侧脑室良性肿瘤的护理个案

侧脑室良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“反复头痛伴头晕3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，程度尚可忍受，伴轻微头晕，无恶心呕吐、视物模糊、肢体抽搐等症状。自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解，未予系统诊治。1周前患者头痛症状明显加重，疼痛VAS评分升至7分，头晕频繁发作，行走时需家人搀扶，偶有恶心感，遂至我院神经内科就诊。头颅CT提示：侧脑室右侧壁占位性病变，大小约3.2cm×2.8cm，边界清，脑室系统轻度扩张。为求进一步治疗，以“侧脑室占位性病变”收入神经外科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常，体重较前减轻约2kg。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月10日，经量及颜色正常。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。（三）体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI：22.1kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。感觉系统检查未见异常，共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验准确，闭目难立征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8s。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原2.1ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，糖类抗原12518U/ml，均正常。2.影像学检查：头颅CT（2025年7月15日）：脑实质内未见明显异常密度影，右侧侧脑室三角区可见一类圆形占位性病变，大小约3.2cm×2.8cm，边界清晰，密度均匀，CT值约38Hu，增强扫描呈轻度强化；右侧侧脑室轻度扩张，脑沟、脑回未见明显增宽、加深，中线结构居中。头颅MRI（2025年7月16日）：右侧侧脑室三角区见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI及FLAIR呈等高信号，DWI未见明显弥散受限，大小约3.3cm×2.9cm×2.7cm，增强扫描病灶均匀强化，边界清晰，病灶与侧脑室壁广基相连，右侧侧脑室体部及三角区扩张，邻近脑实质受压轻度移位，中线结构居中，脑干、小脑未见明显异常。MRA：颅内大血管走行、分布正常，未见明显狭窄或扩张。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。脑电图：未见明显异常脑电波。（五）入院诊断与病情评估入院诊断：右侧侧脑室良性肿瘤（考虑脑膜瘤可能性大）；轻度颅内压增高。病情评估：患者目前存在明显头痛、头晕症状，VAS评分7分，影响日常生活及睡眠；因对疾病性质、治疗方案及预后不了解，存在焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）；患者及家属对侧脑室肿瘤相关知识缺乏，需加强健康宣教。同时，患者存在潜在并发症风险，如颅内压增高加重、癫痫发作、瘤周水肿、术后出血、感染等。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与颅内压增高、肿瘤压迫脑组织有关。2.焦虑：与担心疾病性质、手术风险及预后有关。3.知识缺乏：缺乏侧脑室肿瘤的疾病知识、手术治疗及术后康复相关知识。4.潜在并发症：颅内压增高加重、癫痫发作、术后出血、术后感染、中枢性高热、神经功能障碍等。5.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。3.患者及家属掌握侧脑室肿瘤的相关知识、手术注意事项及术后康复要点。4.患者未发生明显并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。5.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠满意度提高。（三）具体护理计划1.疼痛护理计划：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予脱水降颅压药物（如甘露醇）及止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免剧烈转头、低头等动作；创造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激。2.心理护理计划：主动与患者及家属沟通交流，倾听其诉求，给予情感支持；向患者及家属详细讲解疾病的性质（良性可能性大）、治疗方案及成功案例，缓解其顾虑；鼓励患者表达内心感受，引导其采用积极的应对方式；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。3.健康教育计划：制定个性化的健康教育方案，采用口头讲解、图文资料、视频等多种形式进行宣教；内容包括疾病病因、临床表现、检查目的、治疗方法、手术前后注意事项、术后康复训练方法及出院后自我护理要点等；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整宣教内容与方式。4.并发症预防与护理计划：（1）颅内压增高加重：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，观察有无头痛加剧、呕吐、视物模糊等症状；严格控制输液速度，避免短时间内输入大量液体；保持呼吸道通畅，防止呛咳、误吸；遵医嘱使用脱水剂，记录24小时出入量。（2）癫痫发作：告知患者及家属癫痫发作的先兆症状及应对措施；床旁备好压舌板、开口器、吸引器等急救物品；避免患者单独外出，防止意外发生；若出现癫痫发作，立即采取平卧、头偏向一侧、防止舌咬伤等急救措施，并遵医嘱给予抗癫痫药物。（3）术后出血：术后密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及伤口敷料情况，注意有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内出血征象；保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素；遵医嘱使用止血药物。（4）术后感染：严格执行无菌操作，加强伤口护理，保持伤口敷料清洁干燥；观察体温变化及伤口有无红肿、渗液等感染迹象；遵医嘱合理使用抗生素；加强口腔护理、皮肤护理，预防肺部感染及压疮。（5）中枢性高热：术后监测体温变化，若出现高热（体温＞38.5℃），及时采取物理降温（如冰袋、冰帽）或药物降温措施；保持室内通风，调节室温至适宜范围；补充水分及电解质，防止脱水。（6）神经功能障碍：术后观察患者肢体肌力、肌张力、感觉及语言功能变化；根据患者神经功能恢复情况，指导其进行针对性的康复训练，如肢体功能锻炼、语言训练等。5.睡眠护理计划：评估患者睡眠障碍的原因，针对不同原因采取相应措施；保持病房安静、光线柔和、温度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品、避免剧烈运动；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预1.疼痛护理干预：患者入院时头痛VAS评分为7分，遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每8小时1次，以降低颅内压。用药后30分钟评估患者头痛情况，VAS评分降至5分。同时，指导患者取半坐卧位，头部稍抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻头痛。保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免强光刺激。告知患者避免剧烈转头、低头、用力咳嗽等动作，以防颅内压进一步增高。每日定时评估头痛程度，记录疼痛变化情况。至术前1日，患者头痛VAS评分稳定在3分以下。2.心理护理干预：入院当日，责任护士主动与患者及家属沟通，了解其焦虑的主要原因是担心肿瘤为恶性及手术风险。护士向患者及家属详细讲解头颅MRI检查结果，说明肿瘤边界清晰、密度均匀，良性可能性大，并展示类似疾病的手术成功案例，增强其治疗信心。每日抽出30分钟与患者交流，倾听其内心感受，鼓励患者表达对手术的担忧，给予针对性的安慰与解释。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。入院第3日，患者SAS评分降至52分（轻度焦虑），能主动向护士询问手术相关事宜。入院第5日，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，表示愿意积极配合手术治疗。3.健康教育干预：入院后第2日，责任护士向患者及家属进行首次健康教育，内容包括侧脑室肿瘤的基本常识、本次住院的检查项目及目的。发放图文并茂的健康宣教手册，讲解头颅CT、MRI检查的注意事项。入院第3日，针对手术治疗进行宣教，详细说明手术的必要性、手术方式（右侧侧脑室肿瘤切除术）、手术时间、术前准备内容（如备皮、禁食禁水、导尿等）及术后可能出现的情况。采用提问的方式评估患者及家属的掌握情况，对于理解不透彻的内容进行反复讲解。入院第4日，指导患者进行术前适应性训练，如练习床上排便、排尿，深呼吸及有效咳嗽方法。入院第5日，再次强化术前注意事项，确保患者及家属完全掌握。4.术前准备干预：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等各项术前检查，确保检查结果及时回报，并将异常结果报告医生。（2）皮肤准备：术前1日为患者进行头部备皮，范围为整个头部，备皮后用温水清洗头部，戴无菌帽。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，术前晚给予肥皂水灌肠，以排空肠道，防止术中呕吐、误吸及术后腹胀。（4）物品准备：准备好术中所需的药品、影像学资料等，床旁备好监护仪、吸痰器、氧气装置、压舌板、开口器等急救物品。（5）心理准备：术前晚再次与患者沟通，给予心理安慰，缓解其术前紧张情绪，确保患者睡眠充足。必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服。5.病情观察干预：术前每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察意识、瞳孔变化，记录头痛、头晕症状的变化情况。术前1日，患者生命体征平稳，意识清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头痛VAS评分2分，无头晕发作，未出现其他不适症状。（二）术后护理过程与干预1.术后病情监测：患者于2025年7月21日在全麻下行“右侧侧脑室肿瘤切除术”，手术历时3.5小时，术中出血约200ml，未输血。术后患者被送至神经外科ICU进行监护，麻醉清醒后于术后6小时转回普通病房。回房后，立即给予心电监护，监测意识、瞳孔、生命体征每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每2小时1次。术后患者意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg。术后6小时内患者未出现头痛、呕吐等不适，生命体征平稳。2.伤口与引流管护理：患者术后头部留置伤口引流管1根，妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免打折、受压、扭曲。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录1次。术后引流液为淡红色血性液体，术后6小时引流量约50ml，术后12小时引流量约20ml，术后24小时引流量约10ml。术后48小时，医生查看患者后拔除伤口引流管，拔除后观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后3日伤口敷料无渗液，伤口周围无红肿，愈合良好。3.体位与活动护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时后改为半坐卧位，头部抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。术后第1日，指导患者在床上进行轻微的肢体活动，如活动四肢关节，防止下肢深静脉血栓形成。术后第2日，协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立。术后第3日，在护士陪同下患者可在病房内缓慢行走。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，根据患者耐受情况调整活动量。4.饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后如患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水。术后第1日给予流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者进食后有无腹胀、腹泻等情况。术后第2日改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第3日过渡到软食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入，促进伤口愈合。5.并发症预防与护理干预：（1）颅内压增高加重：术后严格控制输液速度，每分钟40-60滴，避免短时间内输入大量液体。遵医嘱继续给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每12小时1次，术后3日停用。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。术后患者未出现头痛加剧、呕吐等颅内压增高加重的症状。（2）癫痫发作：床旁备好压舌板、开口器等急救物品，告知患者及家属癫痫发作的应对措施。术后遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日2次，预防癫痫发作。术后患者未出现癫痫发作。（3）术后出血：术后密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，注意有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等症状。术后24小时内患者生命体征平稳，意识清楚，无颅内出血征象。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素，术后第2日患者排便通畅，未出现便秘。（4）术后感染：严格执行无菌操作，加强伤口护理，每日更换伤口敷料1次。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，使用3日。监测体温变化，术后患者体温波动在36.5-37.5℃之间，无发热症状。加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。术后患者未出现伤口感染及肺部感染。（5）中枢性高热：术后持续监测体温，患者未出现中枢性高热。（6）神经功能障碍：术后观察患者肢体肌力、肌张力变化，患者四肢肌力、肌张力均正常，无肢体活动障碍及语言功能障碍。6.心理护理与康复指导：术后患者因伤口疼痛及担心恢复情况，情绪略显紧张。责任护士及时与患者沟通，告知手术成功，肿瘤已完整切除，病理结果为良性脑膜瘤，缓解其顾虑。鼓励患者积极配合康复训练，指导患者进行肢体功能锻炼，如握拳、伸臂、抬腿等动作，每日3-4次，每次15-20分钟。术后第3日，患者情绪稳定，能主动进行康复训练。（三）出院前护理过程与干预患者术后恢复良好，术后7日伤口拆线，伤口愈合等级为甲级。出院前1日，责任护士对患者及家属进行出院健康教育，内容包括：（1）休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，3个月内避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。（2）饮食指导：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（3）用药指导：遵医嘱继续服用丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日2次，服用3个月后复查脑电图，根据结果决定是否调整用药剂量或停药；不可自行增减药物剂量或停药。（4）病情观察：出院后注意观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体抽搐等症状，如出现上述症状，及时就医。（5）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别复查头颅MRI，了解肿瘤有无复发及脑组织恢复情况。（6）生活指导：保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅，避免情绪激动；注意安全，防止意外发生。同时，对患者及家属进行出院前知识掌握情况评估，患者及家属能准确复述出院后的注意事项、用药方法及复查时间，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛护理效果显著：通过遵医嘱使用脱水剂、指导舒适体位、创造良好环境等综合护理措施，患者术前头痛症状得到有效缓解，VAS评分从7分降至3分以下，术后未出现明显疼痛，提高了患者的舒适度。2.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，护士主动沟通，耐心讲解疾病知识及成功案例，给予情感支持，使患者焦虑情绪逐渐减轻，SAS评分从58分降至45分，积极配合治疗与护理，为手术顺利进行及术后恢复奠定了良好的心理基础。3.并发症预防到位：术后严格落实各项并发症预防措施，密切观察病情变化，及时发现并处理潜在风险，患者术后未发生颅内压增高加重、癫痫发作、术后出血、感染等并发症，确保了患者的安全。4.健康教育个性化：根据患者的具体情况制定个性化的健康教育方案，采用多种宣教形式，定期评估知识掌握情况，患者及家属能较好地掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复要点，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足之处1.术前康复训练指导不够充分：虽然术前指导患者进行了床上排便、排尿等适应性训练，但对于术后肢体功能锻炼的具体方法及重要性讲解不够详细，导致患者术后初期对康复训练的