南通市中医院报告书写规范考核

南通市中医院报告书写规范考核一、单选题（每题2分，共20题）1.南通市中医院病历书写中，首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内2.关于南通市中医院出院小结的书写，以下哪项描述是错误的？A.应在患者出院后24小时内完成B.应包括出院诊断、治疗经过、康复情况等C.必须由主治医师亲自书写D.可以由住院医师代为书写，但需经主治医师审核3.南通市中医院普通门诊病历中，主诉的书写要求是？A.简洁明了，不超过3个字B.详细描述症状，包括时间、部位、性质等C.仅记录患者自述的主要症状D.无需记录，由医师自行判断4.在南通市中医院书写护理记录单时，以下哪项内容不属于必须记录范畴？A.患者生命体征变化B.护理措施及效果C.患者饮食情况D.医师开具的检查单据5.南通市中医院手术记录单中，关于麻醉方式的记录要求是？A.仅记录麻醉名称B.需详细记录麻醉药物、剂量及患者反应C.由麻醉医师自行记录，无需外科医师确认D.无需记录，手术过程中由麻醉医师掌握即可6.在南通市中医院书写抢救记录时，以下哪项内容必须重点记录？A.患者基本信息B.抢救开始时间及抢救措施C.抢救医师签名D.抢救成功与否7.南通市中医院病程记录的书写频率要求是？A.每日至少1次B.每周至少1次C.根据病情变化随时记录D.仅在患者病情危重时记录8.关于南通市中医院会诊记录的书写，以下哪项描述是正确的？A.仅需记录会诊时间及科室B.应详细记录会诊意见及采取的措施C.会诊医师无需签名确认D.会诊记录可由实习医师书写9.在南通市中医院书写知情同意书时，以下哪项环节是必须的？A.患者或家属签字B.医师签字C.科室主任审核D.以上所有10.南通市中医院出院带药医嘱的书写要求是？A.仅列出药品名称B.应包括药品名称、剂量、用法、疗程等C.由药师自行核对，无需医师确认D.无需详细说明，患者自行遵医嘱即可二、多选题（每题3分，共10题）1.南通市中医院病历书写中，以下哪些内容属于必须记录的范畴？A.患者主诉B.现病史C.既往史D.个人史及家族史2.在南通市中医院书写手术记录单时，以下哪些内容必须详细记录？A.手术名称及入路B.手术时间及手术医师C.术中出血量及输血情况D.术后并发症及处理措施3.南通市中医院抢救记录的书写要求包括哪些？A.抢救时间及参与医师B.抢救措施及患者反应C.抢救成功与否及后续处理D.所有参与抢救医师的签名4.关于南通市中医院病程记录的书写，以下哪些描述是正确的？A.应反映患者病情变化及治疗调整B.需有医师签名及日期C.每日至少记录1次D.可由实习医师代为书写，经主治医师审核5.南通市中医院会诊记录的书写要求包括哪些？A.会诊时间及参与医师B.会诊意见及采取的措施C.会诊医师签名确认D.主治医师对会诊意见的总结6.在南通市中医院书写知情同意书时，以下哪些环节是必须的？A.患者或家属签字B.医师签字C.科室主任审核D.书写日期及时间7.南通市中医院出院小结的书写要求包括哪些？A.出院诊断及治疗经过B.康复情况及出院指导C.出院日期及医师签名D.患者或家属反馈意见8.关于南通市中医院护理记录单的书写，以下哪些内容必须记录？A.患者生命体征变化B.护理措施及效果C.患者饮食及排泄情况D.医师开具的医嘱9.南通市中医院手术记录单的书写要求包括哪些？A.手术名称及入路B.手术时间及手术医师C.术中出血量及输血情况D.术后并发症及处理措施10.在南通市中医院书写门诊病历时，以下哪些内容必须记录？A.患者主诉B.现病史及既往史C.检查结果及诊断D.医师开具的医嘱三、判断题（每题2分，共10题）1.南通市中医院病历书写中，主诉必须简明扼要，不超过3个字。（×）2.护理记录单可以由护士自行记录，无需医师审核。（×）3.南通市中医院手术记录单必须由手术医师亲自书写。（√）4.抢救记录中，抢救成功与否无需详细记录。（×）5.病程记录的书写频率应根据病情变化随时记录，无需固定要求。（√）6.会诊记录中，会诊医师无需签名确认。（×）7.知情同意书只需患者或家属签字即可生效。（×）8.南通市中医院出院带药医嘱只需列出药品名称即可。（×）9.门诊病历中，主诉可以由患者自行填写，无需医师记录。（×）10.护理记录单中，患者饮食情况无需记录。（×）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述南通市中医院病历书写中，主诉的书写要求。2.简述南通市中医院手术记录单中，关于麻醉方式的记录要求。3.简述南通市中医院抢救记录的书写要点。4.简述南通市中医院出院小结的主要内容。五、论述题（每题10分，共2题）1.结合南通市中医院的具体要求，论述病历书写规范的重要性。2.结合南通市中医院的特点，论述护理记录单书写中需要注意的细节。答案与解析一、单选题答案与解析1.C解析：南通市中医院规定，首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，确保及时评估病情并制定治疗方案。2.C解析：出院小结必须由主治医师亲自书写或审核，住院医师无权代为书写。其他选项均符合规范要求。3.B解析：主诉应详细描述症状，包括时间、部位、性质等，以便医师快速了解病情。4.D解析：护理记录单无需记录检查单据，只需记录患者生命体征、护理措施及效果等。5.B解析：麻醉方式需详细记录药物、剂量及患者反应，确保手术安全。6.B解析：抢救记录的重点是抢救措施及患者反应，确保抢救过程清晰可追溯。7.C解析：病程记录应根据病情变化随时记录，确保病情动态掌握。8.B解析：会诊记录需详细记录会诊意见及采取的措施，确保多学科协作有效。9.D解析：知情同意书必须由患者或家属签字、医师签字、科室主任审核，确保知情同意过程合法合规。10.B解析：出院带药医嘱需详细说明药品名称、剂量、用法、疗程等，确保患者正确用药。二、多选题答案与解析1.A、B、C、D解析：南通市中医院病历书写要求完整记录患者主诉、现病史、既往史、个人史及家族史等。2.A、B、C、D解析：手术记录单需详细记录手术名称、入路、时间、医师、出血量、输血情况及并发症等。3.A、B、C、D解析：抢救记录需记录抢救时间、参与医师、措施、患者反应、成功与否及所有医师签名。4.A、B、C解析：病程记录需反映病情变化、治疗调整，有医师签名及日期，但无需实习医师代为书写。5.A、B、C解析：会诊记录需记录时间、参与医师、意见及措施，并由会诊医师签名确认。6.A、B、C解析：知情同意书必须由患者或家属签字、医师签字、科室主任审核，确保合法合规。7.A、B、C解析：出院小结需记录出院诊断、治疗经过、康复情况及出院日期，但无需患者反馈意见。8.A、B、C解析：护理记录单需记录生命体征、护理措施及效果、饮食及排泄情况，但无需记录医师医嘱。9.A、B、C、D解析：手术记录单需记录手术名称、时间、医师、出血量、输血情况及并发症等。10.A、B、C、D解析：门诊病历需记录主诉、现病史、既往史、检查结果及诊断、医嘱等。三、判断题答案与解析1.×解析：主诉应详细描述症状，不超过3个字过于简略，无法反映病情。2.×解析：护理记录单需经医师审核，确保记录内容准确、完整。3.√解析：手术记录单必须由手术医师亲自书写，确保记录内容真实可靠。4.×解析：抢救记录需详细记录抢救成功与否及后续处理，确保过程可追溯。5.√解析：病程记录应根据病情变化随时记录，无需固定要求。6.×解析：会诊记录需由会诊医师签名确认，确保责任明确。7.×解析：知情同意书需经医师签字、科室主任审核，确保合法合规。8.×解析：出院带药医嘱需详细说明药品名称、剂量、用法、疗程等。9.×解析：门诊病历主诉必须由医师记录，确保内容准确。10.×解析：护理记录单需记录患者饮食情况，确保全面反映病情。四、简答题答案与解析1.主诉的书写要求解析：主诉应简明扼要，反映患者最痛苦的症状，包括时间、部位、性质等，例如“突发头痛伴呕吐3小时”。2.麻醉方式的记录要求解析：需详细记录麻醉药物、剂量、给药途径及患者反应，确保手术安全。3.抢救记录的书写要点解析：需记录抢救时间、参与医师、措施、患者反应、成功与否及后续处理，确保过程可追溯。4.出院小结的主要内容解析：包括出院诊断、治疗经过、康复情况、出院指导、出院日期等，确保患者顺利康复。五、论述题答案与解析1.病历书写规范的重要性解析：病历书写规范是医疗质量管理的基础，确保病