唇部腐蚀伤的护理个案

唇部腐蚀伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，农民，因“唇部接触强碱溶液后疼痛、肿胀、溃烂2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者家属代诉，患者在家中使用“氢氧化钠清洁剂”（浓度约30%）清洁厨房时，不慎将清洁剂喷溅至唇部，当即出现唇部剧烈灼痛，伴麻木感，随后迅速出现肿胀、发红，半小时内唇部皮肤黏膜开始破溃、渗液，自行用清水冲洗10分钟后症状未缓解，遂由家属送至我院急诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，个人史及家族史无特殊。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。2.专科检查：唇部弥漫性肿胀，上唇肿胀明显，厚度约1.5cm，下唇厚度约1.0cm，唇红缘及唇黏膜可见大面积糜烂创面，创面基底呈灰白色，边界不清，表面有淡黄色渗出液，部分区域可见浅表溃疡，直径约0.3-0.8cm，触痛明显，张口受限，张口度约2指（3.0cm）。口腔内牙龈黏膜轻度充血，无明显糜烂及溃疡，舌体活动可，伸舌无偏斜，咽喉部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。3.辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠138mmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。创面分泌物涂片检查：可见大量中性粒细胞，未见真菌及革兰氏阴性杆菌。4.护理评估：（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，患者自述唇部持续性灼痛，吞咽时疼痛加剧。（2）营养评估：体重55kg，身高160cm，BMI21.5kg/m²，营养状况良好，但因唇部疼痛及张口受限，目前无法正常进食。（3）心理状态评估：患者因唇部疼痛剧烈、外观改变及担心预后，出现焦虑、紧张情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。（4）自理能力评估：巴氏指数评分60分，属于中度依赖，主要因唇部疼痛导致进食、洗漱等日常生活活动受限。（三）诊断与病情分级结合患者病史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：唇部强碱腐蚀伤（Ⅱ度）。依据《化学性皮肤黏膜损伤诊断标准》，Ⅱ度腐蚀伤表现为皮肤黏膜出现水疱、糜烂、溃疡，创面基底呈红色或灰白色，疼痛剧烈，无深部组织损伤。患者唇部创面以糜烂、浅表溃疡为主，无肌肉、骨骼受累，符合Ⅱ度腐蚀伤诊断。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与唇部黏膜化学性损伤及炎症反应有关。2.皮肤黏膜完整性受损：与强碱溶液腐蚀唇部黏膜有关。3.营养失调：低于机体需要量，与唇部疼痛、张口受限导致进食困难有关。4.焦虑：与疼痛剧烈、外观改变及担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与患者及家属对唇部腐蚀伤的护理知识、康复要点及预防措施不了解有关。6.有感染的危险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时）：（1）患者唇部疼痛缓解，NRS评分降至4分以下。（2）唇部创面渗出减少，无新鲜出血及感染迹象。（3）患者焦虑情绪有所缓解，HAMA评分降至12分以下。（4）患者能通过鼻饲或流质饮食获得基本营养支持，维持水、电解质平衡。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）唇部创面逐渐愈合，肿胀消退，张口度恢复至3指（4.0cm）以上，能够正常进食。（2）患者营养状况维持良好，体重无明显下降。（3）患者及家属掌握唇部腐蚀伤的护理知识及康复要点，能够正确进行出院后自我护理。（4）患者无创面感染、瘢痕挛缩等并发症发生。（三）护理计划要点1.创面护理：保持创面清洁干燥，促进创面愈合，预防感染。2.疼痛管理：采用药物与非药物联合镇痛措施，缓解患者疼痛。3.营养支持：根据患者张口度及创面恢复情况，逐步调整饮食方案，保证营养摄入。4.心理护理：给予心理疏导，缓解患者焦虑情绪，增强治疗信心。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、护理措施及预防要点。6.病情观察：密切观察创面愈合情况、生命体征及有无并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期急救与护理（入院0-24小时）1.创面紧急处理：患者入院后，立即协助医生进行创面再次冲洗，采用生理盐水持续冲洗唇部创面15分钟，冲洗过程中动作轻柔，避免加重创面损伤。冲洗完毕后，用无菌纱布轻轻吸干创面渗出液，遵医嘱给予0.1%聚维酮碘溶液消毒创面周围皮肤，避免消毒液流入创面引起刺激。随后在创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面黏膜修复，每日4次。2.疼痛管理：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，同时采用冷敷法缓解疼痛，用无菌纱布包裹冰袋，置于唇部周围，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意观察局部皮肤温度，避免冻伤。护理过程中，每2小时评估患者疼痛评分，入院12小时后患者NRS评分降至5分，24小时后降至3分，疼痛症状明显缓解。3.营养支持：因患者张口受限，无法正常进食，遵医嘱给予鼻饲管置入，鼻饲液选用肠内营养制剂（能全力），初始剂量为500ml/d，分4次给予，每次125ml，温度控制在38-40℃。鼻饲过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适，24小时后患者无明显不适，将鼻饲液剂量增至1000ml/d。同时，每日静脉补液500ml，补充维生素C、维生素B族等，维持水、电解质平衡。4.心理护理：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，向患者解释疾病的治疗过程及预后，告知Ⅱ度唇部腐蚀伤一般不会留下明显瘢痕，消除患者的顾虑。向患者展示类似病例的康复图片，增强其治疗信心。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪，入院24小时后复查HAMA评分降至11分，焦虑情绪有所缓解。5.病情观察：每4小时监测患者生命体征，密切观察唇部创面的肿胀程度、渗出情况、创面颜色变化，有无新鲜出血及脓性分泌物。观察患者张口度变化，记录患者的进食情况及有无发热、乏力等全身症状。入院24小时内患者生命体征平稳，唇部创面渗出较前减少，创面基底颜色由灰白色转为淡红色，无感染迹象。（二）住院中期护理（入院2-7天）1.创面护理：随着创面逐渐干燥，调整创面护理方案，每日用生理盐水清洁创面2次，去除创面表面的坏死组织及分泌物，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，创面覆盖无菌油纱布保护，避免外界刺激。入院第3天，唇部肿胀明显消退，上唇厚度约0.8cm，下唇厚度约0.6cm，创面渗出基本停止，部分糜烂面开始出现肉芽组织。入院第5天，创面浅表溃疡开始愈合，形成淡红色上皮组织，触痛减轻。2.疼痛管理：患者疼痛评分维持在2-3分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊剂量调整为0.3g，每日一次，停用冷敷法。指导患者避免进食过热、辛辣刺激性食物，减少对创面的刺激。3.营养支持：入院第3天，患者张口度恢复至2.5指（3.5cm），尝试给予少量温凉的流质饮食，如米汤、牛奶等，每次50ml，每日4次，同时减少鼻饲液剂量至500ml/d。观察患者进食过程中有无疼痛加剧，进食后有无不适，患者无明显不适，入院第5天，张口度恢复至3指（4.0cm），完全停用鼻饲管，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，每日5-6餐，每餐200-300ml，保证每日热量摄入约1800kcal。4.口腔护理：因唇部创面靠近口腔，为预防口腔感染，每日给予口腔护理2次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈及舌面，操作时动作轻柔，避免触碰唇部创面。指导患者饭后用温凉开水漱口，保持口腔清洁。5.健康教育：向患者及家属详细讲解唇部创面护理的要点，包括创面清洁方法、药物涂抹技巧、油纱布更换注意事项等。告知患者饮食调整的重要性，指导患者循序渐进地从流质饮食过渡到半流质饮食，再到软食，避免进食过硬、过烫、辛辣刺激性食物。讲解疾病康复过程中的注意事项，如避免用手触摸创面、避免风吹日晒等。6.病情观察：入院第4天，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，恢复至正常范围。每日观察创面愈合情况，记录张口度变化，入院第7天，患者张口度恢复至3.5指（4.5cm），唇部创面大部分愈合，仅上唇唇红缘处残留少量浅表糜烂面，无疼痛症状。（三）住院后期护理（入院8-14天）1.创面护理：创面仅残留少量浅表糜烂面，每日用生理盐水清洁创面1次，继续涂抹重组人表皮生长因子凝胶，无需覆盖油纱布。入院第10天，唇部创面完全愈合，皮肤黏膜恢复正常颜色，触之柔软，无瘢痕形成。2.功能锻炼：指导患者进行张口功能锻炼，如缓慢张口、闭口、鼓腮等动作，每次10-15分钟，每日3次，促进张口度进一步恢复，预防唇部肌肉挛缩。入院第14天，患者张口度恢复至4指（5.0cm），达到正常范围。3.营养与饮食：患者已过渡到软食，饮食种类逐渐丰富，包括米饭、馒头、蔬菜、肉类等，指导患者注意饮食均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进机体完全康复。4.心理护理：患者唇部创面完全愈合，外观恢复正常，焦虑情绪完全缓解，HAMA评分降至5分，对治疗效果满意，积极配合出院前的护理指导。5.出院指导：（1）饮食指导：继续避免进食过硬、过烫、辛辣刺激性食物1个月，逐渐恢复正常饮食。（2）创面护理：出院后1周内，每日用温水清洁唇部，避免使用刺激性化妆品及口红。（3）功能锻炼：坚持张口功能锻炼1个月，防止肌肉挛缩。（4）复诊指导：出院后1周、1个月到医院复诊，如出现唇部红肿、疼痛、瘙痒等不适，及时就诊。（5）预防指导：告知患者使用化学清洁剂时应佩戴手套、口罩等防护用品，避免直接接触皮肤黏膜，家中化学物品应妥善存放，避免儿童及误触。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理及时有效：入院后立即采取生理盐水冲洗、消毒、涂抹生长因子凝胶等措施，为创面愈合创造了良好条件。在护理过程中，根据创面愈合阶段及时调整护理方案，从初期的持续冲洗、冷敷到中期的清洁、油纱布覆盖，再到后期的简单清洁，体现了个体化的护理原则，促进了创面的快速愈合。2.疼痛管理多元化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，口服布洛芬缓释胶囊缓解疼痛，同时配合冷敷法减轻局部炎症反应，有效降低了患者的疼痛评分。在疼痛评估方面，做到每2小时评估一次，根据评估结果及时调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制。3.营养支持循序渐进：根据患者张口度的恢复情况，逐步从鼻饲营养过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，保证了患者在不同阶段的营养需求，同时避免了因饮食不当导致的创面刺激或营养不良。在鼻饲过程中，密切观察患者的耐受情况，及时调整鼻饲液的剂量和速度，减少了胃肠道不适的发生。4.心理护理贯穿全程：从患者入院开始，就重视其心理状态的评估与干预，通过沟通交流、解释病情、展示康复案例、指导放松技巧等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，为疾病的康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足与原因分析1.健康教育的深度和广度不足：在住院初期，由于患者疼痛剧烈、焦虑情绪明显，对健康教育的接受能力有限，导致部分护理知识讲解不够详细。出院指导时，虽然涵盖了饮食、创面护理、功能锻炼等方面，但对患者家属的指导不够全面，家属对患者出院后的护理配合程度有待提高。原因分析：对患者及家属的健康教育需求评估不够准确，未能根据不同个体的接受能力和需求制定个性化的健康教育方案。2.创面感染预防措施的细节把控不够：在住院中期，虽然每日进行创面清洁和口腔护理，但在更换无菌油纱布时，存在操作不够规范的情况，如未严格执行无菌操作技术，可能增加创面感染的风险。原因分析：护理人员对无菌操作的重视程度不够，在繁忙的工作中容易忽视操作细节，缺乏对护理操作的自我监督和相互监督。3.患者功能锻炼的指导不够系统：在住院后期，虽然指导患者进行张口功能锻炼，但缺乏对锻炼强度、频率的具体量化标准，患者在锻炼过程中可能存在锻炼不足或过度锻炼的情况。原因分析：对唇部腐蚀伤患者功能锻炼的相关知识掌握不够扎实，未查阅相关文献或指南制定科学合理的功能锻炼方案。（三）改进措施1.优化健康教育方案：（1）在患者入院后，根据其病情严重程度、心理状态、文化程度等因素，制定个性化的健康教育计划，分阶段、分内容进行讲解，避免一次性灌输过多知识。（2）加强对患者家属的健康教育，将家属纳入护理团队，讲解家属在患者治疗和康复过程中的重要作用，指导家属如何协助患者进行创面护理、饮食护理和功能锻炼。（3）采用多种健康教育形式，如文字资料、图片、视频、示范操作等，提高患者及家属的学习兴趣和接受能力，定期进行健康教育效果评估，及时补充和调整教育内容。2.加强无菌操作管理：（1）组织护理人员进行无菌操作技术培训，强化无菌观念，明确创面护理的无菌操作流程和注意事项。（2）在创面护理过程中，实行双人核对制度，相互监督无菌操作的执行情况，确保操作规范。（3）定期对创面护理用品进行消毒灭菌，保证用品的无菌状态，