肾性贫血的护理个案

肾性贫血的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“维持性血液透析5年，头晕、乏力2周，加重3天”于2025年7月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制尚可，目前使用胰岛素皮下注射治疗；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg。5年前因“糖尿病肾病V期”开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为右颈内静脉长期导管。患者否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后稍缓解，偶有视物模糊，无恶心呕吐、心慌胸闷、黑矇晕厥等不适。当时未引起重视，未及时就医。3天前上述症状明显加重，日常活动如穿衣、洗漱后即感疲惫不堪，伴面色苍白、口唇发绀，为求进一步诊治收入我科。入院时患者精神萎靡，神志清楚，查体合作。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高170-，体重65kg，体重x22.4kg/m²。发育正常，营养中等，慢性病容，面色及睑结膜苍白，口唇黏膜苍白无光泽，甲床苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，右颈内静脉长期导管固定良好，敷料清洁干燥，无红肿、渗液。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，单核细胞百分比3%，红细胞计数2.3×10¹²/L，血红蛋白58g/L，红细胞压积17.5%，平均红细胞体积76fl，平均红细胞血红蛋白量25pg，平均红细胞血红蛋白浓度329g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：血清肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸450μmol/L，葡萄糖5.8mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，钾4.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.8mmol/L，镁0.9mmol/L。3.铁代谢指标：血清铁55μg/dl，总铁结合力350μg/dl，转铁蛋白饱和度15.7%，血清铁蛋白180ng/ml。4.促红细胞生成素（EPO）水平：150IU/L（正常参考值25-75IU/L）。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。6.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。8.血管通路超声：右颈内静脉长期导管血流通畅，导管周围无血栓形成，血管壁无明显增厚。（五）诊断与病情分析1.初步诊断：（1）糖尿病肾病V期维持性血液透析；（2）肾性贫血（重度）；（3）2型糖尿病；（4）高血压3级（很高危组）。2.病情分析：患者为老年男性，有长期糖尿病、高血压病史，已进入糖尿病肾病V期并接受维持性血液透析治疗5年。此次入院主要因头晕、乏力加重，结合血常规检查结果，血红蛋白58g/L，红细胞压积17.5%，符合重度贫血诊断。肾性贫血的发生机制主要与肾脏合成促红细胞生成素减少、铁缺乏、慢性炎症状态、营养不良、透析中失血等因素有关。该患者血清铁55μg/dl（正常参考值60-170μg/dl）、转铁蛋白饱和度15.7%（正常参考值20%-50%），提示存在铁缺乏；虽血清EPO水平150IU/L高于正常范围，但相对于其严重贫血状态而言，EPO水平仍相对不足，考虑为肾脏对贫血的代偿反应不佳。此外，患者长期透析，可能存在透析过程中微量失血，加之营养不良（白蛋白35g/L），进一步加重了贫血。贫血可导致组织缺氧，加重心脑血管负担，影响患者生活质量，甚至增加死亡风险，因此需及时干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与重度贫血导致组织缺氧有关。2.有受伤的风险与头晕、乏力导致跌倒有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期透析、食欲下降、铁及蛋白质摄入不足有关。4.知识缺乏与对肾性贫血的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。5.潜在并发症：心力衰竭、心律失常、出血（与贫血导致心肌缺氧、血小板功能异常等有关）。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者头晕、乏力症状有所缓解，活动耐力较前提高，能完成轻微日常活动如床边坐起、缓慢行走10米无明显不适；（2）无跌倒、受伤等意外事件发生；（3）患者及家属了解肾性贫血的基本病因及治疗原则；（4）未发生心力衰竭、心律失常等并发症。2.长期目标（入院4周内）：（1）患者血红蛋白水平提升至80-100g/L，红细胞压积达到24%-30%；（2）活动耐力明显改善，能独立完成日常活动如穿衣、洗漱、如厕等，活动后无明显疲惫感；（3）营养状况得到改善，白蛋白水平维持在38g/L以上；（4）患者及家属能熟练掌握肾性贫血的自我护理知识，包括饮食调整、药物服用、病情监测等；（5）血管通路功能良好，无感染、血栓等并发症。（三）护理措施计划1.活动与安全护理：根据患者活动耐力制定个性化活动计划，循序渐进增加活动量；加强安全防护，预防跌倒。2.贫血纠正护理：遵医嘱给予促红细胞生成素注射液、铁剂等药物治疗，并密切观察药物疗效及不良反应；协助完成输血治疗（必要时）。3.营养支持护理：制定合理的饮食计划，指导患者增加富含铁、蛋白质、维生素B₁₂及叶酸的食物摄入；监测患者营养指标变化。4.病情观察与并发症预防：密切监测患者生命体征、意识状态、症状变化；定期复查血常规、生化指标、铁代谢指标等；预防心力衰竭、心律失常等并发症。5.健康教育与心理护理：向患者及家属讲解肾性贫血的相关知识；关注患者心理状态，给予心理支持，增强治疗信心。6.血管通路护理：加强右颈内静脉长期导管的护理，预防感染、血栓等并发症。三、护理过程与干预措施（一）活动与安全护理干预入院初期，患者因重度贫血，活动耐力极差，卧床休息时仍感轻微头晕。护理人员首先为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病室光线充足、温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）。将患者床头抬高30°，以利于呼吸，减轻头晕症状。严格限制患者活动范围，告知患者起床时需遵循“三部曲”：先卧床休息30秒，再缓慢坐起30秒，然后在床边站立30秒，无不适后再缓慢行走，避免突然改变体位引起体位性低血压。在患者床旁设置醒目的“防跌倒”标识，将呼叫器、水杯、纸巾等常用物品放置在患者伸手可及的位置。护理人员每1-2小时巡视患者一次，协助患者完成翻身、洗漱、进食、如厕等日常生活活动。根据患者活动耐力逐渐增加活动量，入院第3天，患者头晕症状减轻，在护理人员陪同下可床边坐起5-10分钟；入院第5天，可缓慢行走5-10米；入院第7天，能在病房内缓慢行走20-30米，活动后心率较静息状态增加10-15次/分，无明显乏力、胸闷等不适。同时，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽等床上功能锻炼，预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成。（二）贫血纠正护理干预1.促红细胞生成素治疗护理：遵医嘱给予重组人促红细胞生成素注射液（rHuEPO）10000IU，每周3次，于血液透析结束后静脉注射。护理人员在给药前严格核对患者姓名、药名、剂量、有效期等信息，确保用药安全。注射时选择导管静脉端，推注速度缓慢，避免药液外渗。给药后密切观察患者有无头痛、血压升高、皮疹等不良反应。患者在用药第3次后出现轻微头痛，测血压150/90mmHg，较前无明显升高，告知患者头痛可能与药物有关，嘱其卧床休息，多饮水，症状逐渐缓解。定期监测患者血红蛋白、红细胞压积变化，根据结果调整rHuEPO剂量。2.铁剂治疗护理：患者血清铁及转铁蛋白饱和度降低，存在铁缺乏，遵医嘱给予蔗糖铁注射液100mg，每周2次，于血液透析过程中静脉滴注。使用前首先进行过敏试验，取蔗糖铁注射液0.5ml稀释于生理盐水10ml中，缓慢静脉滴注15分钟，观察患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应后，再将剩余药液用生理盐水稀释至100ml，以1-2ml/min的速度静脉滴注。滴注过程中密切观察患者生命体征及有无不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、面部潮红等。患者在首次使用铁剂时出现轻微面部潮红，无其他不适，减慢滴注速度后症状消失。同时，指导患者口服维生素C片0.2gtid，以促进铁的吸收。3.输血治疗护理：入院时患者血红蛋白58g/L，属于重度贫血，伴有明显头晕、乏力症状，遵医嘱给予悬浮红细胞2U静脉输注。输血前严格执行输血查对制度，双人核对患者姓名、血型、血袋编hao、交叉配血试验结果等信息，确保无误。输血开始时速度缓慢，1-2ml/min，观察15分钟无不良反应后，再将速度调整为4-6ml/min。输血过程中密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等输血不良反应。患者输血过程顺利，无不良反应发生。输血后复查血常规，血红蛋白升至72g/L，患者头晕、乏力症状明显缓解。（三）营养支持护理干预评估患者营养状况，患者白蛋白35g/L，存在轻度营养不良。结合患者糖尿病、高血压病史及血液透析治疗需求，为患者制定个性化饮食计划。指导患者遵循“低盐、低脂、适量优质蛋白、高钙低磷、富含铁及维生素”的饮食原则。1.蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。告知患者避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、坚果等，以减少肾脏负担。患者每日早餐食用鸡蛋1个、牛奶200ml；午餐及晚餐各摄入瘦肉或鱼类50-75g。2.铁元素摄入：指导患者增加富含铁的食物摄入，如动物肝脏（每周1-2次，每次50g左右）、动物血（每周2-3次，每次100g左右）、瘦肉、菠菜、黑木耳等。同时，告知患者富含铁的食物与富含维生素C的食物同食可促进铁的吸收，如菠菜与西红柿同食、瘦肉与橙子同食等。避免饮用浓茶、咖啡，因其中的鞣酸和咖啡因会影响铁的吸收。3.维生素与矿物质摄入：鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，如橙子、苹果、香蕉、菠菜、西兰花等，以补充维生素B₁₂、叶酸、维生素C等。患者有糖尿病，需选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，每次食用量控制在100-150g，于两餐之间食用。4.水分与电解质摄入：根据患者透析间期体重增长情况控制水分摄入，每日饮水量为前一日尿量加500ml。指导患者监测血压变化，严格控制盐的摄入，每日盐摄入量不超过3g，避免食用咸菜、腌制品等高盐食物。监测血钾、血磷水平，避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等）和高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料等）。护理人员每日评估患者进食情况，记录进食量，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适。每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。入院2周后，患者白蛋白升至37g/L，食欲明显改善，能主动配合饮食计划。（四）病情观察与并发症预防干预1.生命体征监测：护理人员每4小时为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，危重时段（如输血、用药初期）每30分钟至1小时监测一次，并详细记录。密切观察患者心率、心律变化，警惕心律失常的发生。患者入院初期心率92次/分，随着贫血症状改善，心率逐渐降至80-85次/分，血压维持在135-145/80-85mmHg。2.症状观察：密切观察患者头晕、乏力、面色苍白等贫血症状的改善情况，以及有无心慌、胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭表现。告知患者如出现上述症状应及时呼叫护理人员。入院第3天，患者头晕症状明显减轻；入院第7天，面色及睑结膜苍白程度减轻；入院2周后，乏力症状基本缓解，日常活动无明显不适。3.实验室指标监测：定期为患者复查血常规、生化指标、铁代谢指标等。入院第3天复查血常规：血红蛋白72g/L；入院第7天复查血常规：血红蛋白80g/L，红细胞压积24%；入院2周后复查血常规：血红蛋白88g/L，红细胞压积26.5%；入院4周后复查血常规：血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%。铁代谢指标：血清铁75μg/dl，转铁蛋白饱和度21.4%，血清铁蛋白220ng/ml，各项指标均较入院时明显改善。同时，监测患者血钾、血磷、钙等电解质水平，及时调整饮食及药物治疗方案。4.并发症预防：指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；保证充足睡眠，避免劳累；严格遵医嘱服用降压药、降糖药，控制血压、血糖水平，减轻心脏负担。定期为患者进行心电图检查，监测心脏功能。患者在住院期间未发生心力衰竭、心律失常等并发症。（五）健康教育与心理护理干预1.健康教育：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等多种方式向患者及家属讲解肾性贫血的病因、治疗方法、护理要点及自我管理知识。内容包括：（1）肾性贫血的发生与肾脏功能下降、促红细胞生成素减少、铁缺乏等因素有关；（2）rHuEPO和铁剂的作用机制、用法用量、不良反应及注意事项；（3）饮食调整的重要性及具体饮食原则；（4）活动与休息的注意事项，如何预防跌倒；（5）血管通路的自我护理方法；（6）定期复查的项目及时间。每周组织患者及家属参加肾友座谈会，邀请医生、营养师进行健康讲座，解答患者疑问。2.心理护理：患者因长期患病、透析治疗及贫血症状的困扰，情绪低落，对治疗缺乏信心。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理工作。（六）血管通路护理干预患者右颈内静脉长期导管为主要血管通路，护理人员严格按照血管通路护理规范进行护理。每次透析前后严格执行无菌操作，更换敷料时，首先用安尔碘消毒导管周围皮肤，消毒范围以导管为中心，直径不小于10-，消毒3遍，待干后再粘贴无菌透明敷料。观察导管有无红肿、渗液、脱出等情况，如有异常及时处理。透析结束后，用生理盐水脉冲式冲管，再用肝素盐水封管，确保导管内无血液残留。指导患者保持导管周围皮肤清洁干燥，避免抓挠，洗澡时使用防水敷料保护导管。每周为患者更换导管敷料2次，如敷料潮湿、污染或松动及时更换。住院期间，患者右颈内静脉长期导管功能良好，无感染、血栓等并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过4周的精心治疗和护理，患者各项指标及症状均得到明显改善。血常规：血红蛋白由入院时的58g/L升至95g/L，红细胞压积由17.5%升至28.5%；铁代谢指标：血清铁由55μg/dl升至75μg/dl，转铁蛋白饱和度由15.7%升至21.4%，血清铁蛋白由180ng/ml升至220ng/ml；生化指标：白蛋白由35g/L升至38g/L，血清肌酐、尿素氮等肾功能指标稳定。患者头晕、乏力症状完全缓解，活动耐力明显提高，能独立完成日常活动，如散步30分钟无明显不适。无跌倒、受伤等意外事件发生，未发生心力衰竭、心律失常、血管通路感染等并发症。患者及家属熟练掌握了肾性贫血的自我护理知识，能正确遵医嘱服用药物，合理调整饮食，积极配合透析治疗，治疗信心明显增强。（二）护理过程中的亮点与经验1.个性化护理计划的制定与实施：根据患者的具体病情、身体状况、生活习惯及心理状态制定个性化的护理计划，并根据患者病情变化及时调整，确保护理措施的针对性和有效性。例如，在活动护理中，根据患者活动耐力逐渐增加活动量，避免过度活动或活动不足。2.多维度的病情观察：除了监测生命体征、实验室指标外，密切关注患者的症状变化、心理状态及营养状况，及时发现潜在问题并采取干预措施。如患者在使用rHuEPO后出现轻微头痛，及时给予对症处理，避免症状加重。3.多元化的健康教育：采用多种健康教育方式，如一对一讲解、健康宣教手册、视频、座谈会等，提高患者及家属的学习兴趣和知识掌握程度。同时，注重健康教育的连贯性和重复性，确保患者能长期记住并应用所学知识。4.团队协作的重要性：在护理过程中，加强与医生、营养师、透析室护士等多学科团队成员的沟通协作，共同制定治疗和护理方案，及时解决患者的问题。例如，与营养师共同为患者制定饮食计划，确保患者营养需求得到满足。（三）护理过程中存在的问题与不足1.患者初期对饮食调整的依从性较差：由于患者长期养成了固定的饮食习惯，对限制盐、钾、磷摄入及增加铁、蛋白质摄入的饮食计划难以适应，初期存在漏食、误食的情况。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了肾性贫血相关知识的健康教育，但在药物不良反应的识别、应急处理方法及长期自我管理的细节方面讲解不够深入，部分患者家属对相关知识的掌握仍不够全面。3.对患者心理状态的评估不够全面：在护理初期，主要关注患者的生理症状改善，对患者的焦虑、抑郁等负面情绪评估不够及时和全面，心理干预措施的针对性有待提高。（四）护理改进措施与未来展望1.针对饮食依从性差的问题：（1）制定更详细、具