藏毛囊肿的护理个案

藏毛囊肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，35岁，已婚，育有1子，职业为建筑工人，因“左侧骶尾部肿物伴疼痛5天，加重1天”于2025年9月10日14:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。个人史：吸烟史10年，平均每日10支，饮酒史8年，平均每周饮酒2-3次，每次饮啤酒约500ml。生活习惯：长期久坐作业，每日工作时长约10小时，日常饮水较少，约800ml/日，膳食纤维摄入不足。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因发现左侧骶尾部出现一黄豆大小肿物，伴轻微胀痛，无发热、寒战，无局部红肿、破溃及异常分泌物，未予重视及特殊处理。近1天来，肿物迅速增大至鸡蛋大小，疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，活动时疼痛加重，影响行走及坐立，伴局部皮肤发红、皮温升高，无发热、头痛、乏力等全身症状。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“左侧骶尾部藏毛囊肿伴感染”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，活动自如。2.专科检查：左侧骶尾部距肛门约5cm处可见一约4.0cm×3.5cm×3.0cm大小肿物，呈椭圆形，边界欠清，质地较硬，压痛明显（+++），局部皮肤发红，皮温较周围组织升高约1.5℃，无波动感，未触及窦道开口，肿物表面皮肤完整，无破溃及异常分泌物。右侧骶尾部未触及异常肿物，肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出时无染血。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，淋巴细胞比例12.3%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。血糖：5.6mmol/L，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：骶尾部超声（2025-09-10）：左侧骶尾部皮下可见一范围约4.2cm×3.6cm×3.1cm的囊性肿物，边界欠清，内可见点状低回声，后方回声增强，CDFI示肿物周边可见少许血流信号，内部未见明显血流信号，提示左侧骶尾部皮下囊性肿物伴感染。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：左侧骶尾部藏毛囊肿伴感染。诊断依据：①青年男性患者，长期久坐职业；②左侧骶尾部肿物伴疼痛5天，加重1天；③专科检查示左侧骶尾部距肛门约5cm处可见一4.0cm×3.5cm×3.0cm肿物，压痛明显，局部皮肤发红、皮温升高；④血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP及血沉升高；⑤超声提示左侧骶尾部皮下囊性肿物伴感染。2.鉴别诊断：①肛周脓肿：多位于肛门周围，距肛门较近，常伴肛门坠胀感，可有发热等全身症状，肛门指检可触及波动感，本例患者肿物距肛门较远，无肛门坠胀感，暂不考虑；②皮脂腺囊肿感染：多发生于皮脂腺丰富部位，如头面部、背部等，肿物中心多可见小黑点（皮脂腺开口），本例患者肿物位于骶尾部，无皮脂腺开口特征，超声提示囊性肿物，与皮脂腺囊肿表现不符；③骶尾部畸胎瘤：多为先天性疾病，可伴毛发、牙齿等组织，影像学检查可明确诊断，本例患者为后天发病，无相关临床表现，暂不考虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与藏毛囊肿感染引起的局部炎症刺激有关。2.皮肤完整性受损风险：与囊肿感染、可能出现的破溃或手术切开引流有关。3.感染风险：与局部炎症加重、细菌扩散有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、身体不适有关。5.知识缺乏：与对藏毛囊肿的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。6.焦虑：与疾病带来的疼痛、担心治疗效果及预后有关。（二）护理目标1.总体目标：患者疼痛得到有效缓解，感染得到控制，皮肤完整性得到保护或恢复，睡眠质量改善，掌握疾病相关知识，焦虑情绪减轻，顺利完成治疗并康复出院。2.具体目标：（1）短期目标（入院1-3天）：①患者疼痛评分由入院时的7分降至4分以下；②局部皮肤红肿、皮温升高症状有所缓解；③患者了解疾病的基本知识及配合治疗的重要性；④患者夜间睡眠时间达到6小时以上。（2）中期目标（入院4-7天）：①患者疼痛评分维持在2分以下或无痛；②若行手术治疗，术后伤口无明显红肿、渗液，感染得到有效控制；③患者掌握伤口护理的基本方法；④患者焦虑情绪明显减轻，精神状态改善。（3）长期目标（出院前）：①患者伤口愈合良好，无感染复发迹象；②患者养成良好的生活习惯，避免诱发因素；③患者对疾病的治疗及护理满意度达到95%以上。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估3次，记录疼痛变化情况；②遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服，观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位，避免压迫患处，可使用气垫床减轻局部压力；④采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解疼痛感受。2.感染控制护理：①监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理；②遵医嘱给予抗生素静脉滴注（如头孢呋辛钠），严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物不良反应；③保持局部皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压肿物，指导患者穿宽松、透气的棉质衣物；④定期复查血常规、CRP等炎症指标，观察感染控制情况。3.皮肤完整性护理：①密切观察肿物局部皮肤情况，有无破溃、渗液等，每日记录皮肤状况；②若肿物出现破溃，及时给予换药处理，保持创面清洁；③若行手术切开引流术，术后严格按照伤口护理常规进行换药，观察伤口愈合情况，及时发现并处理伤口感染、出血等并发症。4.睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和；②指导患者养成规律的作息习惯，避免白天长时间卧床；③睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温水泡脚、听轻柔音乐等促进睡眠；④若患者因疼痛影响睡眠，及时遵医嘱调整止痛药剂量或给药时间。5.健康宣教：①向患者及家属讲解藏毛囊肿的病因、临床表现、治疗方法及预后；②指导患者合理饮食，增加膳食纤维及水分摄入，避免辛辣刺激性食物；③告知患者戒烟戒酒的重要性，协助制定戒烟戒酒计划；④指导患者适当活动，避免长期久坐，定时起身活动，促进局部血液循环。6.心理护理：①主动与患者沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，给予心理支持和安慰；②向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心；③鼓励患者表达内心感受，及时解答患者的疑问，缓解其顾虑；④争取家属的配合，共同给予患者关心和支持。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-09-10至2025-09-12）患者入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。针对患者的急性疼痛，入院时NRS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至5分。指导患者采取右侧卧位，避免压迫左侧骶尾部肿物，为患者更换气垫床，减轻局部压力。感染控制方面，患者入院时体温36.8℃，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次。责任护士严格执行无菌操作，确保输液通畅，观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等药物不良反应。每日测量体温4次，均在36.5-37.0℃之间。保持患者骶尾部皮肤清洁干燥，指导患者穿宽松的棉质内裤，避免摩擦肿物。皮肤完整性护理中，密切观察肿物局部情况，入院第一天肿物无破溃，皮肤发红范围较入院时无明显变化，皮温仍较高。责任护士每日用温水为患者清洁骶尾部皮肤，避免使用刺激性肥皂，清洁后用柔软毛巾轻轻擦干。睡眠护理方面，患者入院第一晚因疼痛影响睡眠，夜间睡眠时间仅为4小时。责任护士于次日晨与医生沟通，调整止痛药给药时间，将布洛芬缓释胶囊改为睡前1小时口服。同时，为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，开启地灯，减少人员走动。入院第二天夜间，患者睡眠时间达到6.5小时，睡眠质量明显改善。健康宣教与心理护理同步进行，责任护士采用通俗易懂的语言向患者讲解藏毛囊肿的相关知识，发放疾病宣传手册。患者表示对疾病了解较少，担心治疗效果，情绪较为焦虑。责任护士耐心解答患者疑问，介绍科室治疗此类疾病的经验及成功案例，鼓励患者积极配合治疗。患者焦虑情绪逐渐缓解，对治疗的信心有所增强。入院第三天，复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，CRP降至20mg/L，炎症指标较入院时明显下降。患者疼痛评分降至3分，局部皮肤红肿有所减轻，皮温较前降低。（二）治疗期间护理（2025-09-13至2025-09-18）患者经保守治疗3天后，局部肿物无明显缩小，疼痛虽有缓解但仍存在，医生评估后决定于2025-09-13下午在局部麻醉下行左侧骶尾部藏毛囊肿切开引流术。术前，责任护士向患者及家属讲解手术的目的、过程、注意事项及术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书。做好术前准备，包括局部皮肤清洁、备皮，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注）。手术历时约40分钟，术中顺利，引出淡黄色脓性分泌物约20ml，放置橡胶引流条一根。术后患者返回病房，责任护士立即监测生命体征，体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。观察伤口敷料有无渗血、渗液，指导患者取俯卧位或右侧卧位，避免压迫伤口。术后疼痛护理：患者术后返回病房时NRS评分为6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，1小时后疼痛评分降至3分。术后前3天，每日评估疼痛评分3次，分别为晨起、午后、睡前，疼痛评分逐渐降至2分以下。伤口护理：术后第一天上午，医生给予伤口换药，见伤口内有少量淡红色渗液，引流条通畅，周围皮肤轻度红肿。责任护士协助医生进行换药，严格执行无菌操作，用生理盐水冲洗伤口，清除坏死组织及分泌物，更换引流条，覆盖无菌纱布。术后每日换药1次，密切观察伤口愈合情况。术后第三天换药时，伤口渗液明显减少，周围皮肤红肿消退，引流条拔除。术后第五天，伤口创面新鲜，无明显渗液，可见少量肉芽组织生长。感染控制：术后继续给予头孢呋辛钠静脉滴注抗感染治疗，至术后第五天停用。期间患者体温均正常，复查血常规及CRP均恢复正常范围。责任护士指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，若敷料渗湿及时告知护士更换。生活护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量达到1500-2000ml，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响伤口愈合。协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，避免患者过度活动导致伤口裂开。健康宣教：术后向患者及家属详细讲解伤口护理的方法，包括换药的频率、观察伤口的要点等。指导患者术后适当活动，术后第二天可在床上进行翻身、四肢活动，术后第三天可下床缓慢行走，但避免长时间站立或久坐。告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，术后1个月内避免久坐超过1小时。（三）出院前护理（2025-09-19至2025-09-20）患者术后恢复良好，伤口创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，无红肿、渗液等感染迹象。疼痛评分持续为0分，睡眠质量良好，每日睡眠时间达到7-8小时。患者已掌握伤口护理的基本方法，能够自行观察伤口情况，了解术后注意事项。责任护士对患者进行出院前评估，包括伤口愈合情况、生命体征、实验室检查结果等，均符合出院标准。为患者制定出院指导计划，内容包括：①伤口护理：继续每日用碘伏消毒伤口，保持伤口清洁干燥，术后7-10天可根据伤口愈合情况拆线；②饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；③活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长期久坐，每坐30分钟起身活动5-10分钟；④复查指导：出院后1周、2周、1个月分别来院复查，若出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液、发热等情况，及时来院就诊；⑤生活习惯指导：养成良好的卫生习惯，保持骶尾部皮肤清洁，穿宽松透气的棉质衣物，避免摩擦局部皮肤。患者及家属对本次治疗及护理过程表示满意，满意度评分为98%。于2025-09-20办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，送至病房门口，并告知患者如有疑问可随时联系科室。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点与成效1.疼痛管理及时有效：入院初期通过及时评估疼痛，遵医嘱给予止痛药，并结合体位护理、分散注意力等方法，有效缓解了患者的疼痛。术后根据疼痛变化及时调整用药，确保患者疼痛控制在可耐受范围内，提高了患者的舒适度及睡眠质量。2.感染控制措施到位：从入院时的抗生素应用、体温监测，到术后的伤口换药、敷料管理，严格执行无菌操作，密切观察感染指标变化，使得患者感染得到及时有效的控制，未出现感染加重或扩散的情况。3.健康宣教贯穿全程：针对患者不同的治疗阶段，开展个性化的健康宣教，从疾病知识、治疗配合、伤口护理到出院指导，层层递进，使得患者及家属能够逐步掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力和依从性。4.心理护理温暖贴心：通过与患者的充分沟通，及时了解其心理状态，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，为患者的顺利康复奠定了良好的心理基础。（二）护理过程中存在的不足1.患者对疾病认知的深度不足：虽然在入院初期及治疗过程中进行了健康宣教，但患者对藏毛囊肿的病因、诱发因素及预防复发的知识掌握不够深入，在出院指导时仍有部分疑问，说明健康宣教的深度和广度有待加强。2.术后康复指导的个性化程度不够：术后为患者制定的康复指导计划较为常规，未充分考虑患者的职业特点（建筑工人，长期久坐、重体力劳动），对患者术后重返工作岗位的具体康复指导不够详细，可能影响患者术后的康复进程及疾病复发风险。3.疼痛评估的频率可进一步优化：入院初期及术后前3天每日评估3次疼痛，虽然能够掌握疼痛变化情况，但对于疼痛波动较大的患者，评估频率可能不够及时，未能实时反映患者的疼痛状态。（三）改进措施与展望1.优化健康宣教内容与方式：①制定更详细的健康宣教手册，内容包括疾病的病因、发病机制、诱发因素、治疗过程、护理要点、预防复发等，图文并茂，便于患者理解；②采用多种宣教方式相结合，如口头讲解、视频演示、案例分享等，提高患者的学习兴趣和接受程度；③在出院前进行健康宣教效果评