掌骨骨折不连接的护理个案

掌骨骨折不连接的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，体力劳动者，因“右手第3掌骨骨折术后6个月，**局部疼痛、活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒3次，每次约500ml啤酒。（二）主诉与现病史患者于2024年9月5日在工作中不慎被重物砸伤右手，当即感右手第3掌骨处疼痛剧烈、肿胀明显，活动受限，无皮肤破损。遂至当地医院急诊就诊，行右手正斜位X线片检查示：右手第3掌骨中段横形骨折，骨折端移位明显（骨折断端分离约2mm，成角约15°）。当日行“右手第3掌骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后予石膏托外固定4周，术后2周拆线，拆线时伤口愈合良好，无红肿渗液。术后4周拆除石膏托，开始进行右手功能锻炼，但患者自觉右手第3掌骨处仍有轻微疼痛，活动时疼痛加重，未予重视，继续从事体力劳动。近1个月来，患者右手第3掌骨处疼痛明显加重，休息时亦有隐痛，右手握拳、伸展等活动受限明显，无法完成拧毛巾、提重物等日常动作。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊复查右手正斜位X线片示：右手第3掌骨骨折术后改变，骨折端骨痂形成稀少，骨折线清晰可见，骨折端无明显移位，钢板螺钉位置良好，未见松动断裂。门诊以“右手第3掌骨骨折不连接”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，右手第3掌骨中段**局部轻度肿胀，压痛（+），叩击痛（+），可触及骨折端轻微异常活动，右手掌指关节、指间关节活动受限：掌指关节屈曲约30°（正常约90°），伸展0°（正常0°）；近侧指间关节屈曲约40°（正常约100°），伸展0°；远侧指间关节屈曲约50°（正常约80°），伸展0°。右手握力约15kg（左侧约30kg），感觉无明显异常，末梢血液循环良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日我院右手正斜位X线片示：右手第3掌骨中段骨折术后，骨折端可见钢板螺钉内固定，钢板螺钉位置良好，无松动、断裂征象；骨折端骨痂量少，骨折线清晰，骨折端无明显移位，骨髓腔部分闭塞，骨皮质增厚硬化。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉15mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白5mg/L（正常0-10mg/L）。血钙2.3mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常0.9-1.3mmol/L），碱性磷酸酶65U/L（正常40-150U/L），总蛋白68g/L，白蛋白42g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。3.三维CT检查：右手第3掌骨中段骨折不连接，骨折端骨质增生硬化，骨髓腔狭窄，骨折间隙约1.5mm，钢板螺钉位置良好，与周围组织无明显粘连。（五）心理社会评估患者为体力劳动者，家庭经济来源主要依靠其工作收入，因右手骨折不连接导致无法正常工作已1个月，担心治疗效果及治疗费用，出现焦虑情绪，对疾病的预后缺乏信心。患者家属对其关心照顾周到，但对骨折不连接的相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。患者性格较为急躁，在功能锻炼过程中因疼痛易产生抵触情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与骨折端不稳定、**局部炎症反应有关。2.肢体功能障碍：与骨折不连接、疼痛、缺乏正确功能锻炼有关。3.焦虑：与担心治疗效果、经济负担、影响工作有关。4.知识缺乏：与对骨折不连接的病因、治疗方法、护理要点及功能锻炼知识不了解有关。5.有感染的风险：与可能行手术治疗有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与**局部肿胀、长期制动有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。患者右手**局部肿胀明显减轻，皮肤完整无破损。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。患者及家属掌握骨折不连接的基本知识及术前护理要点。2.长期目标（出院前）：患者手术伤口愈合良好，无感染等并发症发生。患者右手掌指关节、指间关节活动度逐渐改善，握力有所提高。患者掌握正确的功能锻炼方法，能坚持进行功能锻炼。患者焦虑情绪缓解，对疾病预后有信心，能积极配合治疗护理。（三）护理措施1.疼痛护理：评估患者疼痛情况：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。体位护理：指导患者抬高右手，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻**局部肿胀，缓解疼痛。休息时可在右手下方垫软枕，保持舒适体位。**局部冷敷与热敷：入院前3天，若**局部肿胀明显，可给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻**局部充血肿胀，缓解疼痛；3天后若肿胀减轻，可给予热敷，促进**局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。药物止痛：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，并观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适等。分散注意力：指导患者通过听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。2.肢体功能护理：术前功能锻炼：指导患者进行右手未受伤关节的主动活动，如手指的屈伸、握拳（轻度）、腕关节的旋转等，每日3-4次，每次15-20分钟，防止关节僵硬和肌肉萎缩。避免右手负重及剧烈活动，防止骨折端移位。术后功能锻炼：根据手术情况及医生指导，制定个性化的功能锻炼计划。术后1-3天，指导患者进行右手手指的被动屈伸活动，由护士或家属协助进行，活动幅度以患者无明显疼痛为宜；术后4-7天，逐渐过渡到主动屈伸活动，如手指的抓握、伸展等；术后2周，可进行掌指关节、指间关节的主动活动训练，逐渐增加活动幅度和强度；术后1个月，开始进行握力训练，如使用握力器，从少量开始，逐渐增加握力。康复器具使用：必要时指导患者使用弹力绷带或护具保护右手，在功能锻炼时提供支撑，减轻骨折端压力。3.心理护理：建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解骨折不连接的病因、治疗方法、手术过程、预后情况等，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的陌生感和恐惧感。介绍成功案例：向患者介绍类似骨折不连接患者的成功治疗案例，增强患者对治疗的信心。家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者缓解焦虑情绪。4.知识宣教：术前宣教：向患者及家属讲解术前各项检查的目的、注意事项，如血常规、凝血功能检查前需空腹等；告知患者术前禁食禁水时间、皮肤准备要求、术前用药目的等。术后宣教：讲解术后伤口护理要点，如保持伤口清洁干燥，避免沾水，观察伤口有无红肿、渗液等感染征象；告知患者术后饮食注意事项，如进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，促进伤口愈合和骨折愈合；讲解术后功能锻炼的重要性、方法及注意事项。出院宣教：指导患者出院后继续进行功能锻炼，定期复查X线片，了解骨折愈合情况；告知患者避免右手过度负重、剧烈活动，戒烟戒酒，养成良好的生活习惯；讲解骨折愈合过程中可能出现的情况及应对措施，如出现疼痛加重、肿胀明显、伤口渗液等异常情况，应及时就诊。5.感染预防护理：术前准备：协助患者做好皮肤准备，术前1天剃除右手手术区域的毛发，用肥皂水清洗**局部皮肤，术前30分钟遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。术后伤口护理：密切观察手术伤口情况，每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，若发现异常及时报告医生处理。无菌操作：在进行伤口换药、静脉穿刺等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素的食物，增强机体抵抗力，预防感染。6.皮肤护理：观察皮肤情况：每日观察患者右手**局部皮肤的颜色、温度、完整性，有无压疮、皮肤破损等情况。保持皮肤清洁干燥：指导患者保持右手皮肤清洁，避免汗液、渗液等刺激皮肤。若**局部有肿胀，可适当按摩周围皮肤，促进血液循环。避免**局部受压：指导患者在休息和活动时，避免右手**局部长时间受压，防止皮肤缺血坏死。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理（2025年3月10日）患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。协助患者办理入院手续，测量生命体征，为患者佩戴腕带。进行详细的入院评估，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及心理社会情况等，并做好记录。评估患者疼痛评分为6分，右手第3掌骨中段**局部肿胀明显。遵医嘱给予抬高右手，高于心脏水平，给予冷敷处理，每次20分钟，每日3次。向患者及家属讲解疼痛护理的相关知识，指导患者通过听音乐分散注意力。告知患者完善相关检查的目的和注意事项，协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、X线、CT等检查。与患者沟通时，发现患者因担心治疗效果和经济负担而焦虑不安，主动向患者讲解骨折不连接的治疗方法和预后情况，介绍科室的医疗技术水平，给予心理安慰和支持，鼓励患者积极配合治疗。（二）术前护理（2025年3月11日-3月14日）1.病情观察与疼痛护理：每日定时评估患者疼痛情况，入院第2天患者疼痛评分降至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。继续给予抬高患肢和热敷处理（入院3天后），患者**局部肿胀逐渐减轻，疼痛评分逐渐降至2-3分。2.功能锻炼指导：指导患者进行右手未受伤关节的主动活动，如手指的屈伸、腕关节的旋转等，每日3次，每次15分钟。患者刚开始锻炼时因疼痛有抵触情绪，护士耐心指导，示范正确的锻炼方法，逐渐增加锻炼时间和强度，患者逐渐能够配合锻炼。3.术前准备：协助患者完成术前各项检查，结果均正常。术前1天为患者进行皮肤准备，剃除右手手术区域毛发，用肥皂水清洗**局部皮肤。告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），指导患者术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。4.心理护理：术前患者焦虑情绪有所加重，担心手术风险和术后恢复情况。责任护士再次与患者沟通，详细讲解手术过程、麻醉方式、术后护理要点及可能出现的并发症和应对措施，让患者了解手术的安全性和有效性。邀请术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强患者对手术的信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，表示愿意配合手术。（三）术后护理（2025年3月15日-3月25日）1.术后当日护理：患者于3月15日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手第3掌骨骨折不连接切开复位、植骨、钢板螺钉内固定术”，手术历时1.5小时，术中顺利，术后安返病房。（1）生命体征监测：术后每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，共测量4次，生命体征平稳后改为每4小时测量一次。患者术后体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。（2）伤口护理：观察手术伤口有无红肿、渗液、出血等情况，伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。给予右手抬高，高于心脏水平20-30-，用软枕垫起，促进静脉回流，减轻肿胀。（3）疼痛护理：术后患者疼痛评分为5分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛评分降至3分。指导患者避免剧烈活动，防止伤口疼痛加重。（4）饮食护理：术后6小时患者无恶心呕吐等不适，指导患者进食流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨折愈合。2.术后1-3天护理：（1）病情观察：每日观察患者生命体征，体温维持在36.5-37.2℃之间。观察伤口情况，伤口敷料干燥，无红肿、渗液。右手**局部肿胀较术后当日有所减轻，末梢血液循环良好，手指感觉、活动正常。（2）疼痛护理：患者疼痛评分维持在2-3分，遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊口服，疼痛控制良好。（3）功能锻炼：指导患者进行右手手指的被动屈伸活动，由护士协助进行，每个手指屈伸5-10次，每日3次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜。患者刚开始被动活动时比较紧张，护士耐心安抚，动作轻柔缓慢，逐渐增加活动幅度，患者逐渐适应。3.术后4-7天护理：（1）伤口护理：术后第5天更换伤口敷料，伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口边缘有新鲜肉芽组织生长。（2）功能锻炼：指导患者逐渐过渡到右手手指的主动屈伸活动，如手指的抓握、伸展等，每个动作重复10-15次，每日3-4次。指导患者进行腕关节的轻度旋转活动，避免过度用力。（3）心理护理：患者看到伤口愈合良好，功能逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，对疾病预后充满信心，能积极配合功能锻炼。4.术后8-10天护理：（1）病情观察：患者生命体征平稳，右手**局部肿胀基本消退，伤口无异常情况。（2）功能锻炼：指导患者进行掌指关节、指间关节的主动活动训练，逐渐增加活动幅度和强度。如掌指关节屈曲训练，从30°逐渐增加到60°，每次训练10-15分钟，每日3次。指导患者使用握力球进行轻度握力训练，每次5-10分钟，每日2次。（3）出院指导准备：向患者及家属讲解出院后的护理要点，包括伤口护理、功能锻炼、饮食注意事项、复查时间等。为患者制定出院后的功能锻炼计划，详细记录锻炼的方法、时间和强度。（四）出院护理（2025年3月26日）患者术后恢复良好，伤口愈合良好，无感染等并发症发生。右手掌指关节屈曲约60°，伸展0°；近侧指间关节屈曲约70°，伸展0°；远侧指间关节屈曲约60°，伸展0°。右手握力约20kg。患者及家属已掌握出院后的护理要点和功能锻炼方法。为患者办理出院手续，给予出院带药（布洛芬缓释胶囊0.3g×20粒，口服，每日2次，必要时服用）。告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况。若出现伤口红肿、渗液、疼痛加重、手指活动受限明显等异常情况，应及时就诊。鼓励患者坚持进行功能锻炼，戒烟戒酒，养成良好的生活习惯，促进骨折愈合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：根据患者的疼痛评分和病情变化，及时调整疼痛护理措施，采用冷敷、热敷、药物止痛、分散注意力等多种方法相结合，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.循序渐进的功能锻炼指导：根据患者的手术情况和恢复阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从轻度活动到强度逐渐增加，循序渐进，避免了因锻炼不当导致的骨折端移位或伤口愈合不良等问题，促进了患者肢体功能的恢复。3.全面的心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了相应的心理护理措施，如疾病知识宣教、介绍成功案例、家庭支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心，提高了患者的配合度。4.细致的病情观察：在整个护理过程中，密切观察患者的生命体征、伤口情况、肢体肿胀、末梢血液循环等，及时发现问题并采取相应的处理措施，确保了患者的安全和术后恢复。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细节不够完善：在术后功能锻炼指导过程中，虽然制定了个性化的锻炼计划，但对于锻炼的具体动作标准和力度掌握讲解不够细致，导致患者在初期锻炼时动作不够规范，影响了锻炼效果。2.对患者吸烟饮酒的干预不够：患者有长期吸烟饮酒史，吸烟饮酒会影响骨折愈合，但在护理过程中，对患者吸烟饮酒的干预措施不够具体