显减少。睡眠护理方面，患者因左眼疼痛，入院第一晚仅睡眠3小时，PSQI评分为4分。责任护士为患者调整病室光线，拉上窗帘，保持病房安静，睡前协助患者用温水泡脚，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服。3月11日患者睡眠时间达到5小时，3月12日达到6小时，PSQI评分升至6分。营养护理中，评估患者食欲差，每日进食量较少。责任护士与营养师沟通，为患者制定饮食计划，给予小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等易消化、高蛋白的食物。鼓励患者少食多餐，每日加餐2次，如牛奶、水果等。3月12日测量体重为52kg，较入院时无明显变化。（二）治疗中期护理（3月13日-3月20日）患者入院后，主管医生根据病情给予药物治疗：①妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日；②普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日；③0.1%氟米龙滴眼液滴眼，4次/日（逐渐减量）；④维生素B1片10mg口服，3次/日；⑤维生素C片0.2g口服，3次/日。责任护士严格按照医嘱为患者安排用药时间，确保药物按时按量使用，并观察药物不良反应。疼痛护理方面，继续每日评估患者疼痛评分，3月15日疼痛评分降至3分，3月20日降至2分。患者表示疼痛症状明显缓解，能够忍受。指导患者继续采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，进一步减轻疼痛。心理护理中，患者焦虑情绪持续改善，HAMA评分3月15日降至10分，3月20日降至7分。患者能够主动与医护人员交流病情，对治疗充满信心。责任护士鼓励患者适当进行室内活动，如散步，转移注意力，保持心情愉悦。健康教育方面，加强对患者用药知识的宣教，告知患者氟米龙滴眼液为糖皮质激素滴眼液，需逐渐减量，不可突然停药，以免引起病情反跳。指导患者观察药物不良反应，如出现眼压升高、眼部不适等情况，及时报告护士。患者能够正确复述用药注意事项，并掌握了氟米龙滴眼液的减量方法。感染预防护理中，患者左眼分泌物基本消失，角膜病灶无明显扩大。继续遵医嘱给予妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日。定期为患者进行眼部裂隙灯检查，3月15日检查示角膜病灶边缘潜行性浸润减轻，前房闪辉（±）；3月20日检查示角膜病灶范围较前缩小，约2mm×3mm，深度较前变浅。睡眠护理方面，患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，PSQI评分3月15日升至7分，3月20日升至8分。患者表示睡眠良好，精力较前充沛。停止使用镇静催眠药物，指导患者保持良好的睡眠习惯。营养护理中，患者食欲明显增加，每日进食量正常。3月20日测量体重为52.5kg，较入院时增加0.5kg。血清白蛋白检查结果为38g/L，在正常范围。继续鼓励患者保持均衡饮食，多摄入富含维生素的食物，促进角膜修复。（三）治疗后期护理（3月21日-3月30日）随着病情的好转，氟米龙滴眼液逐渐减量，3月21日改为3次/日，3月25日改为2次/日，3月30日改为1次/日。责任护士密切观察患者角膜病灶变化及眼压情况，定期为患者测量眼压，3月21日眼压为15mmHg，3月25日为16mmHg，3月30日为14mmHg，均在正常范围。疼痛护理方面，患者疼痛症状基本消失，3月25日疼痛评分降至1分，3月30日评分为0分。患者表示左眼无明显疼痛，畏光、流泪症状也已消失。心理护理中，患者焦虑情绪完全缓解，HAMA评分3月25日降至5分，3月30日降至4分。患者心情愉悦，积极配合出院前的各项检查和护理。健康教育重点为出院后的自我护理指导，包括：①继续按时用药，严格按照医嘱减量氟米龙滴眼液，不可自行调整；②注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染；③避免眼部外伤，避免接触粉尘、风沙等刺激性物质；④合理饮食，规律作息，避免劳累；⑤定期复查，出院后1周、2周、1个月、3个月来院复查，如出现眼部红痛、视力下降等情况，及时就诊。感染预防护理中，患者角膜病灶基本愈合，3月30日裂隙灯检查示左眼结膜轻度充血，角膜颞侧病灶区形成薄翳，前房水清，瞳孔对光反射灵敏。停止使用妥布霉素滴眼液和普拉洛芬滴眼液，继续使用氟米龙滴眼液滴眼，1次/日。睡眠和营养护理方面，患者睡眠质量良好，体重稳定在53kg，营养状况良好。指导患者出院后保持良好的生活习惯，促进身体康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期及时采用VAS量表对患者疼痛进行评估，并遵医嘱给予药物治疗和非药物干预措施，使患者疼痛症状逐渐缓解，提高了患者的舒适度。通过动态评估疼痛评分，及时调整护理措施，确保疼痛管理的有效性。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用沟通交流、案例介绍、家属支持等多种个性化的心理护理措施，逐步缓解患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。通过HAMA量表的动态评估，及时了解患者心理状态的变化，为调整心理护理方案提供了依据。3.健康教育多元化：采用口头讲解、图文资料、视频、回示教等多种方式进行健康教育，使患者及家属能够更好地掌握疾病知识和自我护理技能。特别是在用药指导方面，详细告知患者药物的使用方法、注意事项及减量方案，确保患者能够正确用药。（二）护理不足1.入院初期对患者营养状况的评估不够全面：虽然入院时评估了患者的体重和食欲，但未及时监测血清白蛋白等营养指标，直到治疗中期才进行血清白蛋白检查，错过了早期营养干预的最佳时机。2.对患者出院后的延续性护理计划不够完善：虽然在出院前给予了患者出院指导，但未建立出院后的随访机制，无法及时了解患者出院后的用药情况、病情变化及自我护理情况，不利于患者的长期康复。3.角膜共聚焦显微镜检查的护理配