胆石症的护理个案

胆石症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天”于2025年9月10日09:00收入我院肝胆外科。患者自述3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，与饮食相关，进食油腻食物后疼痛明显，休息后可缓解，未予正规治疗。2天前患者进食油炸食品后再次出现右上腹疼痛，较前明显加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血，无发热、黄疸、腹泻等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胆石症”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠差，大小便正常，体重近3个月无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，10年前行“剖宫产术”，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，平素饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，缺乏运动。家族史：母亲患有“胆石症”，父亲及儿子身体健康，否认家族性遗传疾病史。（二）主诉与现病史主诉：反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天。现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，每次疼痛持续约1-2小时，进食油腻食物后疼痛发作频繁，疼痛无放射至肩背部，休息后可自行缓解，未到医院就诊，自行服用“胃药”（具体药名不详）后症状可暂时缓解。2天前患者晚餐进食油炸鸡翅后约1小时，突然出现右上腹持续性绞痛，疼痛程度较前明显加重，VAS疼痛评分7分，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡样物质，呕吐后疼痛无明显缓解。遂于当地诊所就诊，给予“山莨菪碱注射液10mg肌注”后，疼痛稍有减轻，但仍感不适。为求系统治疗，今日来我院门诊，行腹部B超检查提示：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁毛糙，厚约0.4cm，胆囊内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动；胆总管未见扩张，内径约0.6cm。门诊以“胆石症、慢性胆囊炎急性发作”收入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。（三）身体评估1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，体重68kg，BMI26.56kg/m²，属于超重范围。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。白细胞及中性粒细胞比例升高，提示存在细菌感染。（2）肝功能（2025-09-10门诊）：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶42U/L，碱性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰转肽酶65U/L，总蛋白72g/L，白蛋白40g/L，球蛋白32g/L。谷丙转氨酶及γ-谷氨酰转肽酶轻度升高，提示肝细胞轻度受损。（3）血淀粉酶（2025-09-10门诊）：55U/L，在正常范围内，排除胰腺炎。（4）电解质及血糖（2025-09-10入院后）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，均在正常范围内。（5）凝血功能（2025-09-10入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像学检查：（1）腹部B超（2025-09-10门诊）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁毛糙，厚约0.4cm，胆囊内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.2cm，后方伴声影，可随体位改变移动；胆总管未见扩张，内径约0.6cm；肝内胆管未见扩张。提示：慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发结石。（2）腹部CT（2025-09-10入院后）：胆囊体积增大，壁增厚毛糙，胆囊内可见多发高密度结石影，最大截面约1.6cm×1.3cm，胆囊周围未见明显渗出液；肝脏形态、大小正常，实质密度均匀；胰腺、脾脏未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。3.心电图（2025-09-10入院后）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者因反复腹痛及疾病未知性，表现出焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对治疗费用存在一定顾虑。患者丈夫及儿子对其关心体贴，愿意给予经济及精神支持。患者平时社交范围较窄，朋友较少，遇到问题多与家人沟通。通过与患者沟通交流，发现其对胆石症的疾病知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胆囊结石刺激胆囊黏膜、胆囊收缩及炎症反应有关。2.有体液不足的风险：与恶心、呕吐导致体液丢失有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果及预后有关。4.知识缺乏：与对胆石症的疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。5.有感染的风险：与胆囊炎症、手术创伤有关。6.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、恶心呕吐及手术创伤后机体消耗增加有关。7.潜在并发症：出血、胆瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解或消失，VAS疼痛评分≤3分。2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量正常（≥30ml/h），无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。4.患者及家属掌握胆石症的疾病知识、治疗方法及术后护理知识。5.患者感染得到预防或控制，体温正常，血常规等炎症指标恢复正常，手术切口愈合良好，无红肿、渗液。6.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围内。7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.急性疼痛的护理：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每2小时评估一次VAS疼痛评分，并记录。（2）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或右侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）禁食禁饮，减少胆囊收缩，减轻疼痛。遵医嘱给予胃肠减压，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。（4）遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱注射液10mg肌注，或盐酸哌替啶注射液50mg肌注（必要时），用药后观察药物疗效及不良反应，如口干、面红、心率加快等。（5）给予物理止痛方法，如腹部热敷（注意温度适宜，避免烫伤），或分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。2.有体液不足风险的护理：（1）密切观察患者生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录尿量，观察皮肤弹性、黏膜湿润度及有无口渴等症状。（2）遵医嘱建立静脉通路，给予补液治疗，根据患者的呕吐量、尿量及实验室检查结果调整补液量及补液速度，维持水、电解质及酸碱平衡。（3）观察患者呕吐情况，记录呕吐的次数、量、颜色及性质，呕吐后及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。（4）若患者呕吐频繁，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺注射液10mg肌注，观察药物疗效及不良反应。3.焦虑的护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和情感支持。（2）向患者及家属详细介绍胆石症的疾病知识、治疗方法、手术过程及术后恢复情况，展示成功案例，增强患者对治疗的信心。（3）为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（4）鼓励患者家属多陪伴患者，给予精神上的支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。4.知识缺乏的护理：（1）根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解胆石症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。（2）向患者介绍术前准备的内容、目的及注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备、肠道准备等，指导患者配合术前准备。（3）术后向患者及家属讲解术后护理要点，如体位护理、饮食护理、管道护理、切口护理、活动指导等，发放术后护理知识手册，便于患者及家属查阅。（4）定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充讲解未掌握的内容。5.有感染风险的护理：（1）密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时通知医生，并给予物理降温或遵医嘱给予退热药物。（2）遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应。（3）保持手术切口清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，每日更换切口敷料，严格执行无菌操作。（4）鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助患者翻身拍背，预防肺部感染。（5）保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次，预防口腔感染。6.营养失调的护理：（1）术前禁食禁饮期间，通过静脉补液保证患者的能量及营养需求。（2）术后待胃肠功能恢复，肛门排气后，逐渐给予流质饮食，如米汤、藕粉等，无不适再过渡到半流质饮食，如粥、面条等，最后过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷食物。（3）观察患者进食情况，评估患者的食欲及进食量，及时调整饮食方案。（4）遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白、氨基酸等，改善患者的营养状况。7.潜在并发症的护理：（1）出血：密切观察患者生命体征及手术切口渗血情况，观察有无腹痛、腹胀、面色苍白、头晕、心慌等出血表现。术后遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次。若发现异常，及时通知医生处理。（2）胆瘘：观察患者有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状，观察腹腔引流液的颜色、性质及量，若引流液呈黄绿色胆汁样，应考虑胆瘘的可能，及时通知医生处理。保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。（3）肠粘连：术后鼓励患者早期下床活动，一般术后24小时内协助患者床上翻身，24-48小时后下床站立、行走，逐渐增加活动量，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。观察患者有无腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻表现，若发现异常，及时通知医生处理。（4）深静脉血栓形成：术后指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环。密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等情况，若发现异常，及时通知医生处理。必要时遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程2025年9月10日09:30，患者入院后，责任护士立即为其安排床位，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，VAS疼痛评分7分。协助患者取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知，发放入院评估表，完成首次护理评估。09:45，遵医嘱给予禁食禁饮，建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，补液速度为50滴/分。同时，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌注，用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS疼痛评分降至5分，患者自述疼痛有所缓解。10:30，协助患者完成各项检查，如血常规、肝功能、电解质、凝血功能、心电图、腹部CT等。在检查过程中，密切观察患者病情变化，患者无不适反应。12:00，患者再次出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，责任护士及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。测量生命体征：T36.9℃，P92次/分，R21次/分，BP120/75mmHg，尿量约20ml/h。立即通知医生，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌注，同时加快补液速度至60滴/分。14:00，患者呕吐症状缓解，未再发生呕吐，尿量增至35ml/h，皮肤弹性良好，无口渴感。责任护士与患者沟通交流，了解其焦虑情绪，向其详细介绍胆石症的治疗方法及手术过程，展示成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。16:00，主管医生查看患者后，决定于次日上午行“腹腔镜胆囊切除术”，责任护士向患者及家属详细介绍术前准备的内容、目的及注意事项，如术前禁食禁饮时间为当晚22:00后，术前晚给予肥皂水灌肠，术前备皮、导尿等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，为术后预防肺部感染做准备。18:00，协助患者完成术前皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括会阴部。术前晚20:00，给予肥皂水灌肠，患者排便一次，过程顺利。22:00，确认患者已禁食禁饮，遵医嘱给予地西泮注射液10mg肌注，帮助患者入睡。夜间责任护士加强巡视，每2小时测量一次生命体征，患者生命体征平稳，睡眠良好，未再出现疼痛、恶心呕吐等症状。（二）术中护理配合2025年9月11日08:00，责任护士协助患者更换手术衣，佩戴腕带，核对患者信息无误后，将患者送入手术室。手术室护士与责任护士进行交接，核对患者信息、手术名称、术前准备情况等。08:30，患者进入手术间，麻醉医生为患者进行全身麻醉，建立静脉通路，监测生命体征。手术医生进行手术区域消毒、铺巾，于09:00开始行“腹腔镜胆囊切除术”。术中护士密切配合手术医生，传递手术器械，保持手术视野清晰，监测患者生命体征及手术进展情况。10:30，手术结束，患者安返病房。责任护士与手术室护士进行交接，了解患者术中情况，如手术时间、出血量、麻醉方式等。患者返回病房时，神志清楚，生命体征平稳：T37.0℃，P85次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。腹部切口处敷料清洁干燥，无渗血渗液，腹腔引流管一根，引流通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml。（三）术后护理过程1.术后当日（9月11日）：10:45，协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予低流量吸氧，2L/min，监测生命体征，每30分钟测量一次，直至生命体征平稳。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。11:30，患者生命体征平稳，T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP125/78mmHg。协助患者改为半坐卧位，有利于呼吸及腹腔引流。指导患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环。12:00，观察腹腔引流液情况，引流液仍为淡红色血性液体，量约30ml，引流通畅。手术切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。患者无恶心、呕吐等不适，VAS疼痛评分3分。14:00，患者诉切口疼痛，VAS疼痛评分4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，用药后1小时评估疼痛情况，VAS疼痛评分降至2分。16:00，测量体温37.5℃，给予物理降温，如温水擦浴，30分钟后复测体温37.2℃。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防感染。18:00，协助患者床上翻身，按摩受压部位，预防压疮。患者未排气，仍禁食禁饮，继续给予静脉补液治疗，补充能量及营养。20:00，监测生命体征：T37.0℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。腹腔引流液量约20ml，颜色变淡。患者睡眠良好。2.术后第1天（9月12日）：07:00，测量生命体征：T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。患者已于凌晨03:00肛门排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤50ml，患者无不适。09:00，协助患者下床站立，在病房内缓慢行走，患者无头晕、乏力等不适。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，患者能有效咳嗽。10:00，更换手术切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。腹腔引流液量约10ml，颜色呈淡黄色。12:00，给予半流质饮食，如粥100ml，患者进食后无腹胀、腹痛等不适。14:00，复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，均恢复正常。肝功能：谷丙转氨酶40U/L，γ-谷氨酰转肽酶50U/L，较前好转。16:00，患者活动量增加，在病房内行走约10分钟，无不适。指导患者进行股四头肌收缩运动，促进下肢血液循环。18:00，患者进食面条150g，无不适。腹腔引流液量约5ml，颜色淡黄色。3.术后第2天（9月13日）：07:00，生命体征平稳，患者精神状态良好，食欲佳。给予普通饮食，如米饭、炒青菜，患者进食后无不适。09:00，主管医生查看患者后，认为患者病情稳定，腹腔引流液量少，决定拔除腹腔引流管。责任护士协助医生拔除引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，无渗血，覆盖无菌敷料。10:00，患者下床活动，行走约20分钟，无不适。指导患者进行日常生活活动，如洗漱、穿衣等，逐渐恢复自理能力。14:00，患者无特殊不适，切口敷料清洁干燥。责任护士向患者及家属进行出院前健康教育，指导患者术后饮食、活动、切口护理及复查时间等。4.术后第3天（9月14日）：08:00，患者生命体征平稳，精神状态良好，食欲正常，切口愈合良好，无红肿、渗液。复查肝功能：谷丙转氨酶35U/L，γ-谷氨酰转肽酶45U/L，均恢复正常。09:00，主管医生查看患者后，同意患者出院。责任护士为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后注意事项，如术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，饮食清淡易消化，避免辛辣、油腻食物，术后1个月复查腹部B超等。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛明显，VAS疼痛评分7分，责任护士及时遵医嘱给予解痉止痛药物，并采取舒适体位、物理止痛等措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在术后疼痛管理中，根据患者的疼痛评分及时调整止痛方案，确保患者疼痛得到有效控制。2.体液平衡维护良好：患者入院时因恶心、呕吐存在体液不足的风险，责任护士密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等情况，及时建立静脉通路，遵医嘱给予补液治疗，有效维持了患者的体液平衡，未发生体液不足的并发症。3.心理护理到位：患者因疾病及手术存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理疏导和情感支持，并向患者及家属详细介绍疾病知识及治疗方案，增强了患者对治疗的信心，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能主动配合治疗与护理。4.并发症预防及时：术后加强对患者并发症的观察与护理，如出血、胆瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等，指导患者早期下床活动，进行功能锻炼，有效预防了并发症的发生，患者术后恢复顺利。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识和术后护理知识的宣教，但在宣教过程