藏毛囊肿不伴有脓肿的护理个案

藏毛囊肿不伴有脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，32岁，已婚，汉族，某互联网公司程序员，于2025年7月15日因“骶尾部肿物伴间断性疼痛3个月余”入院。患者主诉3个月前无明显诱因发现骶尾部出现一花生米大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近1个月来肿物逐渐增大至鸽蛋大小，坐位及行走时出现轻微胀痛感，无发热、寒战，无破溃流脓，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“藏毛囊肿”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，长期久坐办公，每日坐位时间约8-10小时，平时运动较少。家族史：否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况评估骶尾部中线处可见一约3.0cm×2.5cm×2.0cm大小肿物，呈椭圆形，质地中等硬度，边界尚清，活动度差，表面皮肤颜色正常，无红肿、破溃及窦道形成，局部压痛（+），无波动感，挤压肿物无脓性分泌物溢出。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出时无血染。3.辅助检查评估（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸356μmol/L。血糖：5.3mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。（2）影像学检查：骶尾部超声检查（2025年7月15日）：骶尾部皮下可见一范围约3.2cm×2.6cm×2.1cm的低回声区，边界欠清，内部回声不均匀，未见明显液性暗区，CDFI：内部可见少量血流信号。骶尾部MRI检查（2025年7月16日）：骶尾部皮下软组织内见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，大小约3.1cm×2.5cm×2.2cm，边界尚清，增强扫描后病灶边缘轻度强化，内部强化不明显，未见明显脓肿形成及窦道沟通，邻近骨质结构未见明显异常。4.心理社会评估患者为年轻程序员，对疾病认知不足，入院后因担心疾病性质及治疗效果，出现轻度焦虑情绪，焦虑评分为55分（SAS量表）。患者家庭支持系统良好，妻子陪同入院，对患者照顾周到，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者希望了解疾病相关知识及治疗护理过程，积极配合医护人员工作。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与藏毛囊肿肿物压迫局部皮肤组织有关。2.慢性疼痛：与骶尾部肿物刺激周围神经末梢有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果有关。4.知识缺乏：缺乏藏毛囊肿疾病相关知识、治疗方法及术后护理知识。5.有感染的风险：与手术创伤、局部皮肤污染有关。（二）护理目标1.患者骶尾部皮肤完整性得到保护，未出现皮肤破损、感染等情况。2.患者疼痛程度减轻，疼痛评分控制在3分以下（NRS评分法）。3.患者焦虑情绪缓解，焦虑评分降至50分以下（SAS量表）。4.患者能够掌握藏毛囊肿疾病相关知识、治疗方法及术后护理要点，知识掌握程度达80%以上。5.患者手术切口愈合良好，未发生感染等并发症。（三）护理措施1.皮肤完整性受损的护理措施（1）保持骶尾部皮肤清洁干燥，每日用温水清洁局部皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦肿物部位。（2）指导患者选择宽松、柔软、透气的棉质内裤，避免穿着紧身、化纤材质的衣物，减少对肿物部位皮肤的摩擦和压迫。（3）协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免长时间坐位或仰卧位压迫骶尾部。患者坐位时可使用气垫圈或减压垫，减轻局部压力。（4）密切观察骶尾部皮肤情况，每日观察肿物大小、质地、皮肤颜色、有无红肿、破溃等变化，做好记录。如发现皮肤出现红肿、破损等异常情况，及时报告医生处理。2.慢性疼痛的护理措施（1）评估患者疼痛情况，采用NRS评分法每日定时评估患者疼痛程度，并记录疼痛评分、疼痛性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。（2）指导患者采取舒适的体位，避免压迫疼痛部位。可协助患者进行局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解疼痛。（3）分散患者注意力，如指导患者听音乐、看电影、与家人朋友聊天等，减轻患者对疼痛的关注度，缓解疼痛感受。（4）若患者疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，并观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。3.焦虑的护理措施（1）主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者情感支持和心理安慰，鼓励患者表达内心感受。向患者详细介绍藏毛囊肿的疾病知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，让患者对疾病有全面的认识，减轻因认知不足引起的焦虑。（3）介绍科室的医疗技术水平和医生的临床经验，向患者展示成功治疗的案例，增强患者对治疗的信心。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日早晚各一次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。（5）鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者家庭支持，让患者感受到家人的关心和爱护，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理措施（1）制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教。（2）向患者发放藏毛囊肿疾病知识手册，内容包括疾病概述、治疗方法、术前术后注意事项、饮食指导、康复锻炼等，让患者随时查阅。（3）通过口头讲解、图片展示、视频播放等多种形式，向患者详细介绍藏毛囊肿的治疗方法，如手术治疗的目的、手术方式、手术过程及术后恢复时间等。（4）术前向患者讲解术前准备的内容和意义，如皮肤准备、禁食禁水时间、肠道准备等，指导患者配合完成术前准备。（5）术后向患者讲解术后护理要点，如切口护理、体位护理、饮食护理、活动指导、并发症观察等，让患者掌握术后自我护理方法。（6）定期对患者进行知识掌握程度的评估，通过提问、问卷等方式了解患者对疾病知识的掌握情况，针对患者未掌握的内容进行重点讲解。5.有感染风险的护理措施（1）术前做好皮肤准备，术前一日剃除骶尾部及会阴部毛发，用肥皂水彻底清洁局部皮肤，术前晚及术晨用0.5%聚维酮碘溶液消毒骶尾部皮肤。（2）指导患者术前注意个人卫生，勤洗澡，更换清洁衣物，避免感冒发热等感染性疾病。（3）术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象，每日更换切口敷料，更换敷料时严格遵守无菌操作原则。（4）指导患者术后保持外阴部清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁会阴部2次，排便后及时清洁肛门及会阴部，避免粪便污染手术切口。（5）遵医嘱合理使用抗生素，术前30分钟静脉滴注头孢曲松钠2.0g，术后继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共3天，预防感染。（6）监测患者体温变化，每日定时测量体温4次，如患者出现发热、切口疼痛加剧、红肿、渗液等感染症状，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年7月15日入院，入院后责任护士立即对患者进行全面评估，建立护理病历，制定护理计划。当日下午，责任护士向患者及家属进行入院宣教，介绍科室环境、规章制度、主管医生及责任护士，带领患者熟悉病房环境。7月16日，患者完善各项辅助检查，结果回报后，责任护士协助医生向患者及家属详细讲解病情，告知患者需行手术治疗，手术方式为藏毛囊肿切除术，向患者介绍手术的必要性、手术过程、术前准备内容及术后注意事项。患者及家属表示理解并同意手术，签署手术知情同意书。责任护士对患者进行术前心理护理，患者仍有轻度焦虑，焦虑评分为52分，责任护士再次向患者介绍手术医生的经验和成功案例，指导患者进行深呼吸放松训练，患者焦虑情绪有所缓解。7月17日，为患者进行术前皮肤准备，剃除骶尾部及会阴部毛发，用肥皂水清洁局部皮肤后，用0.5%聚维酮碘溶液消毒。指导患者术前禁食12小时、禁水6小时，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服进行肠道准备，患者顺利完成肠道准备，排出清水样便。夜间患者睡眠良好，未诉明显疼痛，疼痛评分为2分。7月18日晨，测量患者体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。责任护士协助患者更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱术前30分钟静脉滴注头孢曲松钠2.0g。8:30患者被接入手术室，术前患者情绪稳定，焦虑评分为48分。（二）术中配合患者于8:30进入手术室，手术室护士热情接待患者，核对患者信息无误后，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者生命体征。麻醉医生为患者行局部浸润麻醉，麻醉过程顺利，患者无明显不适。手术医生常规消毒铺巾后，行藏毛囊肿切除术，术中见囊肿位于骶尾部皮下，大小约3.0cm×2.5cm×2.0cm，囊壁完整，无脓肿形成，完整切除囊肿及周围部分正常组织，创面大小约3.5cm×3.0cm。术中出血约5ml，手术过程顺利，历时45分钟。术毕，手术医生用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面，放置橡皮引流条一根，逐层缝合皮肤，覆盖无菌敷料。手术室护士护送患者返回病房，向责任护士交接患者术中情况及术后注意事项。（三）术后护理过程10:00患者返回病房，责任护士立即测量患者生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/82mmHg。协助患者取俯卧位，避免压迫手术切口，告知患者术后6小时内禁食禁水，6小时后可进食流质饮食。密切观察手术切口敷料情况，切口敷料清洁，无明显渗血渗液。指导患者进行深呼吸，放松心情，患者未诉明显疼痛，疼痛评分为2分。16:00，患者术后6小时，生命体征平稳，给予患者少量温开水，患者无不适，随后给予米汤50ml。责任护士协助患者翻身，改为侧卧位，避免长时间俯卧位引起不适。观察手术切口敷料仍清洁，引流条通畅，无明显引流液。患者诉切口轻微疼痛，疼痛评分为3分，指导患者听音乐分散注意力，疼痛有所缓解。7月19日，患者术后第一天，体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压122/79mmHg。患者精神状态良好，食欲尚可，已进食半流质饮食，如粥、烂面条等，大小便正常。责任护士更换手术切口敷料，见切口创面无红肿、渗液，引流条引出少量淡红色渗出液，给予拔除引流条，用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面后覆盖无菌敷料。患者诉切口疼痛较昨日减轻，疼痛评分为2分，未使用止痛药。指导患者进行床上活动，如四肢屈伸运动，避免剧烈活动。向患者讲解术后饮食注意事项，告知患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。7月20日，患者术后第二天，体温36.7℃，生命体征平稳。患者已进食普通饮食，食欲良好。责任护士再次更换切口敷料，切口创面干燥，无红肿、渗液，愈合良好。患者诉切口无明显疼痛，疼痛评分为1分。协助患者下床活动，指导患者避免久坐、久站，活动量循序渐进。患者对术后恢复情况满意，焦虑情绪完全缓解，焦虑评分为40分。7月21日，患者术后第三天，体温36.8℃，生命体征平稳。切口敷料清洁干燥，无异常情况。遵医嘱停用抗生素。责任护士对患者进行术后康复指导，告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，避免久坐，保持骶尾部皮肤清洁干燥，注意个人卫生，术后1个月内避免性生活。指导患者观察切口愈合情况，如出现切口红肿、疼痛加剧、渗液、发热等异常情况，及时来院就诊。对患者进行知识掌握程度评估，患者能够准确回答疾病相关知识、治疗方法及术后护理要点，知识掌握程度达90%。7月22日，患者术后第四天，手术切口愈合良好，无红肿、渗液，患者无不适症状，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。医生查房后同意患者出院，责任护士为患者办理出院手续，给予出院指导，告知患者出院后定期复查，术后7天来院拆线，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体情况，如年龄、职业、病情特点及心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施具有针对性和有效性。例如，考虑到患者长期久坐的职业特点，在皮肤完整性受损的护理措施中，重点加强了体位护理和减压措施，有效预防了皮肤破损的发生。2.全面的心理护理：患者入院后出现轻度焦虑情绪，责任护士及时给予心理干预，通过沟通交流、疾病知识宣教、成功案例分享、放松训练等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。患者的焦虑评分从入院时的55分降至出院时的40分，心理状态良好。3.细致的病情观察：在护理过程中，责任护士密切观察患者的生命体征、切口情况、疼痛变化及心理状态等，及时发现问题并采取相应的护理措施。例如，术后密切观察切口敷料情况，及时更换敷料，保持切口清洁干燥，有效预防了切口感染的发生。4.系统的健康宣教：采用多种形式对患者进行系统的健康宣教，包括入院宣教、术前宣教、术后宣教及出院宣教，内容全面、通俗易懂，患者能够较好地掌握疾病相关知识和护理要点，知识掌握程度达90%，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术前肠道准备的指导不够细致：在为患者进行术前肠道准备时，虽然告知了患者肠道准备的方法和时间，但对患者服用复方聚乙二醇电解质散后的注意事项指导不够细致，如未详细告知患者服用后可能出现的腹胀、腹痛等不适症状及应对方法，导致患者在服用后出现轻微腹胀时略显紧张。2.术后疼痛管理的评估不够及时：虽然采用NRS评分法每日定时评估患者疼痛程度，但在患者术后活动或更换敷料等可能引起疼痛加剧的情况下，