护理质量控制实施方案

护理质量控制实施方案

一、质控、安全与持续改进管理组成员

组长：

副组长：

组员：

二、护理质量控制的原则

在分管院领导的领导下，由护理部二级质控组、科室一级质控组

组成二级护理质量管理体系，负责落实护理质量持续改进，保证患者

的安全，具体执行护理质量控制的五大原则：

（1）预防为主：安全为先，预防于未然。

（2）全面控制：基础质量、环节质量、终末质量齐抓共管。

（3）全员参与：倡导“自控”，人人参与

（4）全程控制：前馈控制（事前）、现场控制（事中）、反馈

控制（事后）有机结合。

（5）综合控制：服务质量控制与工作质量控制同举并重。

三、护理质量管理体系的建立

1.一级质控组织：是由护士长任组长、护士参加的科室质量活

动小组。

2.二级质控组织：是由护理部主任任组长、由护士长和骨干护

士共同参与的病区质量活动。

四、各级质控组工作职责

1.一级质控组织职责

(1)在护士长的指导下进行临床护理检查，护士长每天对科室

护理质量进行随机检查，质控小组人员对所负责的项目每周至少护理

工作质量检查一次。

(2)发现问题及时反馈给当事护理人员，督促其纠正。

(3)护士长每月组织汇总与反馈，同时对一、二级质控及医院

其他相关部门检查中的反馈问题组织讨论，找出主要问题，制定整改

措施，进行整改。

(4)对科室发生的护理不良事件及时上报、讨论、分析与整改。

2.二级质控组织职责：

(1)负责对全院各护理单元在二级质量检查及医院其他相关部

门检查中的问题进行整改追踪。

(2)每月组织讨论各科室护理工作中频发存在的主要质量问题。

(3)每月对住院病人满意度调查、III级以上的护理不良事件组

织讨论、与分析，督导整改。

(4)二级质控组按照护理质量与安全管理委员会制定的质控检

查标准，本着严格、认真、公平的原则进行护理质量检查。

(5)每月质控检查结束后及时汇总，召开全院护士长会议进行

反馈，讨论发现问题，提出整改措施，提高护理质量。

(6)为使检查结果真实客观，检查方式采取每月检查重点与全

面相结合的原则，加强对重点环节质控和突出问题的整改效果和追踪。

(7)对检查中反映有争议的问题，护理质量管理委员会成员共

同讨论后统一标准。

（8）每月组织召开护理质量与安全委员会。

五、质量检查的内容

一级质控检查内容

1.普通护理单元：病区护理管理质量标准、特护、一级、基础护

理管理质量标准、护理文书书写管理质量标准、病区消毒管理质量标

准、护理质量与安全检查评分标准、护士礼仪、行为规范考核评分标

准、优质护理服务评分标准。

2.特殊护理单元：

（1）产房工作质量考核评分标准；

（2）消毒供应室护理管理质量；

（3）手术室扩理管理质量；

（4）血液透析室护理管理质量标准

（5）儿科新生儿病区护理管理质量；

（6）急诊科拧理管理质量；

（7）消化内镜中心护理管理质量；

（8）重症医学科护理管理质量；

另附普通单元相关质量管理标准。

二级质控内容

在一级质控内容基础上增加护士长管理质量标准；

六、检查方法与频次

1.二级质控组织：

（1）每月完成护士长、护理单元目标管理相关检查；

（2）每月对二级质控及医院其他相关部门检查中存在的主要质

量问题进行追踪和督导，对突出问题进行整理、提出整改措施，并追

踪评价。对科室连续出现的护理问题，要求科室分析原因，提出整改

措施，做到持续改进。

七、修订和完善护理质控标准根据新疆护理质控中心《护理质控

标准》

结合我院实际，修订和完善护理质控标准，根据去年工作薄弱环

节建立我院护理质量指标评价体系，加强各级质控成员培训。

八、2024年护理质量管理目标考核标准如下:

指标名称年度目标值

分级护理合格率（90分）290%

护理文书合格率（90分）290%

护理基础病区管理质量合格率（90分）290%

指标消毒隔离质量合格率（90分）^90%

手卫生依从性275%

急救物品、药品合格率100%

住院患者跌倒/坠床发生率W0%o

护理敏感有伤害的跌倒/坠床发生率W0%o

指标给药错误发生率WO%0

院内压疮发生率WO%0

尿管非计划拔管发生率<0%o

胃管非计划拔管发生率W0%。

中心导管非计划拔管发生率W0%。

气管导管非计划拔管发生率W0%。

呼吸机相关性肺炎发生率VAP(%o)W0%o

中心导管相关血流感染发生率