草酸盐沉积症的护理个案

草酸盐沉积症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男，45岁，已婚，汉族，个体户，因“反复双侧腰背部疼痛3年，加重伴尿量减少3天”于2025年7月15日收入我院泌尿外科。患者既往无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史，有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒，入院前已戒酒1周。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双侧腰背部钝痛，呈间歇性发作，劳累后加重，休息后可缓解，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战等不适。曾于当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示“双肾结晶”，予“排石颗粒”口服治疗后症状缓解，但未规律复查。此后上述症状反复出现，每年发作约2-3次，均自行服药缓解。3天前患者劳累后再次出现双侧腰背部疼痛，程度较前加重，呈持续性胀痛，伴尿量减少，每日尿量约800ml，尿色深黄，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治来我院，门诊查肾功能示：血肌酐185μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；尿常规示：尿蛋白（+），尿草酸350μmol/24h（正常参考值20-40μmol/24h）；泌尿系CT示：双肾多发结石，最大约1.2cm×0.8cm，双肾轻度积水，肾实质密度不均匀。门诊以“双肾多发结石、草酸盐沉积症、慢性肾功能不全（代偿期）、高血压2级”收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史；从事个体服装销售工作，工作强度中等；饮食偏咸，喜食动物内脏、坚果、菠菜等食物，每日饮水量约1000ml；吸烟20年，每日10支；饮酒15年，每周3-4次，每次500ml啤酒，入院前1周戒酒。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：双侧腰背部肾区叩击痛（+），无压痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛，外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+），尿隐血（±），尿白细胞（-），尿糖（-），尿比重1.025，尿pH值5.5，尿草酸350μmol/24h（正常20-40μmol/24h），尿钙8.5mmol/24h（正常2.5-7.5mmol/24h）。肾功能：血肌酐185μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）52ml/min·1.73m²。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白42g/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。2.影像学检查：泌尿系CT：双肾体积正常，实质密度不均匀，内见多发斑点状、结节状高密度影，最大位于右肾下盏，大小约1.2cm×0.8cm，CT值约1200HU，考虑草酸盐结石；双肾肾盂轻度扩张，宽约1.5cm，双侧输尿管未见明显扩张及结石影；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常密度影。肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，双肾内见多个强回声光团，后伴声影，最大约1.1cm×0.7cm，双肾集合系统分离约1.4cm。腹部平片（KUB）：双肾区见多发高密度结石影，边界清。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）病情评估与诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.草酸盐沉积症（双肾）；2.双肾多发结石；3.慢性肾功能不全（代偿期，eGFR52ml/min·1.73m²）；4.高血压2级（很高危组）。病情评估：患者目前存在双侧腰背部疼痛、尿量减少，尿草酸显著升高，肾功能轻度受损，双肾轻度积水，需及时干预以缓解症状、保护肾功能，防止病情进一步进展。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与双肾结石刺激肾包膜及肾盂扩张有关。2.体液过多：与双肾积水导致尿液排泄不畅有关。3.营养失调：高于机体需要量，与饮食结构不合理、BMI偏高有关。4.焦虑：与疾病反复发作、担心肾功能预后有关。5.知识缺乏：缺乏草酸盐沉积症的病因、饮食管理、用药及自我护理知识。6.潜在并发症：急性肾功能衰竭、尿路感染、结石梗阻、高血压急症等。（二）护理目标1.患者腰背部疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至3分以下。2.患者尿量恢复正常，每日尿量维持在1500-2000ml，双肾积水减轻或消失。3.患者掌握合理的饮食结构，住院期间体重稳定，BMI逐渐向正常范围靠拢。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握草酸盐沉积症的相关知识，能正确进行饮食管理、遵医嘱用药及自我监测。6.患者住院期间未发生急性肾功能衰竭、尿路感染等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对上述护理诊断与目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；指导患者采取舒适体位，如屈膝侧卧位，避免剧烈活动；遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱注射液10mg肌内注射，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练等转移患者注意力。2.体液管理：准确记录24小时出入量，监测尿量变化；指导患者增加饮水量，每日饮水量维持在2500-3000ml，分多次饮用，睡前及夜间也需适量饮水，以保证尿量充足，促进草酸排泄；观察患者有无眼睑、双下肢水肿情况，监测血压、肾功能、电解质变化；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米）时，注意观察药物效果及不良反应。3.营养护理：评估患者的饮食结构及营养状况；与营养师共同制定个性化饮食方案，限制高草酸食物（如菠菜、苋菜、浓茶、巧克力、坚果、动物内脏等）的摄入，减少高盐、高脂食物摄入；增加低草酸食物（如大米、白面、冬瓜、黄瓜、苹果等）的摄入；指导患者规律进餐，控制每日总热量摄入，避免暴饮暴食；监测患者体重、BMI变化，定期复查血脂、血糖等指标。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑的原因及程度；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻患者对疾病的担忧；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰；指导患者家属多关心、陪伴患者，增强患者的治疗信心。5.健康指导：向患者及家属发放草酸盐沉积症的健康宣教资料，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预防措施；指导患者遵医嘱服药，如降压药、碱化尿液药物（如碳酸氢钠片）等，告知药物的用法、用量、作用及不良反应；指导患者正确监测血压、尿量，定期复查尿常规、肾功能、泌尿系超声等检查；强调戒烟限酒的重要性，指导患者制定戒烟计划；指导患者适当运动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动，防止结石移位引起梗阻。6.并发症预防与护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量、尿色变化，监测肾功能、电解质、血常规等指标；保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水、勤排尿，预防尿路感染；观察患者有无腰痛突然加剧、尿量急剧减少、发热、寒战等症状，警惕结石梗阻及急性肾功能衰竭的发生；监测血压变化，遵医嘱规律服用降压药，防止高血压急症。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，测量生命体征并记录。针对患者双侧腰背部疼痛（VAS评分6分），遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，注射后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至4分。指导患者采取屈膝侧卧位休息，避免剧烈活动，同时给予听音乐放松训练。准确记录24小时出入量，患者入院当天尿量约850ml，指导其增加饮水量，告知患者每日需饮水2500-3000ml，分多次饮用，每次200-300ml，避免一次性大量饮水。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，缓解患者的陌生感。与患者沟通时发现其存在焦虑情绪，担心疾病影响肾功能，遂向患者讲解目前病情及治疗方案，告知通过积极治疗与护理，病情可得到有效控制，减轻患者的担忧。入院第2天，患者腰背部疼痛VAS评分降至3分，尿量增至1200ml。遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0g口服tid，碱化尿液，告知患者服药后可能出现嗳气、腹胀等不良反应，如有不适及时告知护士。责任护士与营养师共同为患者制定饮食方案，详细列出低草酸食物清单，告知患者避免食用菠菜、苋菜、浓茶、巧克力等高草酸食物，减少盐和动物内脏的摄入。指导患者进行血压监测，每日测量2次，上午8时及下午4时，当天血压测量结果为130/80mmHg，控制良好。向患者发放健康宣教资料，开始讲解疾病的相关知识，重点介绍饮食管理的重要性。（二）住院中期护理（入院第3-7天）入院第3天，患者腰背部疼痛基本缓解，VAS评分降至2分，未再使用止痛药物。尿量维持在1500-1800ml/天，尿色转浅黄。复查尿常规示尿pH值升至6.0，尿草酸降至280μmol/24h。责任护士再次强化饮食指导，询问患者饮食执行情况，患者表示已减少高草酸食物摄入，但对部分食物是否属于高草酸食物仍不明确，遂逐一为患者解答，并举例说明，如告知患者土豆、胡萝卜属于低草酸食物，可适量食用。指导患者进行适当活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2次。入院第5天，患者无腰背部疼痛，尿量维持在1800ml左右。遵医嘱复查肾功能：血肌酐165μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，较入院时有所下降；电解质正常。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通病情。责任护士指导患者学习自我监测血压的方法，教会患者正确使用电子血压计，患者自行测量血压132/82mmHg，与护士测量结果一致。向患者讲解戒烟的方法与技巧，患者表示愿意尝试戒烟，制定了每日减少吸烟量的计划，从每日10支减至每日5支。入院第7天，患者一般情况良好，无不适症状。尿量2000ml/天，尿pH值6.2，尿草酸220μmol/24h。复查泌尿系超声示双肾积水较前减轻，集合系统分离约1.0cm。责任护士对患者及家属进行健康知识考核，患者及家属能正确说出高草酸食物的种类、每日饮水量要求及服药注意事项。患者体重77kg，BMI25.1kg/m²，较入院时略有下降。鼓励患者继续坚持健康的饮食和生活习惯，为出院做准备。（三）出院前护理（入院第8-9天）入院第8天，患者病情稳定，各项指标较入院时明显改善。责任护士为患者整理出院资料，包括出院记录、复查时间、用药清单等。详细向患者及家属交代出院后的注意事项：1.饮食方面：严格限制高草酸食物摄入，每日饮水量保持在2500-3000ml，饮食清淡，低盐低脂，戒烟限酒，避免暴饮暴食。2.用药方面：继续规律服用硝苯地平缓释片20mgbid、碳酸氢钠片1.0gtid，不可自行停药或调整药量，如出现药物不良反应及时就医。3.活动方面：适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每次30分钟，每周3-4次，避免剧烈运动及腰部撞击。4.自我监测：每日监测血压、尿量，记录排尿情况，如出现腰背部疼痛、尿量减少、尿色异常、发热等症状，及时就诊。5.复查安排：出院后1个月复查尿常规、肾功能，3个月复查泌尿系超声，如有不适随时就诊。入院第9天，患者办理出院手续。责任护士再次与患者及家属沟通，确认其已掌握出院后的各项注意事项，解答其疑问。患者表示对治疗和护理满意，将严格遵守医嘱，定期复查。责任护士留下联系方式，方便患者出院后咨询。（四）出院后随访护理出院后1周，责任护士通过电话对患者进行随访。患者表示出院后严格遵守饮食和生活习惯，每日饮水量约2800ml，尿量维持在2000ml左右，无腰背部疼痛等不适症状，血压控制在125-135/75-85mmHg，已将吸烟量减至每日3支。责任护士给予肯定和鼓励，提醒患者继续坚持戒烟计划，按时服药。出院后1个月，患者按时复查，尿常规示尿蛋白（-），尿pH值6.3，尿草酸180μmol/24h；肾功能示血肌酐145μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；血压130/80mmHg。责任护士查看复查结果后，告知患者病情控制良好，继续保持当前的饮食和用药方案，3个月后按时复查泌尿系超声。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情、饮食喜好及生活习惯，与营养师共同制定个性化的饮食方案，使患者更容易接受和执行，提高了饮食管理的依从性。同时，根据患者的焦虑程度，采取针对性的心理护理措施，有效缓解了患者的不良情绪。2.全程健康指导：从入院到出院，贯穿全程的健康指导使患者及家属逐步掌握疾病的相关知识和自我护理技能。通过健康知识考核、现场演示等方式，确保患者及家属能正确应用所学知识，提高了患者的自我管理能力。3.出院后随访：建立出院后随访制度，通过电话随访及时了解患者的病情变化和遵医情况，给予指导和鼓励，有助于患者长期坚持健康的饮食和生活习惯，防止疾病复发。（二）护理不足1.饮食指导的深度不够：虽然向患者介绍了高草酸食物的种类，但对于部分食物的草酸含量具体数值及不同烹饪方法对草酸含量的影响讲解不够详细，导致患者在选择食物时仍存在一定的困惑。2.戒烟指导的力度不足：患者吸烟史较长，戒烟难度较大，虽然制定了戒烟计划，但在住院期间未能提供更专业的戒烟干预措施，如尼古丁替代疗法等，患者出院后戒烟进度较慢。3.对患