肾小动脉硬化症的护理个案

肾小动脉硬化症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“间断头晕、乏力5年，双下肢水肿1周”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现头晕，伴轻度乏力，当时测血压160/95mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），血压控制不稳定，波动于150-170/85-100mmHg。1周前患者发现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝延伸至小腿，晨起时减轻，傍晚加重，伴夜尿增多（每晚3-4次），无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无胸闷、气短。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+）；血肌酐185μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；血压165/98mmHg，门诊以“肾小动脉硬化症？高血压病3级（很高危组）”收入肾内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差（因夜尿多影响），大便正常，体重近1周增加约3kg。既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规律服药；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制情况不详；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每天20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒；否认粉尘、毒物接触史。家族史：父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病，无肾脏疾病家族史。（二）身体评估入院时体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP165/98mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，程度Ⅱ度（按压3秒后恢复），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板210×10⁹/L。尿常规：尿色淡黄，透明，尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.015，尿pH6.5，尿沉渣镜检：红细胞5-8个/HP，白细胞0-2个/HP，颗粒管型1-2个/LP。尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）：85mg/g（正常＜30mg/g）。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，白球比1.3。血肌酐185μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）42ml/min·1.73m²（正常≥90ml/min·1.73m²）。空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（正常4.0-6.5%）。血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L）。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.3mmol/L。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小尚可，左肾长径10.5-，厚径4.8-，右肾长径10.3-，厚径4.6-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。心脏超声：左心室壁轻度增厚，室间隔厚度11mm（正常6-10mm），左心室后壁厚度10mm，左心室舒张功能减退（E/E'=11），收缩功能正常（EF=60%）。颈动脉超声：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈总动脉分叉处可见一大小约2.5×1.2mm的软斑，血流速度正常。3.其他检查：24小时动态血压监测：平均血压158/92mmHg，白昼平均血压162/95mmHg，夜间平均血压150/88mmHg，血压昼夜节律消失（夜间血压下降率＜10%）。24小时尿蛋白定量：1.2g/24h（正常＜0.15g/24h）。眼底检查：双眼视网膜动脉变细，反光增强，可见动静脉交叉压迹（Ⅰ级改变）。（四）疾病诊断与病情分析根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.肾小动脉硬化症（良性）；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（混合性）。病情分析：患者为老年男性，有长期高血压病史且控制不佳，同时合并2型糖尿病、血脂异常及吸烟等多种危险因素，符合肾小动脉硬化症的高危人群特征。临床表现为蛋白尿（24小时尿蛋白定量1.2g）、肾功能异常（血肌酐185μmol/L，eGFR42ml/min·1.73m²）及双下肢水肿，肾脏超声提示双肾皮质回声增强、皮髓质分界欠清晰，尿常规可见蛋白、潜血及颗粒管型，这些均支持肾小动脉硬化症的诊断。此外，患者血压昼夜节律消失，左心室壁增厚，颈动脉粥样硬化伴软斑形成，提示长期高血压已造成靶器官损害（心、肾、血管）。目前患者肾功能处于慢性肾脏病3a期，病情x风险较高，需积极控制血压、血糖、血脂，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓疾病x。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能减退导致水钠潴留有关。依据：双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，近1周体重增加3kg，夜尿增多。2.有受伤的风险与高血压导致头晕有关。依据：患者有间断头晕病史，血压控制不稳定。3.营养失调：低于机体需要量的风险与大量蛋白尿导致白蛋白丢失有关。依据：血白蛋白35g/L（稍低于正常），24小时尿蛋白定量1.2g。4.睡眠形态紊乱与夜尿增多有关。依据：患者每晚夜尿3-4次，自述睡眠稍差。5.知识缺乏与对肾小动脉硬化症的疾病知识、治疗及自我管理方法不了解有关。依据：患者长期不规律服用降压药、降糖药，对疾病x风险认识不足，未戒烟限酒。6.焦虑与担心疾病预后及治疗效果有关。依据：患者入院后多次询问病情，对肾功能异常表现出担忧。7.有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿有关。依据：双下肢膝关节以下凹陷性水肿，皮肤张力增高。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消失，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降1-2kg，直至恢复入院前体重。2.患者住院期间无头晕发作，未发生跌倒、碰撞等受伤事件。3.患者营养状况得到改善，血白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定在理想范围（BMI18.5-23.9kg/m²）。4.患者睡眠质量改善，夜尿次数减少至1-2次/晚，睡眠时间达到6-8小时/天。5.患者及家属能够掌握肾小动脉硬化症的病因、危险因素、治疗原则及自我管理方法，能够正确服用降压药、降糖药，主动戒烟限酒。6.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认识。7.患者住院期间双下肢皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量（若有）。每日晨起空腹测体重，固定体重计、测量时间及衣物，确保数据准确。密切观察双下肢水肿的程度、范围及消退情况，每日用软尺测量小腿周径（膝下10-处）并记录。监测血压变化，每4小时测量1次血压，若血压波动较大或出现头晕、头痛等症状，及时告知医生。定期复查血肌酐、尿素氮、电解质（尤其是血钾）及尿常规、24小时尿蛋白定量，了解肾功能及尿蛋白变化情况。2.饮食护理：给予低盐低脂优质低蛋白饮食。每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用咸菜、腌制品、酱菜、腊肉等高盐食物。限制液体摄入量，根据24小时尿量+500ml（不显性失水）计算每日液体入量，指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。优质蛋白摄入量为0.8-1.0g/kg·d，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白质，避免食用植物蛋白含量高的食物（如豆制品、坚果等），以减轻肾脏负担。同时控制总热量摄入，避免体重增加过多，影响血压控制。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），观察用药后的疗效及不良反应。用药后注意监测尿量变化，若尿量明显增多（超过2000ml/24h），及时告知医生，防止电解质紊乱。同时遵医嘱调整降压药物，给予缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）poqd，该药物不仅能降低血压，还能减少尿蛋白，保护肾功能。用药期间监测血压变化，避免血压过低导致头晕、乏力等不适。告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。4.体位护理：指导患者休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每次10-15分钟，每日3-4次，防止下肢静脉血栓形成。（二）有受伤风险的护理1.环境安全管理：保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水，避免放置障碍物。病床加床档，防止患者坠床。呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者有需求时及时呼叫护士。2.病情观察与指导：密切观察患者有无头晕、头痛、视物模糊等症状，若出现上述症状，立即协助患者卧床休息，测量血压，及时告知医生处理。指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”：先平躺30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，避免体位性低血压导致跌倒。避免在头晕发作时自行下床活动。3.用药指导：告知患者降压药物的作用及可能出现的不良反应，如头晕、乏力等，若服药后出现上述症状，应减少活动，避免外出。定期监测血压，根据血压变化遵医嘱调整药物剂量，避免血压骤降。（三）营养失调的护理1.营养评估：每周监测患者的体重、BMI及血白蛋白水平，评估营养状况变化。询问患者的食欲情况，有无恶心、呕吐等影响进食的因素。2.饮食指导：根据患者的营养状况及肾功能情况，制定个性化的饮食方案。在低盐低脂优质低蛋白饮食的基础上，保证足够的热量摄入（每日每公斤体重30-35kcal），以减少蛋白质的分解。鼓励患者食用富含维生素的新鲜蔬菜和水果（如苹果、香蕉、菠菜等），但需注意钾的摄入，若血钾偏高，应避免食用高钾食物（如橙子、柚子、土豆、蘑菇等）。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。3.病情监测：定期复查血常规、血生化指标，观察血红蛋白、白蛋白、电解质等变化情况，及时调整饮食方案。若患者血白蛋白水平持续降低，遵医嘱给予静脉输注白蛋白治疗，输注过程中密切观察有无过敏反应。（四）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠评估：每日询问患者的睡眠情况，包括睡眠时间、睡眠质量、入睡困难程度、夜尿次数等，记录睡眠日志。2.环境调整：保持病房安静、光线柔和，温度适宜（18-22℃），湿度适中（50-60%）。避免在患者睡眠期间进行不必要的操作，减少噪音干扰。3.生活习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，避免白天长时间卧床睡觉，适当进行白天活动，如散步、太极拳等，以促进夜间睡眠。睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。4.病情干预：针对夜尿增多的问题，指导患者晚餐后减少液体摄入量，睡前排空膀胱。遵医嘱积极治疗原发病，控制血压、改善肾功能，减少夜尿次数。若患者睡眠质量严重下降，遵医嘱给予镇静催眠药物（如佐匹克隆3.75mgqn），观察用药后的疗效及不良反应。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式，向患者及家属介绍肾小动脉硬化症的病因、危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等）、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知患者长期控制高血压、糖尿病、血脂异常的重要性，以及不及时治疗可能导致的严重后果（如肾功能衰竭、心血管事件等）。2.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如降压药物缬沙坦氨氯地平片需每日固定时间服用，可能出现头晕、脚踝水肿等不良反应；降糖药物二甲双胍缓释片需餐中或餐后服用，避免空腹服用引起胃肠道不适；利尿剂呋塞米需晨起服用，避免夜间排尿过多影响睡眠。告知患者不可自行增减剂量或停药，若出现不良反应及时告知医护人员。3.自我管理指导：指导患者学会监测血压、血糖的方法，教会患者使用电子血压计和血糖仪，每日定时测量并记录。指导患者合理饮食，掌握低盐低脂优质低蛋白饮食的具体要求，学会识别高盐、高脂、高钾食物。鼓励患者戒烟限酒，告知吸烟和饮酒对肾脏及心血管系统的危害，帮助患者制定戒烟限酒计划，如逐渐减少吸烟数量，最终达到戒烟目的；饮酒量控制在每周不超过2次，每次白酒不超过25g。指导患者适当运动，根据自身情况选择合适的运动方式（如散步、慢跑、太极拳等），运动强度适中，避免剧烈运动，每次运动30分钟，每周运动3-5次。4.定期复查指导：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、尿常规、血生化、肾功能、肾脏超声、眼底检查等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查1次，若出现不适症状及时就诊。（六）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估焦虑的程度及原因。通过患者的表情、语言、行为等观察其情绪变化。2.心理支持：耐心倾听患者的诉说，给予患者充分的理解和同情。向患者解释疾病的治疗x及预后，用成功的病例鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每次15-20分钟，每日2-3次，帮助患者缓解焦虑情绪。（七）有皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者双下肢皮肤的颜色、温度、弹性、有无破损、压疮等情况，重点检查水肿部位的皮肤。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭双下肢，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。水肿部位避免受压，指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着过紧的袜子或裤子，防止影响血液循环。3.水肿护理：遵医嘱使用利尿剂，促进水肿消退。抬高双下肢，促进静脉回流，减轻皮肤张力。避免在水肿部位进行注射或穿刺，若必须进行，应严格消毒皮肤，拔针后按压时间延长，防止药液外渗导致皮肤损伤。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，病情得到明显改善，各项护理目标基本达成。具体表现为：1.体液过多：双下肢水肿消退，仅脚踝处轻度水肿，24小时尿量维持在1500-1800ml，体重下降2.5kg，恢复至入院前体重（72kg）。血压控制稳定，波动于135-145/80-85mmHg。复查血肌酐165μmol/L，尿素氮8.1mmol/L，较入院时有所下降；24小时尿蛋白定量0.8g/24h，尿蛋白（+）。2.有受伤的风险：住院期间无头晕发作，未发生跌倒、碰撞等受伤事件。3.营养失调：血白蛋白水平维持在36g/L，体重稳定在72kg，BMI24.8kg/m²，接近理想范围。4.睡眠形态紊乱：夜尿次数减少至1-2次/晚，睡眠时间达到7-8小时/天，患者自述睡眠质量良好。5.知识缺乏：患者及家属能够正确说出肾小动脉硬化症的病因、危险因素及治疗原则，能够熟练掌握血压、血糖的监测方法，正确服用降压药、降糖药，已戒烟，饮酒量明显减少。6.焦虑：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认识。7.有皮肤完整性受损的风险：住院期间双下肢皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：（1）个性化护理方案：根据患者的具体病情、病史及生活习惯，制定了个性化的护理方案，如针对患者的高血压、糖尿病、血脂异常等多种危险因素，在饮食、用药、运动等方面给予了全面的指导，取得了较好的护理效果。（2）多维度病情监测：采用多种监测手段，如24小时出入量、体重、血压、血糖、肾功能、尿蛋白等，全面了解患者的病情变化，及时调整护理措施，确保护理安全。（3）心理护理到位：关注患者的心理状态，及时给予心理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。2.护理不足：（1）健康宣教的深度和广度有待加强：虽然患者及家属掌握了基本的疾病知识和自我管理方法，但对于一些细节问题（如具体食物的含盐量、运动强度的具体控制等）了解不够深入。（2）对患者出院后的延续性护理关注不足：在住院期间，虽然对患者进行了定期复查指导，但对于患者出院后的家庭护理、社区支持等方面的指导不够详细，可能影响患者出院后