产褥期病毒性疾病的护理个案

产褥期病毒性疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，G1P1，因“产后10天，发热伴乏力3天”于2025年5月15日收入我院产科产后康复病区。患者既往体健，无慢性病史，无传染病接触史，否认药物过敏史。孕期定期产检，各项指标均正常，孕39+2周于2025年5月5日在我院经阴道自然分娩一活女婴，出生体重3200g，Apgar评分10分，产后母婴同室，母乳喂养。（二）主诉与现病史患者产后第7天无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自行物理降温后体温可暂时下降，但随后又反复升高，最高达38.9℃。产后第9天出现双侧乳房胀痛，乳汁分泌减少，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%；C反应蛋白15mg/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L。为进一步诊治收入院。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头面部无异常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部可见一长约3cm的会阴侧切伤口，愈合良好，无红肿、渗液。子宫底位于脐下2指，质硬，无压痛。双侧乳房对称性肿胀，质韧，压痛明显，乳头无皲裂，挤压乳房可见少量淡黄色乳汁流出。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-15）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例56%，淋巴细胞比例37%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L；C反应蛋白20mg/L；降钙素原0.15ng/ml；血生化（2025-05-15）：谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素20μmol/L，白蛋白35g/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；凝血功能正常；病毒学检查：巨细胞病毒（CMV）-IgM阳性，CMV-IgG阳性，CMV-DNA定量1.2×10⁴copies/ml；乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性；甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性。2.影像学检查：胸部X线片（2025-05-15）：双肺纹理清晰，未见明显实变影；腹部B超（2025-05-15）：子宫大小约8.0cm×5.5cm×4.5cm，肌层回声均匀，宫腔内未见明显残留组织，双侧附件区未见明显异常；乳腺B超（2025-05-15）：双侧乳腺腺体层增厚，回声增粗、不均匀，可见散在小片状低回声区，未见明显占位性病变，考虑乳腺淤积。3.新生儿检查：新生儿出生后第10天，体温36.8℃，精神状态良好，吃奶正常，体重3300g。血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%；CMV-IgM阴性，CMV-IgG阳性（考虑母传抗体），CMV-DNA定量＜5.0×10²copies/ml。（五）病情评估与诊断根据患者产后10天出现发热、乏力，双侧乳房胀痛，结合实验室检查CMV-IgM阳性、CMV-DNA定量升高，乳腺B超提示乳腺淤积，排除其他感染性疾病，目前诊断为：1.产褥期巨细胞病毒感染；2.急性乳腺炎（双侧，淤积期）。患者目前病情中等，无明显脏器功能损害，但需密切监测病情变化，防止病情进展。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与巨细胞病毒感染有关。2.疼痛与双侧乳腺淤积有关。3.焦虑与担心自身病情及新生儿健康有关。4.知识缺乏缺乏产褥期病毒性疾病的相关知识及母乳喂养指导知识。5.有传播感染的风险与巨细胞病毒具有传染性有关。6.潜在并发症：肝功能损害加重、病毒性肺炎、新生儿巨细胞病毒感染。（二）护理目标1.患者体温在3天内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），发热症状缓解。2.患者双侧乳房胀痛症状在5天内明显减轻或消失，乳汁分泌通畅。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握产褥期巨细胞病毒感染的相关知识及母乳喂养的正确方法。5.采取有效隔离措施，避免病毒传播给新生儿及其他易感人群。6.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.体温监测与降温护理：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；遵医嘱使用退热药物，并观察用药效果及不良反应。2.乳房护理：指导患者正确的乳房排空方法，如手法挤奶、使用吸奶器等，每2-3小时排空一次乳房。给予乳房热敷，每次15-20分钟，每日3-4次，促进乳腺管通畅。观察乳房肿胀、疼痛情况及乳汁性状变化。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者解释病情及治疗方案，告知患者巨细胞病毒感染经过积极治疗后预后良好，减轻其对自身病情及新生儿健康的担忧。鼓励家属给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.健康宣教：向患者及家属讲解产褥期巨细胞病毒感染的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施。指导患者掌握母乳喂养的正确姿势、含接姿势及挤奶方法，告知患者在治疗期间母乳喂养的注意事项。5.感染控制：对患者实施接触隔离，告知患者注意个人卫生，勤洗手，避免与新生儿密切接触时的体液传播，如亲吻、口对口喂食等。医护人员在接触患者前后要严格执行手卫生，使用一次性医疗器械，对患者使用过的物品进行消毒处理。6.病情观察与并发症预防：密切观察患者的意识状态、生命体征、精神状态、食欲、尿量等情况。定期复查血常规、血生化、CMV-DNA定量等指标，监测肝功能变化。观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺部感染症状，有无黄疸、肝区疼痛等肝功能损害加重表现。密切观察新生儿的精神状态、吃奶情况、体温、体重增长等，定期进行新生儿CMV相关检查。7.用药护理：遵医嘱给予抗病毒药物（如更昔洛韦）及保肝药物治疗，严格按照医嘱剂量、时间给药，观察药物的疗效及不良反应，如恶心、呕吐、白细胞减少等。告知患者用药期间的注意事项，如多饮水、定期复查血常规等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-05-15）患者入院时体温38.5℃，精神萎靡，双侧乳房胀痛明显。责任护士热情接待患者，向其介绍病区环境、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续。立即为患者测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱采集血标本送检。给予温水擦浴物理降温，同时向患者及家属解释降温的目的及方法。指导患者进行乳房排空，协助患者使用吸奶器挤奶，挤奶后给予乳房热敷20分钟，患者乳房胀痛症状略有缓解。与患者沟通时，发现患者情绪焦虑，担心自己的病情会影响新生儿，责任护士耐心向患者解释病情，告知患者目前新生儿检查结果正常，只要采取适当的隔离措施，就可以降低新生儿感染的风险，同时告知患者积极治疗后病情会很快好转，患者焦虑情绪有所减轻。向患者及家属发放产褥期巨细胞病毒感染的健康宣教资料，初步讲解疾病的相关知识及母乳喂养的注意事项。（二）入院第2天（2025-05-16）患者体温波动在37.8-38.2℃之间，精神状态较前好转。责任护士每4小时测量一次体温，继续给予物理降温。遵医嘱给予更昔洛韦0.25g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日2次，输注过程中密切观察患者有无不良反应，患者未出现恶心、呕吐等不适。指导患者进行手法挤奶，详细示范挤奶的步骤及力度，患者逐渐掌握了正确的挤奶方法，每3小时挤奶一次，每次挤奶量约50-80ml，乳房胀痛症状较前明显减轻。继续对患者进行心理护理，了解到患者仍担心治疗药物对新生儿的影响，责任护士向患者解释更昔洛韦在哺乳期使用的安全性，告知患者目前研究表明药物在乳汁中的浓度较低，对新生儿影响较小，但为了安全起见，可在用药期间将乳汁挤出丢弃，待停药后再恢复母乳喂养，患者表示理解并同意。向患者及家属详细讲解接触隔离的具体措施，如患者接触新生儿前要严格洗手，避免亲吻新生儿，新生儿的衣物、用品要与患者分开清洗消毒等。（三）入院第3天（2025-05-17）患者体温恢复至37.0℃，精神状态良好，食欲有所增加。责任护士继续监测体温，改为每日测量4次。乳房胀痛症状基本消失，乳汁分泌通畅，每次挤奶量约100-120ml。复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例38%；C反应蛋白10mg/L；血生化：谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶42U/L，较前略有下降。遵医嘱继续给予抗病毒及保肝药物治疗，患者用药过程顺利。指导患者进行母乳喂养的模拟训练，如正确的抱奶姿势、新生儿含接姿势等，为停药后恢复母乳喂养做准备。与患者家属沟通，了解到家属对患者的照顾情况，鼓励家属继续给予患者关心与支持，帮助患者尽快康复。（四）入院第5天（2025-05-19）患者体温持续正常，精神状态佳，双侧乳房无胀痛，乳汁分泌正常。复查CMV-DNA定量5.0×10³copies/ml，较入院时明显下降；血生化：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L，恢复至正常范围。遵医嘱减少更昔洛韦用量，改为0.25g静脉滴注，每日1次。责任护士指导患者逐渐增加挤奶间隔时间，从每3小时一次改为每4小时一次，每次挤奶量约150-180ml。向患者及家属讲解产褥期康复的相关知识，如饮食调理、适当活动等，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。鼓励患者适当下床活动，如在病区内散步，每次15-20分钟，每日2-3次，避免过度劳累。（五）入院第7天（2025-05-21）患者一般情况良好，体温正常，无不适症状。复查CMV-DNA定量＜5.0×10²copies/ml；血常规、C反应蛋白、血生化等指标均正常。遵医嘱停用更昔洛韦，继续给予保肝药物治疗1天。责任护士评估患者及家属对疾病知识的掌握情况，患者及家属能够正确说出巨细胞病毒感染的传播途径、预防措施及母乳喂养的注意事项。指导患者恢复母乳喂养，详细告知患者母乳喂养时的注意事项，如喂奶前后要洗手，保持乳头清洁，避免新生儿含着乳头睡觉等。密切观察新生儿的情况，新生儿精神状态良好，吃奶正常，体重增长至3500g，复查CMV-DNA定量仍＜5.0×10²copies/ml。（六）出院当日（2025-05-22）患者病情稳定，体温正常，乳房无胀痛，乳汁分泌通畅，各项检查指标均正常。责任护士为患者办理出院手续，向患者及家属详细交代出院后的注意事项：1.注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠；2.合理饮食，加强营养，促进身体恢复；3.注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换内衣裤；4.继续进行母乳喂养，注意喂奶卫生，定期监测新生儿的生长发育情况；5.出院后1周、2周分别到医院复查血常规、血生化、CMV-DNA定量；6.若出现发热、乳房胀痛、腹痛、阴道异常出血等不适症状，及时到医院就诊。为患者留下科室联系电话，方便患者随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：在患者入院初期发热时，及时采取物理降温措施，并遵医嘱使用退热药物，密切监测体温变化，使患者体温在3天内恢复至正常范围，有效缓解了患者的不适症状。2.乳房护理针对性强：针对患者双侧乳腺淤积的情况，采取了乳房热敷、手法挤奶、使用吸奶器等综合护理措施，指导患者掌握正确的乳房排空方法，使患者乳房胀痛症状在5天内明显减轻并消失，乳汁分泌通畅。3.心理护理细致入微：充分关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过耐心沟通、解释病情、给予心理支持等方式，帮助患者缓解焦虑，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。4.健康宣教全面系统：从患者入院开始，就对患者及家属进行产褥期巨细胞病毒感染的相关知识、母乳喂养指导、感染控制措施等方面的健康宣教，采用口头讲解、发放资料、示范操作等多种方式，确保患者及家属能够掌握相关知识与技能。（二）护理不足1.对患者用药期间的心理支持不够充分：在患者使用更昔洛韦期间，虽然向患者解释了药物的安全性，但对于患者担心药物对新生儿影响的心理顾虑，未能给予更深入的沟通与疏导，导致患者在用药初期仍有一定的心理压力。2.感染控制措施的落实监督不够严格：虽然向患者及家属讲解了接触隔离的具体措施，但在实际护理过程中，对患者及家属落实隔离措施的情况监督不够到位，如患者有时在接触新生儿前洗手不够彻底，家属对新生儿用品的消毒意识不够强等。3.对新生儿的观察不够全面：在护理过程中，主要关注患者的病情变化，对新生儿的观察重点放在了体温、吃奶情况、体重增长等方面，对新生儿的精神状态、皮肤情况等细节观察不够全面，未能及时发现新生儿的一些细微变化。（三）改进措施1.加强用药期间的心理护理：在患者使用药物前，详细向患者及家属介绍药物的作用、用法、用量、安全