肱骨骨折的护理个案

肱骨骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：52岁，婚姻状况：已婚，职业：建筑工人，入院时间：2025年9月10日14:30，入院科室：骨科，住院号：20250910012。患者因“高处坠落致右上臂疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者家属代诉，患者于当日12:00左右在工地3米高脚手架作业时，不慎失足坠落，右侧身体先着地，当即感右上臂剧烈疼痛，无法活动，伴局部肿胀，无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛，无呼吸困难。工友立即拨打120，急诊送入我院。（二）现病史与既往史现病史：患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。右上臂中段肿胀明显，周径约32cm（左侧同部位周径26cm），局部皮肤无破损，可触及骨擦感及异常活动，压痛（++++），纵向叩击痛阳性，右肘关节及肩关节主动、被动活动均受限，右手五指感觉正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间约2秒。急诊行右上臂X线片检查示：右侧肱骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，骨折线累及髓腔。血常规检查：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。既往史：患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（三）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。身高175cm，体重70kg，BMI：22.86kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右上臂中段肿胀、压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，右上肢长度较左侧缩短约2cm，右肘关节屈曲受限（被动屈曲约90°），右肩关节外展、上举受限（被动外展约30°，上举约45°），右手握力减弱，五指感觉正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间正常。其余肢体无畸形，活动自如，感觉、血运良好。（四）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，因意外受伤需停工治疗，担心治疗费用及家庭经济负担，同时害怕骨折愈合不良影响后续工作能力，出现焦虑、烦躁情绪。家属对患者病情较为关心，但缺乏骨折护理相关知识，存在担忧心理。患者平时社交活动较少，住院期间主要由配偶陪护。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨骨折断端移位、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛限制有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部压迫有关。4.有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折移位压迫血管神经有关。5.焦虑：与担心病情预后、治疗费用及家庭负担有关。6.知识缺乏：与缺乏肱骨骨折治疗及康复护理知识有关。7.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；掌握正确的患肢摆放方法；皮肤完整无压疮；患肢末梢血运、感觉正常；焦虑情绪有所缓解。2.中期目标（入院4-14天）：患者能配合进行患肢功能锻炼；掌握骨折护理相关知识；未发生便秘及其他并发症；焦虑情绪明显改善。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者骨折断端位置良好，愈合顺利；患肢功能逐步恢复，能完成日常生活活动；无护理相关并发症；心理状态平稳，能积极面对康复过程。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用NRS疼痛评分法，每4小时评估1次并记录；②遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，观察药物疗效及不良反应；③抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀；④给予局部冷敷（入院48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛和肿胀；⑤指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法减轻疼痛。2.躯体活动障碍护理：①协助患者保持患肢功能位，用枕垫抬高患肢，避免患肢负重及过度活动；②指导患者进行患肢肌肉等长收缩训练，如握拳、松拳动作，每日3-4次，每次10-15分钟，促进血液循环，防止肌肉萎缩；③在医生指导下，逐步进行患肢关节被动及主动活动训练，如肘关节屈伸、肩关节外展等，根据患者耐受程度调整活动幅度和频率；④协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣等，避免患者自行用力导致骨折移位。3.皮肤完整性护理：①保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；②每2小时协助患者翻身1次，翻身时注意保护患肢，避免拖、拉、推等动作；③评估患者皮肤状况，重点观察骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）的皮肤颜色、温度、有无压红等；④指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；⑤对骨隆突部位进行局部按摩，促进血液循环，每日2次，每次5-10分钟。4.外周神经血管功能护理：①密切观察患肢末梢血运，包括皮肤颜色、温度、肿胀程度，触摸桡动脉搏动，检查毛细血管充盈时间，每2小时1次并记录；②观察患肢感觉及运动功能，询问患者有无手指麻木、刺痛感，检查手指活动情况；③如发现患肢皮肤苍白、温度降低、肿胀加剧、桡动脉搏动减弱或消失、手指麻木无力等异常情况，立即报告医生处理；④避免患肢包扎过紧，保持外固定松紧适宜。5.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；②向患者及家属详细讲解肱骨骨折的治疗方案、预后情况及治疗费用，减轻其心理负担；③鼓励患者家属多给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心；④介绍康复良好的病例，让患者树立积极的治疗心态；⑤根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志等，丰富患者的住院生活，分散其注意力。6.知识宣教：①向患者及家属讲解肱骨骨折的病因、临床表现、治疗方法及康复过程；②指导患者正确进行患肢功能锻炼的方法、时间和注意事项；③告知患者饮食注意事项，如增加富含蛋白质、钙、维生素的食物摄入，避免辛辣刺激性食物；④讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药；⑤告知患者定期复查的重要性及复查时间。7.便秘预防护理：①指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml；②调整饮食结构，增加富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等；③指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每日2-3次，每次10-15分钟，促进肠蠕动；④鼓励患者在病情允许的情况下，适当增加床上活动量；⑤如患者出现便秘，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15mlpoqd。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于2025年9月10日14:30入院，入院后立即给予生命体征监测，T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%，生命体征平稳。协助患者平卧于病床，抬高右上臂，高于心脏水平，用枕垫妥善固定，避免患肢活动。给予NRS疼痛评分8分，遵医嘱立即给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至5分。进行右上臂局部冷敷，每次15分钟，间隔1小时重复1次。同时完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院注意事项，初步讲解骨折护理要点，缓解患者紧张情绪。（二）术前护理干预（入院第1-3天）入院第1天，患者NRS疼痛评分波动在3-4分，继续给予抬高患肢、冷敷及口服镇痛药治疗。完善术前相关检查，X线片示右侧肱骨中段粉碎性骨折，断端移位明显，骨科医生查看患者后决定行“右侧肱骨中段骨折切开复位内固定术”。向患者及家属详细讲解手术目的、方法、术前术后注意事项，签署手术同意书。指导患者进行患肢握拳、松拳等长收缩训练，每次10分钟，每日3次。评估患者皮肤状况，无压红、破损，协助患者翻身2小时1次。患者仍有焦虑情绪，再次与患者沟通，解答其关于手术及预后的疑问，家属表示会积极配合护理。入院第2天，患者生命体征平稳，T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg。患肢肿胀较前减轻，周径约30cm，疼痛评分3分。继续进行功能锻炼，增加训练时间至每次15分钟。术前准备：备皮（右侧上臂及腋窝区）、皮试（头孢类抗生素）、禁食禁水（术前12小时禁食，4小时禁水）。指导患者练习床上排尿、排便，避免术后尿潴留、便秘。给予术前宣教，告知患者手术时间、手术室相关流程，缓解其术前紧张情绪。入院第3天，患者于8:00在全麻下行“右侧肱骨中段骨折切开复位内固定术”，术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。术前测量生命体征：T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：128/78mmHg。协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。术后12:00患者安返病房，全麻未醒，给予去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续心电监护及氧气吸入（流量2L/min）。监测生命体征：T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：132/82mmHg，SpO₂：99%。观察患肢敷料有无渗血、渗液，患肢末梢血运良好，皮肤红润，温度正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间2秒。术后6小时协助患者翻身，改为半卧位，抬高患肢，高于心脏水平。遵医嘱给予静脉补液、止血、止痛、抗感染等治疗。术后患者NRS疼痛评分4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至2分。（三）术后护理干预（入院第4-14天）入院第4天，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。患肢敷料干燥，无渗血、渗液，肿胀较术后明显减轻，周径约28cm。指导患者进行患肢肌肉等长收缩训练，如握拳、松拳、肱二头肌、肱三头肌收缩训练，每次15分钟，每日4次。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等。患者未出现腹胀、便秘，饮食、睡眠良好。向患者及家属讲解术后康复训练的重要性，指导其正确进行训练。入院第5天，患者生命体征正常，T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：126/76mmHg。患肢疼痛评分2分，停止静脉止痛药物，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h。继续进行患肢功能锻炼，增加肘关节被动屈伸训练，由护士协助进行，每次屈伸10次，每日2次，活动幅度以患者耐受为宜。观察患肢感觉及运动功能，患者手指活动灵活，无麻木、刺痛感。入院第7天，患者患肢肿胀基本消退，周径约27cm，疼痛评分1分，停用口服镇痛药。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L。伤口换药，见伤口愈合良好，无红肿、渗液，拆线时间定于术后14天。指导患者进行肘关节主动屈伸训练，每次15分钟，每日3次，同时进行肩关节被动外展训练，外展角度逐渐增加至60°。患者焦虑情绪明显改善，能积极配合康复训练。入院第10天，患者患肢功能锻炼进展顺利，肘关节主动屈伸可达120°，肩关节被动外展可达90°，主动外展可达45°。指导患者进行肩关节主动上举训练，每次10分钟，每日3次。饮食正常，睡眠良好，未发生便秘及皮肤压疮等并发症。向患者宣教出院后康复训练计划及注意事项。入院第14天，患者伤口愈合良好，予以拆线。复查右上臂X线片示：右侧肱骨中段骨折内固定在位，骨折断端对位对线良好，可见少量骨痂形成。患者生命体征平稳，患肢无疼痛，肘关节主动屈伸可达135°，肩关节主动外展可达90°，上举可达60°，右手握力基本恢复正常。患者及家属对治疗护理效果满意，无护理相关并发症。（四）出院指导与随访计划1.出院指导：①休息与活动：保证充足睡眠，避免过度劳累；继续进行患肢功能锻炼，循序渐进增加活动量和活动范围，避免患肢负重（术后3个月内避免提重物），防止骨折移位。具体训练计划：肘关节主动屈伸训练每日3次，每次20分钟，逐渐达到正常活动范围；肩关节主动外展、上举训练每日3次，每次20分钟，术后1个月肩关节外展可达120°，上举可达90°，术后2个月基本恢复正常功能。②饮食指导：加强营养，增加富含蛋白质（如鱼、肉、蛋、奶、豆制品）、钙（如牛奶、豆制品、虾皮）、维生素（如新鲜蔬菜、水果）的食物摄入，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。③用药指导：继续规律服用降压药物，监测血压变化，将血压控制在理想范围。④伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓、摩擦伤口，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，及时就医。⑤复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，观察骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。2.随访计划：出院后1周内进行电话随访，了解患者出院后病情变化、功能锻炼情况及有无并发症；术后1个月、3个月、6个月门诊随访，复查X线片，评估骨折愈合及患肢功能恢复情况，给予康复指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后采用NRS疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，及时给予药物止痛及物理止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛护理过程中，根据患者疼痛评分变化及时调整止痛方案，从静脉用药到口服药物再到停药，体现了个体化的疼痛管理。2.功能锻炼循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了科学合理的功能锻炼计划，从术前的肌肉等长收缩训练到术后的被动关节活动再到主动关节活动，循序渐进，避免了因过早或过度活动导致骨折移位，同时促进了患肢功能的恢复。在功能锻炼过程中，护士亲自示范、指导，确保患者掌握正确的训练方法。3.心理护理贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，护士主动与患者及家属沟通交流，多次进行心理疏导，讲解疾病相关知识及康复良好的病例，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能积极配合治疗和护理。家属的积极参与也为患者的心理支持提供了重要保障。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识和康复护理的宣教，但在宣教过程中，对患者个体差异考虑不足，宣教内容较为笼统，部分患者及家属对功能锻炼的细节和注意事项理解不够透彻，在后续随访中发现患者存在功能锻炼不规范的情况。2.并发症预防的预见性不足：在患者术后卧床期间，虽然采取了预防压疮和便秘的护理措施，但对患者潜在的并发症风险评估不够全面，如未充分考虑患者因高血压病史可能导致的心血管意外风险，在护理过程中未加强对血压的动态监测和心血管方面的护理干预。3.护理记录的完整性有待提高：护理记录中对患者心理状态变化、