春季卡他性结膜炎的护理个案

春季卡他性结膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：12岁，民族：汉族，籍贯：山东省济南市，入院时间：2025年3月15日，入院科室：眼科，住院号：20250315008，联系电话：138****5678，监护人：父亲张先生，关系：父子，联系电话：139****6789。（二）主诉双眼瘙痒反复发作3年，加重伴异物感、分泌物增多5天。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现双眼瘙痒，以春季为甚，每年3-5月症状明显，曾于当地医院诊断为“春季卡他性结膜炎”，给予“色甘酸钠滴眼液”点眼后症状可缓解。今年3月上旬患者再次出现双眼瘙痒，自行使用去年剩余的色甘酸钠滴眼液，效果欠佳。5天前瘙痒症状加重，伴双眼异物感、烧灼感，晨起时可见双眼睑缘有白色黏液性分泌物，偶有畏光、流泪，无视力下降、眼痛等不适。为求进一步诊治，今日来我院眼科就诊，门诊以“春季卡他性结膜炎（双眼）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（五）个人史与家族史个人史：足月顺产，生长发育正常，适龄入学，学习成绩中等。平素喜欢户外活动，对花粉、尘螨等物质敏感。家族史：父母体健，否认家族中有类似眼病患者，否认遗传性疾病史。（六）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，体重42kg，身高155cm。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：视力：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。双眼睑缘轻度充血，睑结膜充血（++），上睑结膜可见大量乳头增生，呈铺路石样改变，球结膜充血（++），下方球结膜可见少量滤泡，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。双眼结膜刮片检查：可见大量嗜酸性粒细胞。（七）辅助检查1.血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，嗜酸性粒细胞百分比8%（正常参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数0.84×10⁹/L（正常参考值0.05-0.5×10⁹/L）。2.过敏原检测：花粉（+++），尘螨（++），宠物毛发（+），霉菌（-）。3.泪液分泌试验：右眼12mm/5min，左眼11mm/5min（正常参考值10-15mm/5min）。4.结膜分泌物涂片检查：找到大量嗜酸性粒细胞。（八）诊断依据与诊断结果1.诊断依据：患者为青少年男性，双眼瘙痒反复发作3年，春季加重，此次症状加重伴异物感、分泌物增多5天；眼部专科检查示双眼睑结膜充血（++），上睑结膜铺路石样乳头增生，球结膜充血（++）；结膜刮片检查可见大量嗜酸性粒细胞；血常规提示嗜酸性粒细胞百分比及计数升高；过敏原检测示花粉、尘螨过敏。2.诊断结果：春季卡他性结膜炎（双眼）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.舒适受损：与双眼瘙痒、异物感、烧灼感有关。2.有感染的危险：与结膜充血、分泌物增多，眼部黏膜屏障功能受损有关。3.知识缺乏：与患者及家属对春季卡他性结膜炎的病因、治疗方法、护理措施及预防知识不了解有关。4.焦虑：与疾病反复发作、担心影响视力有关。（二）护理目标1.患者双眼瘙痒、异物感、烧灼感等不适症状在入院3天内明显缓解，7天内基本消失。2.住院期间患者眼部无继发感染发生。患者及家属在出院前能够掌握春季卡他性结膜炎的病因、治疗方法、护理措施及预防知识，能正确进行眼部用药和护理。4.患者焦虑情绪在入院5天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。（三）护理措施计划1.针对舒适受损的护理措施：（1）保持病室环境安静、整洁，温湿度适宜，避免强光刺激，光线宜柔和。（2）指导患者避免用手揉眼，防止加重眼部不适及引起感染。（3）遵医嘱给予抗过敏滴眼液（如奥洛他定滴眼液）、糖皮质激素滴眼液（如氟米龙滴眼液）等药物点眼，严格按照医嘱的剂量和时间给药，并观察用药后的效果及不良反应。（4）给予眼部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以缓解眼部瘙痒和充血症状。（5）鼓励患者多休息，避免长时间用眼，减少眼部疲劳。2.针对有感染危险的护理措施：（1）保持眼部清洁，指导患者用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼睑缘及结膜囊内的分泌物，每日2-3次。（2）告知患者注意个人卫生，勤洗手，避免与他人共用毛巾、脸盆等个人用品。（3）严格执行无菌操作技术，在为患者进行眼部护理和给药时，确保操作过程无菌。（4）密切观察患者眼部症状变化，如发现结膜充血加重、分泌物增多、视力下降等感染迹象，及时报告医生并配合处理。（5）遵医嘱合理使用抗生素滴眼液，预防感染。3.针对知识缺乏的护理措施：（1）采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解春季卡他性结膜炎的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。（2）向患者及家属示范正确的眼部用药方法，包括滴眼液的摇匀、点眼姿势、点眼后的按压等，并让患者及家属进行回示教，确保其掌握。（3）告知患者及家属疾病的诱发因素，如花粉、尘螨、宠物毛发等，指导其在春季花粉季节减少户外活动，外出时佩戴口罩、眼镜等，避免接触过敏原。（4）向患者及家属发放春季卡他性结膜炎的健康宣教资料，供其随时查阅。（5）定期与患者及家属沟通，解答其提出的疑问，及时补充相关知识。4.针对焦虑的护理措施：（1）主动与患者沟通交流，关心体贴患者，了解其内心感受和担忧，给予心理支持和安慰。（2）向患者介绍疾病的治疗效果和成功案例，增强其战胜疾病的信心。（3）鼓励患者参与一些轻松愉快的活动，如听音乐、看课外书等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。（4）与家属密切配合，共同给予患者心理支持，营造良好的治疗氛围。（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者于2025年3月15日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，引导其熟悉病房环境，介绍主管医生、责任护士及病房规章制度。为患者测量生命体征，进行入院评估，详细询问病史，完成护理病历书写。向患者及家属说明各项检查的目的、方法和注意事项，协助患者完成血常规、过敏原检测、结膜刮片等辅助检查。由于患者双眼瘙痒明显，遵医嘱立即给予奥洛他定滴眼液点双眼，每次1滴，每6小时1次，并给予眼部冷敷15分钟，缓解眼部不适。同时，安慰患者，缓解其紧张情绪，告知患者积极配合治疗和护理，症状会很快得到缓解。（二）住院期间护理1.病情观察：责任护士每日定时为患者进行眼部专科检查，密切观察患者双眼视力、眼压、结膜充血程度、乳头增生情况、分泌物性质及量等变化，并做好记录。3月16日（入院第2天），患者诉双眼瘙痒症状较入院时有所减轻，异物感仍存在，眼部检查示双眼睑结膜充血（+），上睑结膜乳头增生较前减少，球结膜充血（+），分泌物较前减少。3月18日（入院第4天），患者双眼瘙痒、异物感基本消失，眼部检查示双眼睑结膜充血（±），上睑结膜乳头增生明显减少，球结膜无明显充血，分泌物消失。3月20日（入院第6天），患者眼部无明显不适症状，眼部检查示双眼睑结膜、球结膜无充血，上睑结膜乳头增生基本消退。2.用药护理：严格按照医嘱为患者进行眼部用药。奥洛他定滴眼液点双眼，每次1滴，每6小时1次；氟米龙滴眼液点双眼，每次1滴，每4小时1次（使用3天后改为每6小时1次，再使用3天后改为每日2次）；妥布霉素滴眼液点双眼，每次1滴，每6小时1次（预防感染，使用5天后停用）。在给药前，向患者及家属再次示范正确的用药方法：点眼时患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将滴眼液滴入下结膜囊内，每次1滴，避免药液直接滴在角膜上，滴药后用手指按压内眼角5-10分钟，以减少药液经鼻泪管吸收，避免引起全身不良反应。同时，观察患者用药后的反应，如有无眼部刺痛、烧灼感、视物模糊等不适，发现异常及时报告医生。患者在使用氟米龙滴眼液期间，每日监测眼压，未发现眼压升高。3.眼部护理：每日为患者进行眼部清洁2次，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼睑缘及结膜囊内的分泌物，操作时动作轻柔，避免损伤结膜。指导患者避免用手揉眼，告知其揉眼可能会加重眼部充血和乳头增生，甚至引起感染。为患者提供冷敷用的冰袋，指导其正确进行眼部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。患者能正确掌握冷敷方法，自觉冷敷后眼部瘙痒症状有所缓解。4.环境护理：保持病室整洁、安静，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。调节病室温度至22-24℃，湿度至50%-60%，避免空气干燥。病室内避免摆放鲜花、盆栽等可能引起过敏的物品，告知家属不要将宠物带入病房。患者住院期间，病室环境舒适，未出现过敏原刺激导致症状加重的情况。5.饮食护理：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，以免加重眼部不适。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进新陈代谢。患者及家属能够遵守饮食指导，饮食情况良好。6.心理护理：患者入院时因疾病反复发作且眼部不适明显，存在一定的焦虑情绪。责任护士每日主动与患者沟通，了解其心理状态，向其介绍疾病的治疗进展和效果，告知其目前症状正在逐渐缓解，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者听音乐、看漫画书等，转移注意力。家属也积极配合，给予患者关心和支持。3月18日（入院第4天），患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。7.健康教育：在患者住院期间，责任护士分阶段对患者及家属进行健康教育。入院第1天，向其讲解春季卡他性结膜炎的基本知识和入院后的注意事项；入院第3天，重点讲解眼部用药方法和眼部护理技巧，并让患者及家属进行回示教，患者及家属均能正确掌握；入院第5天，向其详细介绍疾病的诱发因素和预防措施，指导患者在春季花粉季节外出时佩戴口罩、眼镜，避免到公园、花园等花粉密集的场所，家中定期清洁，减少尘螨滋生，避免饲养宠物等。同时，向患者及家属发放健康宣教资料，解答其提出的疑问。（三）出院时护理患者于2025年3月22日（入院第8天）病情好转出院。出院前，责任护士为患者进行出院评估，患者双眼无瘙痒、异物感等不适症状，眼部检查示双眼睑结膜、球结膜无充血，上睑结膜乳头增生基本消退，视力恢复至右眼1.0，左眼1.0，眼压正常。为患者及家属进行出院指导：（1）用药指导：遵医嘱继续使用奥洛他定滴眼液点双眼，每次1滴，每日2次，使用2周；氟米龙滴眼液点双眼，每次1滴，每日2次，使用1周后改为每日1次，再使用1周后停药。告知患者严格按照医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，注意观察用药后的反应。（2）眼部护理：继续保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。（3）生活指导：春季花粉季节减少户外活动，外出时佩戴口罩、眼镜，避免接触过敏原；家中保持清洁卫生，定期开窗通风，勤换床单、被套，减少尘螨滋生；避免食用辛辣、刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果；保证充足的睡眠，避免过度劳累和用眼过度。（4）复查指导：告知患者出院后1周来院复查，如出现双眼瘙痒、充血、分泌物增多、视力下降等不适症状，应及时来院就诊。为患者办理出院手续，送上出院祝福，并留下联系电话，以便患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，责任护士严格按照护理计划每日定时为患者进行眼部专科检查，密切观察病情变化，及时发现患者症状的改善情况，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，在患者使用氟米龙滴眼液期间，每日监测眼压，未出现眼压升高的不良反应，确保了用药安全。2.用药护理规范：严格按照医嘱为患者进行眼部用药，在给药前详细向患者及家属示范正确的用药方法，并让其进行回示教，确保患者及家属能够正确掌握。同时，密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理可能出现的不良反应，保证了治疗效果和用药安全。3.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，了解其内心感受，给予心理支持和安慰，并向其介绍疾病的治疗效果和成功案例，增强了患者战胜疾病的信心。通过鼓励患者参与轻松愉快的活动，转移其注意力，有效缓解了患者的焦虑情绪。4.健康教育全面：分阶段对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药方法、眼部护理、预防措施等方面，并采用示范、回示教、发放资料等多种形式，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.健康教育的针对性有待加强：虽然对患者及家属进行了全面的健康教育，但在针对患者个体差异方面还存在不足。例如，患者对花粉过敏，在春季花粉季节的具体防护措施可以更加具体化，如根据当地花粉浓度预报指导患者合理安排外出时间等。2.与患者家属的沟通还需进一步深入：在护理过程中，虽然与患者家属进行了沟通，但主要集中在患者的病情和治疗方面，对家属的心理状态关注不够。部分家属因担心患者的病情也存在一定的焦虑情绪，未能及时给予家属心理支持。3.护理记录的细节不够完善：在护理记录中