胆碱能性荨麻疹的护理个案

胆碱能性荨麻疹的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男，20岁，未婚，某高校大一学生，因“反复全身出现风团伴瘙痒1年，加重3天”于2025年9月15日收入我院皮肤科病房。患者自述1年前无明显诱因下在剧烈运动（如篮球比赛后）后出现全身散在风团，呈米粒至黄豆大小，圆形或椭圆形，周围有红晕，伴明显瘙痒，无呼吸困难、腹痛、头晕等不适，休息30分钟至1小时后症状可自行缓解。期间未规律就医，仅自行购买“氯雷他定片”口服，症状发作时服用后瘙痒可减轻，但风团消退时间无明显缩短。3天前患者因参加校运动会1000米长跑后，上述症状再次出现，且风团数量较前明显增多，波及躯干、四肢，瘙痒剧烈，休息2小时后症状仍未完全消退，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胆碱能性荨麻疹”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠受瘙痒影响稍差，大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：反复全身出现风团伴瘙痒1年，加重3天。现病史：患者1年前首次在篮球运动后出现全身风团，伴瘙痒，无其他伴随症状，休息后自行缓解。此后每于剧烈运动、情绪激动（如考试前紧张）、进食辛辣热食（如火锅）或环境温度升高（如夏季暴晒、热水澡后）时均会诱发症状，发作频率约每月2-3次。发作时风团多分布于躯干上部、上肢近端，偶及下肢，大小约2-5mm，呈淡红色，周围有红晕，瘙痒程度不一，严重时影响日常生活及学习。曾在当地社区医院就诊，查血常规提示嗜酸性粒细胞百分比轻度升高（具体数值不详），予“西替利嗪片”口服，症状可控制，但患者未规律服药，自行停药后症状反复。3天前患者参加校运动会1000米长跑后，立即出现全身大量风团，以胸腹部、背部及双上肢为主，部分风团融合成片，瘙痒剧烈，难以忍受，休息2小时后风团仍未消退，遂来我院门诊。门诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，全身皮肤可见散在淡红色风团，直径2-6mm，周围有红晕，压之褪色，部分区域可见抓痕。门诊完善血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比25.1%，嗜酸性粒细胞百分比8.5%（参考值0.4%-8.0%）；血清总IgE：185IU/mL（参考值0-100IU/mL）。门诊诊断为“胆碱能性荨麻疹”，予收入院进一步治疗及护理。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史（除本次疾病相关诱因外）。预防接种史随当地计划免疫进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；否认吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；平时喜运动，每周参加篮球、跑步等运动3-4次；饮食规律，喜食辛辣食物。家族史：父母均体健，否认家族中有类似皮肤病病史；否认遗传性疾病史。（四）体格检查入院查体：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP118/78mmHg，身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（除风团外）、出血点，全身可见散在淡红色风团，以胸腹部、背部、双上肢近端为主，直径2-6mm，呈圆形或椭圆形，周围有红晕，压之褪色，部分区域可见抓痕及轻度表皮破损，无渗液、结痂。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-09-15，门诊）：白细胞计数7.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比25.1%（参考值20%-50%），单核细胞百分比3.5%（参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞百分比8.5%（参考值0.4%-8.0%），嗜碱性粒细胞百分比0.6%（参考值0%-1%）；红细胞计数5.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白155g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.血清总IgE（2025-09-15，门诊）：185IU/mL（参考值0-100IU/mL），高于正常范围。3.过敏原检测（2025-09-15，门诊）：吸入性过敏原及食物性过敏原筛查均为阴性。4.胆碱能激发试验（2025-09-16，病房）：患者在静息状态下，予热水浴（水温43℃）浸泡5分钟后，全身迅速出现与本次发病相似的淡红色风团，伴瘙痒，持续约40分钟后逐渐消退，试验结果阳性，支持胆碱能性荨麻疹诊断。5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（2025-09-16，病房）：均在正常参考范围内。6.心电图（2025-09-16，病房）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.皮肤完整性受损：与胆碱能性荨麻疹发作时风团及搔抓导致表皮破损有关。2.舒适受损：与皮肤瘙痒剧烈有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心影响学习及日常生活有关。4.知识缺乏：与对胆碱能性荨麻疹的病因、诱因、治疗及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者皮肤破损处逐渐愈合，无新的皮肤破损出现，风团发作频率及严重程度减轻。2.患者皮肤瘙痒症状得到有效缓解，舒适度提高，睡眠质量改善。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理，对疾病治疗有信心。4.患者及家属能掌握胆碱能性荨麻疹的病因、诱因、治疗方法及自我护理要点，能正确识别并避免诱因，学会自我监测病情。（三）护理措施计划1.皮肤完整性受损的护理措施（1）病情观察：密切观察患者皮肤风团的出现时间、部位、数量、大小、形态、颜色及消退时间；观察皮肤破损处的愈合情况，有无渗液、感染等迹象；记录患者风团发作的诱因、频率及伴随症状，为医生调整治疗方案提供依据。（2）避免诱因：指导患者避免剧烈运动、情绪激动、进食辛辣热食、热水澡（水温控制在37℃以下）、暴晒等诱发胆碱能性荨麻疹的因素；保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境温度过高诱发症状。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水（37℃以下）轻柔擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露；穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质衣物摩擦皮肤；指导患者避免搔抓皮肤，瘙痒时可采用轻拍或涂抹止痒药物的方式缓解，必要时戴棉质手套，防止搔抓导致皮肤破损加重或感染。（4）用药护理：遵医嘱给予患者抗组胺药物（如氯雷他定片、西替利嗪滴剂等），指导患者按时按量服药，观察药物的疗效及不良反应，如有无嗜睡、口干、头晕等；对于皮肤破损处，遵医嘱涂抹炉甘石洗剂或弱效糖皮质激素软膏（如地奈德乳膏），促进破损愈合，预防感染。2.舒适受损的护理措施（1）瘙痒护理：除上述皮肤护理措施外，可采用冷敷的方式缓解瘙痒症状，用毛巾包裹冰袋（温度不宜过低，避免冻伤）敷于瘙痒部位，每次10-15分钟，每日2-3次；指导患者听音乐、看电影、阅读等，转移注意力，减轻瘙痒感。（2）睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，温度适宜；指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免情绪激动；若瘙痒影响睡眠，遵医嘱给予镇静催眠药物或加强止痒治疗。（3）饮食护理：给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等；避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、海鲜、酒类等可能诱发或加重瘙痒的食物；鼓励患者多饮水，促进机体代谢。3.焦虑的护理措施（1）心理评估：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态、焦虑程度及原因，耐心倾听患者的主诉和担忧。（2）心理疏导：向患者详细讲解胆碱能性荨麻疹的疾病知识，包括病因、诱因、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以控制和缓解的，减轻其对疾病的恐惧和担忧；鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰，帮助患者树立治疗疾病的信心。（3）社会支持：鼓励患者家属、朋友多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励；指导患者参与一些自己感兴趣的活动，如散步、听音乐等，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理措施（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式，向患者及家属详细介绍胆碱能性荨麻疹的病因（如运动、受热、情绪激动等导致胆碱能神经兴奋，释放乙酰胆碱，作用于皮肤肥大细胞引起风团和瘙痒）、诱因（详细列举常见的诱发因素）、临床表现、诊断方法及治疗原则。（2）用药知识指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药；告知患者如出现药物不良反应，应及时告知医护人员。（3）自我护理知识指导：指导患者如何识别和避免诱发因素；如何进行皮肤护理，避免搔抓和皮肤破损；如何监测病情，记录风团发作情况；如何调整生活方式，如饮食、运动、作息等，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者于2025年9月15日10：00入院，责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，引导患者至病房。首先为患者进行入院评估，详细询问患者的主诉、现病史、既往史、个人史及家族史，测量生命体征（T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP118/78mmHg），进行全面的体格检查，重点检查皮肤情况，记录风团的部位、数量、大小、形态及颜色。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，减轻患者的陌生感。告知患者入院后需进行的检查项目（如肝肾功能、电解质、心电图、胆碱能激发试验等）及注意事项，协助患者完成各项检查。同时，与患者沟通交流，了解其心理状态，患者表示因疾病反复发作且本次症状加重，担心影响后续的学习和运动，存在一定的焦虑情绪，责任护士给予耐心的心理疏导，向患者简要介绍疾病知识和治疗方案，鼓励患者积极配合治疗。（二）急性期护理干预（入院第1-3天）1.病情观察与对症处理：患者入院时仍有全身散在风团，伴剧烈瘙痒。责任护士每2小时巡视患者一次，密切观察风团的变化情况及瘙痒程度，记录病情变化。遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每日1次；西替利嗪滴剂10滴口服，每日2次；炉甘石洗剂外用，每日4次。用药后30分钟观察患者瘙痒症状是否缓解，风团有无减少。入院当天下午14：00，患者诉瘙痒仍较剧烈，风团数量无明显减少，遵医嘱给予地塞米松注射液5mg静脉推注，推注后1小时，患者瘙痒症状明显缓解，风团逐渐变小、颜色变浅。2.皮肤护理：指导患者用37℃以下温水轻柔擦拭皮肤，避免使用肥皂；为患者更换宽松、柔软的纯棉病号服；患者瘙痒时，指导其采用轻拍皮肤或涂抹炉甘石洗剂的方式缓解，避免搔抓。责任护士发现患者右手前臂有2处约0.5cm×0.5cm的表皮破损，立即用碘伏消毒，涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖，防止感染。每日观察破损处皮肤愈合情况，至入院第3天，破损处皮肤干燥，无渗液，已开始结痂。3.诱因控制：病室温度控制在23℃，湿度55%，保持室内通风良好。告知患者避免剧烈运动，可在病房内缓慢散步；避免进食辛辣、热食，给予患者清淡的流质饮食（如小米粥、蔬菜汤等）；指导患者保持情绪稳定，避免紧张、焦虑。入院第2天，患者因与同学电话沟通考试事宜时情绪稍激动，出现少量新的风团，责任护士及时安抚患者情绪，患者情绪平稳后30分钟，新出现的风团逐渐消退。4.心理护理：患者入院后因症状未完全缓解，仍有焦虑情绪。责任护士每日抽出15-20分钟与患者沟通交流，向患者详细讲解胆碱能性荨麻疹的治疗过程和预后，告知患者目前治疗方案有效，症状会逐渐控制。同时，鼓励患者家属前来探视，给予患者精神支持。入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情。（三）缓解期护理干预（入院第4-7天）1.病情观察与治疗调整：患者经过前3天的治疗和护理，风团发作频率明显减少，瘙痒症状基本缓解。入院第4天，遵医嘱停用西替利嗪滴剂，继续口服氯雷他定片10mg，每日1次；停用炉甘石洗剂，皮肤破损处继续涂抹莫匹罗星软膏至结痂脱落。责任护士每日观察患者皮肤情况，患者仅在进食稍热食物后出现少量散在风团，无明显瘙痒，数分钟后可自行消退。2.饮食与运动指导：逐渐调整患者饮食，由流质饮食过渡到半流质饮食（如面条、馄饨等），再到软食（如米饭、炒青菜等），避免食用辛辣、海鲜等刺激性食物。指导患者进行适当的轻度运动，如在病房走廊散步，每次15-20分钟，每日2次，避免剧烈运动。患者在散步后未出现风团发作。3.健康教育：责任护士采用口头讲解结合宣传手册的方式，向患者及家属进行系统的健康教育。内容包括：胆碱能性荨麻疹的病因是胆碱能神经兴奋释放乙酰胆碱所致；常见诱因有剧烈运动、受热、情绪激动、辛辣热食等；治疗上以抗组胺药物为主，需规律服药；自我护理要点包括避免诱因、皮肤护理、规律作息等。同时，指导患者如何记录病情日记，包括风团发作时间、诱因、部位、数量及缓解情况，为后续治疗提供参考。4.用药指导：向患者强调按时按量服用氯雷他定片的重要性，不可自行停药，告知患者出院后需继续服用氯雷他定片10mg，每日1次，服用2周后复诊，医生会根据病情调整用药剂量。告知患者药物可能出现的不良反应，如嗜睡、口干等，若出现严重不良反应及时就医。（四）出院前护理干预（入院第8天）1.出院评估：患者入院第8天，全身皮肤无新发风团，原有风团已完全消退，皮肤破损处结痂已脱落，无瘙痒症状。生命体征平稳，精神状态良好，食欲、睡眠正常。患者及家属能正确复述胆碱能性荨麻疹的诱因、自我护理要点及用药知识，能独立完成病情日记的记录。2.出院指导：（1）生活指导：保持居住环境整洁、通风，温度适宜（22-24℃）；穿着宽松、柔软的纯棉衣物；避免热水澡（水温≤37℃）、暴晒、剧烈运动（可选择散步、瑜伽等轻度运动）；保持情绪稳定，避免紧张、焦虑、激动。（2）饮食指导：饮食清淡、易消化，富含维生素，多吃新鲜蔬菜、水果、瘦肉、豆制品；避免食用辛辣、刺激性食物（辣椒、花椒、生姜、大蒜等）、海鲜、酒类、浓茶、咖啡等；规律饮食，避免暴饮暴食。（3）用药指导：严格遵医嘱服用氯雷他定片10mg，每日1次，连续服用2周，不可自行增减剂量或停药；如服药期间出现嗜睡、口干等不良反应，无需过度担心，若症状严重及时就医。（4）病情监测与复诊：指导患者坚持记录病情日记，观察风团发作情况；出院后2周按时到皮肤科门诊复诊，若期间出现风团发作频繁、瘙痒剧烈或出现呼吸困难、腹痛、头晕等不适症状，应立即就医。（5）心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免因担心疾病复发而产生焦虑情绪；适当参加社交活动，转移注意力，保持良好的心理状态。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者出院后如有疑问可随时联系主管医生或责任护士。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.诱因管理细致：在患者入院后，及时识别并控制各种诱发因素，如严格控制病室温度、湿度，指导患者避免剧烈运动、情绪激动、辛辣热食等，有效减少了风团的发作频率，促进了患者病情的缓解。特别是在患者因情绪激动出现少量新的风团时，能及时安抚情绪，避免了症状的进一步加重。2.皮肤护理到位：针对患者皮肤瘙痒和表皮破损的情况，采取了一系列有效的护理措施，如温水擦拭、避免搔抓、涂抹药物等，促进了皮肤破损的愈合，预防了感染的发生。同时，密切观察皮肤情况，及时发现并处理皮肤问题，确保了患者皮肤的完整性。3.心理护理及时有效：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、心理疏导、鼓励社会支持等方式，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育系统全面：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、用药知识、自我护理知识等，确保患者及家属能全面掌握相关知识，为患者出院后的自我管理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者远期诱因管理的随访机制不完善：虽然在出院时对患者进行了详细的出院指导，但未建立长期的随访机制，无法及时了解患者出院后诱因管理的情况及病情变化，可能影响患者疾病的长期控制。2.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然涵盖了主要内容，但对于一些特殊情况（如患者在考试、比赛等特殊场合如何更好地避免情绪激动和诱因）的指导不够深入；同时，缺乏对患者家属的针对性健康教育，家属对疾病的认知程度可能影响患者的护理效果。3.对患者运动方式的指导不够具体：虽然指导患者避免剧烈运动，但对于患者适合