产科血凝块栓塞的护理个案

产科血凝块栓塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，G2P1，孕39+2周，因“停经39+2周，阴道流液2小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕24周OGTT提示妊娠期糖尿病，空腹血糖5.3mmol/L，1小时血糖10.1mmol/L，2小时血糖8.6mmol/L，予饮食控制+运动指导，血糖控制尚可，空腹血糖波动在4.5-5.1mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.2-7.8mmol/L。孕32周超声提示胎儿生长发育正常，羊水指数12cm。既往体健，无高血压、心脏病史，无血栓性疾病家族史，无手术外伤史。入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重78kg，身高162cm，BMI29.7kg/m²。（二）主诉与现病史患者于入院当日06:00无明显诱因出现阴道流液，量约200ml，清亮，无腹痛、见红，遂急诊来院。入院后完善相关检查，胎心监护提示NST反应型，胎心基线140次/分，变异良好，无晚期减速。阴道检查：宫颈管消失80%，宫口未开，先露头，S-2，胎膜已破。血常规：WBC10.2×10⁹/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L（FEU）。肝肾功能、电解质均正常。入院诊断：G2P1孕39+2周LOA胎膜早破，妊娠期糖尿病（A1级），肥胖症（BMI≥28kg/m²）。患者入院后予左侧卧位，抬高臀部，持续胎心监护，监测血糖，予头孢曲松钠2.0g静滴预防感染。当日14:00出现规律宫缩，每3-4分钟一次，每次持续30-40秒，强度中等。18:00宫口开全，19:20经阴道顺娩一女婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml静滴促进子宫收缩，出血量约200ml。产后2小时返回病房，生命体征平稳：T37.0℃，P82次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。产后6小时（5月11日01:20）患者突然出现胸闷、呼吸困难，伴右侧胸痛，呈针刺样，深呼吸时加重，无咳嗽、咳痰、咯血。立即测生命体征：T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP105/65mmHg，SpO₂92%（自然空气下）。查体：神志清楚，烦躁不安，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，宫底脐下2指，收缩好，阴道流血不多，右侧下肢无肿胀、压痛，Homans征阴性。（三）辅助检查急查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N80%，Hb118g/L，PLT210×10⁹/L。凝血功能：PT12.0s，APTT38s，TT17s，FIB4.2g/L，D-二聚体3.5mg/L（FEU）。血气分析（自然空气下）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3.0mmol/L。心肌酶谱：CK200U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.05ng/ml。BNP80pg/ml。床旁胸片：双肺纹理增粗，未见明显实变影，心影大小正常。下肢血管超声（5月11日03:00）：右侧股静脉、腘静脉管腔通畅，未见明显血栓形成。肺动脉CTA（5月11日04:30）：右肺下叶肺动脉分支可见多发充盈缺损，考虑肺栓塞。（四）诊断与病情分级结合患者临床表现、辅助检查，目前诊断：1.产后肺栓塞（中危）；2.G2P1产后；3.妊娠期糖尿病（A1级）；4.肥胖症。根据2022年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞诊疗指南，患者存在呼吸困难、低氧血症（PaO₂65mmHg），但血压稳定（BP≥90/60mmHg），心肌酶谱轻度升高，BNP轻度升高，属于中危肺栓塞患者，存在进展为高危的风险，需密切监测病情变化。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺栓塞导致肺血流灌注减少、通气/血流比例失调有关；2.胸痛与肺栓塞引起胸膜刺激有关；3.焦虑与突然发病、担心疾病预后及新生儿喂养有关；4.有出血的风险与使用抗凝药物有关；5.知识缺乏与对肺栓塞疾病知识、抗凝治疗注意事项及产后康复知识不了解有关；6.潜在并发症：呼吸衰竭、休克、抗凝药物不良反应（如出血、过敏）。（二）护理目标1.患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常；2.患者胸痛症状减轻或消失；3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；4.患者抗凝治疗期间无明显出血倾向；5.患者及家属掌握肺栓塞相关知识、抗凝治疗注意事项及产后康复知识；6.患者未发生呼吸衰竭、休克等并发症。（三）护理计划1.病情监测计划：密切监测生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每30分钟一次，病情稳定后改为每1-2小时一次；监测意识状态、面色、口唇发绀情况；监测血气分析，每4-6小时一次，直至指标正常；监测凝血功能（PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体），遵医嘱及时复查；监测下肢有无肿胀、压痛，每日测量双下肢腿围（髌骨上15cm、髌骨下10cm）并记录；监测阴道出血量、宫底高度及子宫收缩情况；监测尿量，记录24小时出入量。2.氧疗护理计划：给予鼻导管或面罩吸氧，根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在95%以上；保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予翻身、拍背、雾化吸入。3.体位与活动护理计划：急性期（发病72小时内）嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或抬高床头30°，以利于呼吸；避免深呼吸、剧烈咳嗽、翻身过快，防止血栓脱落；72小时后根据病情逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立到缓慢行走，活动时有人陪伴，避免突然改变体位。4.疼痛护理计划：评估患者胸痛程度（采用NRS评分法），遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛；避免按压胸部，减少胸膜刺激。5.抗凝治疗护理计划：严格遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钠），按时按量给药，观察药物不良反应；注射低分子肝素钠时选择腹部脐周皮下注射，轮换注射部位，避免同一部位反复注射，注射后按压5-10分钟，防止出血；告知患者抗凝治疗的重要性、疗程及注意事项。6.心理护理计划：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰；向患者解释疾病的发生、发展及治疗预后，减轻其焦虑情绪；鼓励家属陪伴，给予情感支持；指导患者通过与新生儿视频、电话等方式联系，缓解对新生儿的思念。7.饮食与营养护理计划：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以降低血液黏稠度；指导患者合理控制血糖，避免高糖、高脂食物，少食多餐。8.健康教育计划：向患者及家属讲解肺栓塞的病因、危险因素、临床表现及预防措施；讲解抗凝药物的作用、用法、疗程及注意事项，如出现牙龈出血、皮肤瘀斑、阴道流血增多等出血迹象及时告知医护人员；讲解产后康复知识，包括活动、饮食、个人卫生等；指导患者出院后定期复查凝血功能、下肢血管超声及肺动脉CTA，遵医嘱调整抗凝药物剂量；告知患者避免久坐、久卧，适当运动，穿着医用弹力袜预防血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）急性期紧急护理（5月11日01:20-04:30）患者突发胸闷、呼吸困难、胸痛时，立即将其平卧，头偏向一侧，防止窒息，同时通知医生。给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂升至94%。建立静脉通路，遵医嘱急查血常规、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、BNP等。密切观察患者意识状态、生命体征变化，每15分钟记录一次：01:35，T37.3℃，P115次/分，R30次/分，BP100/60mmHg，SpO₂93%；01:50，患者仍感胸闷、胸痛，NRS评分6分，遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注，10分钟后患者胸痛缓解，NRS评分降至3分，呼吸26次/分，P105次/分；02:10，血气分析回报：pH7.30，PaO₂62mmHg，PaCO₂34mmHg，BE-4.0mmol/L，遵医嘱将氧疗方式改为面罩吸氧，氧流量8L/min，30分钟后复查血气分析：pH7.33，PaO₂70mmHg，PaCO₂36mmHg，BE-2.5mmol/L；03:00，下肢血管超声检查回报未见明显血栓，排除下肢深静脉血栓形成；04:00，患者生命体征：T37.2℃，P98次/分，R24次/分，BP108/65mmHg，SpO₂95%，胸闷、胸痛症状较前减轻；04:30，肺动脉CTA回报右肺下叶肺动脉分支多发充盈缺损，确诊肺栓塞，医生医嘱予低分子肝素钠6000U皮下注射（腹部脐周），立即执行。（二）稳定期护理（5月11日04:30-5月15日）1.病情监测：严格按照护理计划监测生命体征，5月11日06:00-12:00每30分钟一次，生命体征平稳后改为每1小时一次，5月12日起改为每2小时一次。5月11日08:00复查凝血功能：PT12.5s，APTT40s，INR1.1，FIB4.0g/L，D-二聚体2.8mg/L（FEU）；14:00复查血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.0mmol/L，遂将面罩吸氧改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO₂维持在96%-98%。5月12日复查凝血功能：PT13.0s，APTT42s，INR1.2，D-二聚体2.0mg/L（FEU）；下肢腿围测量：右侧髌骨上15cm为38cm，髌骨下10cm为32cm，左侧分别为37cm、31cm，双下肢腿围差值小于1cm，无肿胀、压痛。5月13日复查血气分析正常，停用氧疗，SpO₂维持在95%-97%。5月14日复查凝血功能：PT13.5s，APTT45s，INR1.3，D-二聚体1.5mg/L（FEU）。期间密切监测阴道出血量，每日测量宫底高度，宫底从脐下2指逐渐降至脐下4指，阴道流血量逐渐减少，色暗红，无异味。监测尿量正常，24小时出入量平衡。2.体位与活动：5月11日04:30-5月13日04:30（72小时内）嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，抬高床头30°，协助患者翻身时动作轻柔，避免剧烈翻动。5月13日04:30后，指导患者在床上坐起，每次15-20分钟，每日3次，无不适反应；5月14日开始协助患者床边站立，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加站立时间；5月15日患者可缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次，活动时有人陪伴，未出现胸闷、呼吸困难等不适。3.抗凝治疗护理：患者从5月11日04:30开始给予低分子肝素钠6000U皮下注射，每12小时一次。注射时严格选择腹部脐周皮下组织，左右交替注射，注射点距脐周2cm以外，避免在同一部位反复注射。注射方法采用垂直进针，推注药物后停留5秒再拔针，拔针后用干棉签按压5-10分钟，力度以皮肤下陷1cm为宜，防止出血。每日观察注射部位有无瘀斑、血肿，患者未出现注射部位出血情况。5月13日医生根据凝血功能结果调整低分子肝素钠剂量为5000U皮下注射，每12小时一次。告知患者抗凝治疗需持续6个月，不可自行停药或调整剂量，如有出血迹象及时告知。4.疼痛与心理护理：5月11日患者胸痛NRS评分3分，遵医嘱未再给予止痛药物，指导患者深呼吸、听轻音乐放松，分散注意力。主动与患者沟通，向其解释肺栓塞的治疗方案及预后，告知目前病情稳定，减轻其焦虑情绪。患者担心新生儿喂养问题，联系新生儿科医护人员，告知新生儿情况良好，协助患者进行挤奶，将乳汁送至新生儿科喂养，患者情绪逐渐稳定。5月12日患者胸痛症状基本消失，NRS评分0分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流。5.饮食与血糖护理：给予患者高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣、油腻食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000ml左右。监测患者血糖，空腹血糖波动在4.6-5.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.5-7.5mmol/L，血糖控制良好。指导患者少食多餐，避免高糖食物，餐后适当在床上活动。（三）康复期护理（5月16日-5月20日）1.活动指导：逐渐增加患者活动量，5月16日患者可行走20-30分钟，每日2次；5月18日可行走30-40分钟，每日2次，无胸闷、呼吸困难等不适。指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防血栓形成。2.抗凝监测与护理：继续给予低分子肝素钠5000U皮下注射，每12小时一次，定期复查凝血功能。5月17日复查凝血功能：PT14.0s，APTT48s，INR1.4，D-二聚体1.0mg/L（FEU）；5月19日复查凝血功能：PT14.5s，APTT50s，INR1.5，指标均在目标范围内。患者注射部位无出血、瘀斑，无牙龈出血、皮肤瘀斑等其他出血迹象。3.健康教育与出院指导：向患者及家属详细讲解肺栓塞的病因、危险因素、预防措施，强调产后适当活动、避免久坐久卧的重要性。讲解抗凝药物的作用、用法、疗程及注意事项，告知患者出院后需继续使用低分子肝素钠抗凝治疗，4周后改为华法林口服，定期复查凝血功能（每周一次），根据INR调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间。指导患者出院后注意休息，避免劳累，合理饮食，控制血糖，保持心情舒畅。告知患者出院后如出现胸闷、呼吸困难、胸痛、下肢肿胀或出血迹象，及时就医。指导患者正确进行母乳喂养，如出现乳汁不足，可通过饮食调整、乳房按摩等方式改善。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：患者产后6小时突发肺栓塞症状，护理人员能迅速识别病情变化，立即采取紧急护理措施，如吸氧、建立静脉通路、监测生命体征等，为医生诊断和治疗争取了时间，避免了病情进一步恶化。2.多学科协作良好：在患者诊疗过程中，护理人员与医生、检验科、放射科、新生儿科等多科室密切协作，及时完成各项检查和治疗，确保患者得到全面、有效的诊疗。例如，联系新生儿科医护人员告知新生儿情况，协助患者挤奶喂养新生儿，缓解了患者的焦虑情绪。3.抗凝护理规范：严格按照医嘱给予抗凝药物，规范注射方法和部位，密切观察药物不良反应，患者在抗凝治疗期间未出现明显出血倾向，凝血功能指标控制在目标范围内，保证了抗凝治疗的安全性和有效性。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动沟通，给予心理支持，帮助患者解决新生儿喂养问题，使患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗与护理，促进了患者的康复。（二）护理不足1.早期风险评估不够全面：患者存在妊娠期糖尿病、肥胖等肺栓塞高危因素，但在产后早期未给予足够的重视，未及时采取针对性的预防措施，如更早地指导患者进行下肢活动、使用间歇充气加压装置等，增加了肺栓塞的发生风险。2.健康教育的深度和广度不足：在患者入